陳智鴻 王莉 謝起雯 林琳 林雪萍 邱珊芳 張冬 滕杰，3

近年來(lái)，慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）患病率逐年上升，全球一般人群患病率達(dá)到13.4%[1]，我國(guó)18歲以上成年人CKD患病率為10.8%[2]。2017年上海市腎臟病專(zhuān)家制定了《CKD篩查診斷及防治指南》[3]，極大地推動(dòng)了我國(guó)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)CKD的管理水平。2005年以來(lái)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)的扶植下，福建省腎臟病專(zhuān)業(yè)得以迅速發(fā)展[4]。在行業(yè)大規(guī)模發(fā)展的背景下，醫(yī)療安全始終需要嚴(yán)格把控，不容忽視，醫(yī)療質(zhì)量則是醫(yī)療安全的核心[5]。到目前為止，福建省多個(gè)地區(qū)腎臟病專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制工作已經(jīng)開(kāi)始起步，逐漸走向正規(guī)化發(fā)展的道路。自2020年起，福建省廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（廈門(mén)）承擔(dān)。為了解廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀，本中心收集、整理、分析并總結(jié)了2020—2021年質(zhì)控相關(guān)的、重要的結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)，以體現(xiàn)近2年腎臟病專(zhuān)業(yè)工作所取得的進(jìn)步與不足。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集范圍

納入2020年1月1日—2021年12月31日在廈門(mén)市衛(wèi)生健康委員會(huì)注冊(cè)的、設(shè)有腎臟病專(zhuān)科的所有醫(yī)院。

1.2 數(shù)據(jù)收集方式

各醫(yī)院通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)（national clinical improvement system，NCIS）填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，于2022年6月31日前完成數(shù)據(jù)填報(bào)工作。數(shù)據(jù)填報(bào)人員為腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師。

1.3 數(shù)據(jù)內(nèi)容

（1）所屬醫(yī)院概況，包括醫(yī)院所有制形式、醫(yī)院機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等次。（2） 科室人員構(gòu)架，包括醫(yī)師總?cè)藬?shù)、醫(yī)師學(xué)歷、醫(yī)師職稱(chēng)、護(hù)士總?cè)藬?shù)、血液透析或腹膜透析專(zhuān)職護(hù)士人數(shù)。（3）透析設(shè)備（包括血液透析機(jī)、CRRT、APD）、透析人數(shù)及護(hù)患比例。（4）門(mén)診就診量以及病房工作量概況。（5） 腎穿刺、透析通路手術(shù)例次以及腎穿刺病理類(lèi)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)NCIS系統(tǒng)整合，發(fā)至廈門(mén)市衛(wèi)生健康委員會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心，通過(guò)Excel軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)出、統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 設(shè)有腎臟病專(zhuān)科的所屬醫(yī)院概況

截至2021年12月31日，廈門(mén)市共有14家醫(yī)院參與填報(bào)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，較2020年新增1所三級(jí)甲等公立醫(yī)院。這14家醫(yī)院中，公立醫(yī)院10家（71.43%），民營(yíng)醫(yī)院4家（28.57%）；14家醫(yī)院均為三級(jí)綜合醫(yī)院，其中7家（50%）為甲等醫(yī)院，1家（7.14%）為乙等醫(yī)院，其余6家（42.86%）暫未定等級(jí)。見(jiàn)表1。

表1 14家醫(yī)院所有制形式和等級(jí)概況

2.2 腎臟病專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員構(gòu)架

2.2.1 專(zhuān)科醫(yī)師人員構(gòu)架 2020年年末，廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師共139名，分布情況為：按職稱(chēng)：主任醫(yī)師29名（20.86%），副主任醫(yī)師30名（21.58%），主治醫(yī)師45名（32.37%），住院醫(yī)師35名（25.18%）。按學(xué)歷：博士25名（17.99%），碩士80名（57.55%），學(xué)士34名（24.46%）。見(jiàn)圖1。至2021年年末，專(zhuān)科醫(yī)師名數(shù)增至152名，分布情況為：按職稱(chēng)：主任醫(yī)師34名（22.37%），副主任醫(yī)師32名（21.05%），主治醫(yī)師47名（30.92%），住院醫(yī)師39名（25.66%）。按學(xué)歷：博士31名（20.39%），碩士83名（54.61%），學(xué)士38名（25.00%）。見(jiàn)圖2。

