熊義興 吳華美 陳新

下呼吸道是人體易感染的部位，下呼吸道感染是兒科發(fā)病率較高的感染性疾病。臨床針對(duì)下呼吸道感染疾病需要做到及時(shí)治療，治療前兒科醫(yī)生需對(duì)感染病原體進(jìn)行明確，以做到抗生素的合理選擇，有助于提高抗感染效率。臨床常用的抗生素種類(lèi)繁多，由于抗生素不規(guī)范應(yīng)用使得下呼吸道感染致病病原菌產(chǎn)生變化，耐藥菌株隨之提高[1]。另外，大劑量的頭孢廣泛應(yīng)用，使得下呼吸道感染在兒科診室頻頻發(fā)生，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，對(duì)患兒的性命安全造成一定威脅。因此，對(duì)下呼吸道感染患兒的病原菌分布進(jìn)行了解，分析藥敏情況，可確保臨床用藥安全，合理使用藥物[2]，避免藥物的濫用，能促進(jìn)患兒病情治療恢復(fù)健康，促進(jìn)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。鑒于此，本研究對(duì)福建省南平市婦幼保健院就診的189例下呼吸道感染患兒進(jìn)行檢查，分析患兒致病病原體，探尋各類(lèi)菌群的藥敏情況，期望為下呼吸道感染的臨床診治提供可借鑒的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月—2022年2月福建省南平市婦幼保健院收治的下呼吸道感染患兒189例為研究對(duì)象。其中，男123例，女66例；年齡1個(gè)月～13歲，平均（10.89±2.64）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文中所選取的患兒符合《合理應(yīng)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物治療下呼吸道感染專(zhuān)家共識(shí)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）存在發(fā)熱、呼吸急促、咳嗽等癥狀。（3）自愿配合試驗(yàn)。（4）臨床資料完整。（5）患兒、家屬同意本研究，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者。（2）肝腎功能重度障礙。（3）嚴(yán)重過(guò)敏。（4）認(rèn)知障礙者。（5）嚴(yán)重血栓者。（6）意識(shí)模糊者。（7）抗生素過(guò)敏者。（8）神志不清。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將入選患兒分為聯(lián)合組及常規(guī)組。入選患兒共189例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

189例患兒進(jìn)行院內(nèi)痰培養(yǎng)試驗(yàn)，方法如下：（1）取樣：在使用抗生素前，留取患兒晨起痰液，取樣前應(yīng)用生理鹽水漱口，盡量避免受到上呼吸道菌群的污染，用力咳嗽，咳出呼吸道深部的痰液，并將痰液放置在無(wú)菌盒內(nèi)。取樣后，標(biāo)本在30 min內(nèi)需送檢，進(jìn)行痰培養(yǎng)前，先將痰涂片給予鏡檢，合格標(biāo)本為白細(xì)胞與上皮細(xì)胞之比應(yīng)在2.5之上。（2）分離、鑒定：待患兒的痰標(biāo)本合格后，先后于血平板、麥康凱平板進(jìn)行接種，同時(shí)接種于巧克力平板中，在培養(yǎng)箱內(nèi)，將平板置于其中，箱內(nèi)溫度保持36℃，培養(yǎng)時(shí)間為18～24 h，選擇菌落涂片，完成革蘭染色后，將細(xì)菌按照革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性菌分為兩大類(lèi)，取足夠量的純菌落配成合適濃度的菌液，依據(jù)革蘭染色結(jié)果接種在革蘭陽(yáng)性板或革蘭陰性板上，在36℃溫度下進(jìn)行孵育，孵育時(shí)間為18～24 h，應(yīng)用微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)讀數(shù)儀（珠海迪爾生物工程股份有限公司，DL96A）對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行分析。（3）耐藥性：純菌液在合格的情況下適量選取，按照革蘭染色的結(jié)果在革蘭陽(yáng)性板上接種，或者接種于革蘭陰性板上，在36℃的溫度下孵育18～24 h，應(yīng)用微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)讀數(shù)儀（DL96A）檢測(cè)結(jié)果。（4）質(zhì)控菌群：大腸埃希菌：ATCC25922；金黃色葡萄球菌：ATCC25923；銅綠假單胞菌：ATCC27853。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下呼吸道感染的致病病原體分析情況。（2）革蘭陰性桿菌的耐藥情況分析。（3）革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥情況分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致病菌在患兒中的分布情況

189例患兒中，共檢出101份樣本存在病原菌，檢出病原菌115株，檢出率為60.85%；其中，革蘭陰性桿菌65株，占病原菌的56.52%；革蘭陽(yáng)性球菌25株，占致病菌的21.74%；25株為真菌，占病原菌的21.74%。革蘭陰性桿菌主要以肺炎克雷伯菌所占比最高，比例為46.15%，白色假絲酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌分別屬于真菌、革蘭陽(yáng)性菌的代表菌群。見(jiàn)表1。

表1 189例患兒病原菌分布情況[例（%）]

2.2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥情況分析

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥性最高，其次是頭孢曲松、環(huán)丙沙星、磺胺甲惡唑、阿米卡星、慶大霉素等；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性最低；而大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、磺胺甲惡唑等藥物的耐藥性最高，而對(duì)亞胺培南的耐藥性最低。見(jiàn)表2。

表2 （續(xù)）

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥情況分析[例（%）]

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素耐藥情況分析

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性最高，其次是紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、磺胺甲惡唑等；而凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、頭孢曲林、磺胺甲惡唑等藥物的耐藥性均較高。見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素耐藥情況分析[例（%）]