圖1 專(zhuān)科醫(yī)師人員構(gòu)架

圖2 專(zhuān)科醫(yī)師職稱(chēng)分布

2.2.2 專(zhuān)科護(hù)士人員構(gòu)架 2020年末，廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)科護(hù)士共351名，其中血透專(zhuān)職護(hù)士218名（62.11%），腹透專(zhuān)職護(hù)士13名（3.70%）。 至2021年年末，專(zhuān)科護(hù)士共381名，血透專(zhuān)職護(hù)士243名（63.78%），腹透專(zhuān)職護(hù)士13名（3.4%）。

2.3 科室透析設(shè)備、透析患者例數(shù)與護(hù)患比

2.3.1 科室透析設(shè)備數(shù)量 截至2020年12月31日，廈門(mén)市共有525臺(tái)血液透析機(jī)，連續(xù)性腎臟替代治療CRRT機(jī)23臺(tái)，APD機(jī)16臺(tái)；截止至2021年12月31日，血透機(jī)增至563臺(tái)，CRRT機(jī)數(shù)量仍為23臺(tái)，APD機(jī)增至18臺(tái)。見(jiàn)表2。

表2 2020—2021年科室透析設(shè)備數(shù)量

2.3.2 透析患者人數(shù)與護(hù)患比 2020年年末，廈門(mén)市維持性血液透析患者人數(shù)為1 942例，護(hù)患比為218∶1 942，約1∶8.9；腹透患者人數(shù)為425例，護(hù)患比為13∶425，約1∶32.7。2021年年末血透患者人數(shù)達(dá)2 239例，護(hù)患比為243∶2 239，約1∶9.2；腹透患者人數(shù)達(dá)586例，護(hù)患比為13∶586，約1 ∶ 45.1。見(jiàn)圖3。

圖3 2020—2021年透析患者與專(zhuān)職護(hù)士人數(shù)變化趨勢(shì)

2.4.1 門(mén)診就診量概況 2020年1月1日—2020年12月31日，13家醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科門(mén)診總?cè)舜螖?shù)203 701人次，總例次數(shù)達(dá)394 067例次，其中專(zhuān)家門(mén)診例次數(shù)達(dá)123 009例次，占門(mén)診總例次的31.21%；門(mén)診均次費(fèi)用約645.5元，其中均次藥費(fèi)約225.5元。該年住院人次數(shù)為4 545人次，占門(mén)診人次數(shù)的2.23%， 住院例次數(shù)為9 363例次；設(shè)有腎臟病專(zhuān)科床位數(shù)381張，平均每張住院病床收治24.567患者例次；平均住院天數(shù)10.40 d，住院均次費(fèi)用11 827.4元，其中均次藥費(fèi)3 608.2元。

2.4.2 病房工作量概況 2021年1月1日—2021年12月31日，14家醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科門(mén)診總?cè)舜螖?shù)218 347人次，總例次數(shù)達(dá)417 647例次，其中專(zhuān)家門(mén)診例次數(shù)達(dá)148 381例次，占門(mén)診總例次的35.53%；門(mén)診均次費(fèi)用約791.01元，其中均次藥費(fèi)約274.33元。該年住院人次數(shù)8 667人次，占門(mén)診人次數(shù)的4.0%。住院例次數(shù)10 648例次，設(shè)有腎臟病專(zhuān)科床位數(shù)401張，平均每張住院病床收治26.55患者例次；平均住院天數(shù)9.96 d，住院均次費(fèi)用11 871.56元，其中均次藥費(fèi)3 283.59元。見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 2020—2021年門(mén)診工作量

圖5 2020—2021年住院患者情況

2.5 腎穿刺、透析通路手術(shù)例次以及腎穿刺病理類(lèi)型

2.5.1 腎穿刺、透析通路手術(shù)例次 2020年廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)科開(kāi)展腎穿刺活檢術(shù)、腹透置管術(shù)、血透長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)分別達(dá)919例、151例、412例和464例。2021年分別為1 195例、194例、516例和655例 。見(jiàn)圖6。

圖6 2020—2021年手術(shù)開(kāi)展例次

2.5.2 腎穿刺病理類(lèi)型 2020年和2021年腎穿刺病理顯示，PGD依然是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，分別占77.15%和74.81%。PGD中，IgAN分別占54.87%、53.36%；MN分別占20.17%、22.60%；MCD分別占10.30%、9.06%；FSGS分別占7.19%、7.04%。見(jiàn)圖7。

圖7 2020—2021年腎穿刺病理類(lèi)型分布

3 討論

2010年國(guó)家腎臟病質(zhì)控中心成立，在全國(guó)各地透析中心的支持下，建立了首個(gè)國(guó)家透析登記系統(tǒng)——全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS，www. cnrds.net），由此獲得中國(guó)終末期腎臟病在透病例信息大數(shù)據(jù)，為后續(xù)一系列政府衛(wèi)生決策的制定提供了扎實(shí)的數(shù)據(jù)支持。2021年“改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes， KDIGO）”制定了CKD早期診斷與干預(yù)共識(shí)[6]。2022年5月，上海腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專(zhuān)家組對(duì)2017版CKD防治指南進(jìn)行了修訂和更新[7]?？梢?jiàn)全國(guó)乃至全世界對(duì)慢性腎臟病的重視！因此，醫(yī)療質(zhì)量控制成為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重點(diǎn)工作項(xiàng)目是形勢(shì)使然、發(fā)展所需。

在福建省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷探索改革的大背景下，廈門(mén)市醫(yī)療衛(wèi)生水平顯著提升，近5年來(lái)，廈門(mén)市共新建3家綜合性三級(jí)醫(yī)院。截至2021年12月31日，廈門(mén)市共有14家三級(jí)醫(yī)院設(shè)有腎臟病專(zhuān)科，為廈門(mén)地區(qū)人民提供了便捷的就醫(yī)平臺(tái)。廈門(mén)市腎病專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制中心通過(guò)NCIS系統(tǒng)收集2020—2021年各醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科相關(guān)結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)，評(píng)估了腎臟病學(xué)科發(fā)展規(guī)模、基本醫(yī)療支持與基本醫(yī)療安全保障情況，不難看出在這兩年內(nèi)，廈門(mén)市腎臟病專(zhuān)業(yè)發(fā)展迅速。從專(zhuān)科規(guī)模來(lái)講，相比2020年，2021年腎臟病專(zhuān)科數(shù)量增加7.69%、專(zhuān)科醫(yī)師人數(shù)增加9.35%、專(zhuān)科護(hù)士增加8.55%；血透機(jī)數(shù)量增長(zhǎng)7.24%， APD機(jī)增長(zhǎng)1.25%。從工作量和工作效率來(lái)講，相比2020年，2021年門(mén)診就診人次增加7.19%，就診例次增加5.98%；住院人次增加90.69%，住院例次增加13.72%；腎穿刺活檢術(shù)開(kāi)展例次增加30.03%，腹透置管術(shù)增加28.48%，血透長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)增加25.24%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)增加41.16%。從病房工作效率來(lái)講，2020年患者的平均住院天數(shù)為10.40 d，2021年縮短至9.96 d。

結(jié)合廈門(mén)市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)[8-9]進(jìn)行對(duì)比，2020年末，廈門(mén)全市共有62家醫(yī)院，設(shè)有腎臟專(zhuān)科醫(yī)院的比例為20.97%（13/62）；共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師14 955名，其中腎臟專(zhuān)科醫(yī)師占比為0.93%（139/14 955）；全市共有18 238張住院床位，腎臟病專(zhuān)科床位數(shù)占比2.09%；2020年全市常住人口約516萬(wàn)，CKD患病人數(shù)約為55.73萬(wàn)，每萬(wàn)名CKD患者擁有腎臟專(zhuān)科醫(yī)師僅2.49名；2020年全市醫(yī)院門(mén)診總診療人次數(shù)1 638.88萬(wàn)人次，腎臟專(zhuān)科就診人次占1.24%（203 701/16 388 800）；全市醫(yī)院總?cè)朐喝舜螖?shù)566 516人次，腎臟專(zhuān)科患者入院人次占0.80%（4 545/566 516）。2021年末，廈門(mén)全市共有65家醫(yī)院，設(shè)有腎臟專(zhuān)科醫(yī)院的比例為21.54%（14/65）；共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師15 712名，其中腎臟專(zhuān)科醫(yī)師占比為0.97%（152/15 712）；全市共有19 153張住院床位，腎臟病專(zhuān)科床位數(shù)占比同2020年數(shù)據(jù)，仍為2.09%；2021年全市常住人口約528萬(wàn)，CKD患病人數(shù)約為57.02萬(wàn)，每萬(wàn)名CKD患者擁有腎臟專(zhuān)科醫(yī)師2.67名，較2020年增加7.23%；2021年全市醫(yī)院門(mén)診總診療人次數(shù)1810.98萬(wàn)人次，腎臟專(zhuān)科就診人次占1.21%（218 347/18 109 800），較2020年占比略有下降；全市醫(yī)院總?cè)朐喝舜螖?shù)629 909人次，腎臟專(zhuān)科患者入院人次占1.38%（8 667/629 909），占比較2020年有所增加。