3 討論

由于小兒呼吸道發(fā)育不完全，免疫功能差，黏液腺分泌不足，使得纖毛運(yùn)動(dòng)差，故小兒是下呼吸道感染的高發(fā)群體。聲門(mén)之下的呼吸道感染，就是下呼吸道感染，肺炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、間質(zhì)性肺肺部疾病均屬于下呼吸道感染。本病不僅嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，且對(duì)人類(lèi)的身心健康帶來(lái)一定的威脅，因此下呼吸道感染屬于感染性疾病。同時(shí)下呼吸道感染起病突然，重癥感染者若未取得有效的治療可引發(fā)多器官功能障礙，甚至危及患兒性命?？垢腥局委熢瓌t為早期、快速、精準(zhǔn)[4]。對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡早接受病原學(xué)檢查，按照結(jié)果合理選擇抗菌藥物治療。目前，臨床有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往憑借自身經(jīng)驗(yàn)用藥，這使得藥物不合理現(xiàn)象頻頻發(fā)生，抗菌藥物濫用程度偏高[5]。因此，醫(yī)療資源嚴(yán)重遭到浪費(fèi)，可能引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)藥物的耐藥性偏高[6]。本研究結(jié)果顯示，189例患兒中，共檢出101份樣本存在病原菌，表明下呼吸道感染的致病菌為革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌，其與患兒年齡、自身機(jī)體功能及抵抗能力有關(guān)，其易造成內(nèi)環(huán)境紊亂，使得上呼吸道的致病菌向下呼吸道移動(dòng)，易造成感染。在抗菌藥物出現(xiàn)以前，下呼吸道感染不僅好發(fā)于兒童。臨床逐漸應(yīng)用的抗生素，使得本病病死率進(jìn)一步降低，但由于抗菌藥物的濫用，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也隨之增高，其原因在于細(xì)菌可借助自身的生物學(xué)特性來(lái)達(dá)到耐藥的目的。在耐藥菌株不斷增加的背景下，多種新型的超級(jí)細(xì)菌甚至表現(xiàn)出多重耐藥、廣泛耐藥等問(wèn)題。病原學(xué)的感染隨著時(shí)間、地域的不同而表現(xiàn)出明顯差異，了解某地區(qū)下呼吸道感染病原學(xué)分布特點(diǎn)，分析耐藥性的基本特點(diǎn)，有助于輔助臨床更好地選擇抗生素治療，同時(shí)能在感染性疾病預(yù)后方面取得較理想的改善，提高可借鑒的科學(xué)合理依據(jù)。

肺炎克雷伯菌本身屬于一種條件致病菌，其廣泛在呼吸道存在，也存在于腸道中，該細(xì)菌能夠使臨床發(fā)生醫(yī)院感染，且檢出率逐年呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。據(jù)權(quán)威報(bào)道指出，肺炎克雷伯菌一般具有較高的檢出率，位列大腸埃希菌之后，位居革蘭陰性菌檢出率的第二位[7]。肺炎克雷伯菌具有異常復(fù)雜的耐藥機(jī)制，其由于多種因素易造成抗菌藥物產(chǎn)生滲透障礙。目前，頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯菌不具有較強(qiáng)的敏感性，這使得臨床治療感染疾病變得異常困難。因此對(duì)患者開(kāi)展藥敏試驗(yàn)，并將抗菌藥物合理應(yīng)用于患者中，能防止肺炎克雷伯菌的入侵。金黃色葡萄球菌屬于一種典型的革蘭陰性菌，其可廣泛分布于自然界。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)估測(cè)[8]，約有20%的健康人群為金黃色葡萄球菌長(zhǎng)期攜帶者。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，金黃色葡萄球菌所致的消化道感染占醫(yī)院下呼吸道感染病原的10.15%[9]。金黃色葡萄球菌耐藥性問(wèn)題已然成為臨床重要的問(wèn)題，每年全球約有數(shù)百萬(wàn)人感染金黃色葡萄球菌，其中約有30%患者由于無(wú)藥可用而死亡。本研究結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌主要以肺炎克雷伯菌所占比最高，比例為46.15%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥性最高，耐藥率為33.33%，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性最低，耐藥率為6.67%；而大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥性最低，耐藥率為5.56%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性最高，而對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性為0。表示多種病原菌可對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性[10]，主要是由于病原菌體內(nèi)超廣譜β內(nèi)酰胺酶對(duì)抗菌藥物進(jìn)行破壞或修飾，對(duì)藥物作用位點(diǎn)及靶點(diǎn)結(jié)構(gòu)改變，從而引起抗菌活性減弱及失效，對(duì)青霉素、單環(huán)類(lèi)抗菌藥物等進(jìn)行水解，從而產(chǎn)生耐藥性。另外，病原菌傳播形式依據(jù)質(zhì)粒[11]，在病原菌之間傳播，可實(shí)現(xiàn)自我復(fù)制及穩(wěn)定遺傳，其自身也會(huì)攜帶耐藥基因從而增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性。本研究顯示，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥性較低，這可能與第二、三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用存在關(guān)聯(lián)，應(yīng)用第一代β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物后，整體耐藥性較高[12]。

綜上所述，痰培養(yǎng)陽(yáng)性的住院下呼吸道感染患兒進(jìn)行各類(lèi)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主，對(duì)患兒的致病菌展開(kāi)分析，能幫助臨床合理用藥，抗菌藥物需選擇敏感性較高的藥物，能進(jìn)一步控制感染，提高治療效果。