當(dāng)然，質(zhì)控中心通過(guò)數(shù)據(jù)分析也發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)問(wèn)題。（1）2020年年末廈門(mén)市血透室護(hù)∶患比約1∶8.9， 腹透護(hù)∶患比約1∶32.7；2021年年末血透室護(hù)/患比約1∶9.2；腹透護(hù)∶患比約1∶45.1。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[10]和《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[11]要求，血透室護(hù)患比應(yīng)為1∶5～6；腹透護(hù)/患比為1∶20～30，每增加50例腹透患者需增加腹透專(zhuān)職護(hù)士1名。透析專(zhuān)職護(hù)士人數(shù)明顯不足、透析專(zhuān)職護(hù)士處于超負(fù)荷工作狀態(tài)是醫(yī)療安全的重大隱患之一。隨著人口老齡化加速以及透析人群平均年齡的增加，ESRD人群越來(lái)越多[12]，加快透析專(zhuān)職護(hù)士的培養(yǎng)迫在眉睫?。?）第二個(gè)問(wèn)題在于CRRT機(jī)器數(shù)量上，2021年末CRRT機(jī)器數(shù)量對(duì)比2020年末無(wú)新增。2021年末，14個(gè)腎臟專(zhuān)科中心，CRRT機(jī)共有23臺(tái)，平均每個(gè)中心1.64臺(tái)，與學(xué)科整體的發(fā)展勢(shì)頭不相符。由于CRRT開(kāi)展的人/例次暫未納入我市腎臟病質(zhì)控監(jiān)督范疇，這部分?jǐn)?shù)據(jù)是缺失的，質(zhì)控中心將進(jìn)一步收集CRRT相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)各中心進(jìn)行走訪(fǎng)、調(diào)查，盡快明確原因，及時(shí)推動(dòng)CRRT的發(fā)展。（3）2021年腎臟專(zhuān)科門(mén)診就診人次占全市醫(yī)院門(mén)診人次比例較2020年下降，今后工作中，質(zhì)控中心可以針對(duì)部分地區(qū)進(jìn)行抽樣調(diào)查，評(píng)估當(dāng)?shù)鼐用竦摹?周就診率”，有助于更清楚地分析出腎臟專(zhuān)科就診比例減少的原因是市民對(duì)腎臟疾病認(rèn)識(shí)的欠缺導(dǎo)致的就診不及時(shí)還是患者分散去了基層醫(yī)院，這將為今后醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供精準(zhǔn)的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。值得一提的是，在腎穿刺明確的原發(fā)性腎小球腎炎中，IgAN、MN、MCD、FSGS是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，這與西安地區(qū)的報(bào)道較為一致[13]。針對(duì)常見(jiàn)病種的質(zhì)控工作的開(kāi)展將有助于進(jìn)一步規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，提升廈門(mén)地區(qū)腎病整體診療水平。

腎病專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制是國(guó)家醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的需求，也是腎病專(zhuān)業(yè)醫(yī)療安全的重要保障。腎臟疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，也涉及多領(lǐng)域、多學(xué)科的交叉，因此，腎病專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制是一項(xiàng)具有重要學(xué)科發(fā)展意義的工作。作為廈門(mén)市腎病專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心掛靠單位，復(fù)旦中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院為廈門(mén)市腎病質(zhì)控工作的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)，隨著診療指南的不斷改進(jìn)完善，近幾年腎病質(zhì)控策略不斷優(yōu)化改進(jìn)，在質(zhì)控中心的管理與監(jiān)督下，醫(yī)療安全和患者的合法權(quán)益均得到較好的保障。當(dāng)前，我國(guó)仍面臨醫(yī)療資源分布不均、診療水平差異較大等諸多問(wèn)題，不同地區(qū)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的要求也應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。本研究結(jié)果為區(qū)域性腎病專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。隨著國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作在福建省的不斷深入推進(jìn)，必將推動(dòng)廈門(mén)市腎病專(zhuān)業(yè)不斷壯大發(fā)展。

綜上所述，福建省廈門(mén)市腎臟病學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制工作仍處于初級(jí)階段，從2020年到2021年的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，廈門(mén)市腎病專(zhuān)科規(guī)模、工作質(zhì)量和效率取得了一定進(jìn)步，但仍有不足之處。在今后的工作中，仍需要對(duì)每年的數(shù)據(jù)進(jìn)行更細(xì)致、更全面地收集、統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，以期為廈門(mén)市腎臟病學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生決策的制定提供充分的依據(jù)、為長(zhǎng)遠(yuǎn)的學(xué)科發(fā)展奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)！