姚思成，孫宇，張錫瑋，邰賀，王月盈，陳崇民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110033；2.沈陽市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科，遼寧沈陽 110044；3. 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨k3科，遼寧沈陽 110000）

目前，腘窩囊腫的治療以手術為主，但傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，術后囊腫易復發(fā)，有部分患者關節(jié)功能恢復不理想，且膝關節(jié)內的病變部位難以清理[1]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，醫(yī)生逐漸掌握和熟練了該技術，越來越多的關節(jié)手術可以在關節(jié)鏡下開展。本文通過Meta 分析的方法來評價關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術與傳統(tǒng)開放切除術的優(yōu)劣，為日后腘窩囊腫手術治療術式的選擇提供更佳的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 文獻檢索

1.1 文獻檢索方式

由第一作者與第二作者獨立完成檢索后進行匯總篩選。檢索內容包括文獻第一作者與發(fā)表時間、研究對象例數(shù)、年齡、納入結局指標等，要確保文獻納入嚴謹、全面，以及可提取準確數(shù)據(jù)。為保證檢索文獻的全面性，運用主題詞與自由詞結合的方式，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索。

1.2 檢索文獻庫

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、PubMed、The Cochrane Library 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻檢索關鍵詞

腘窩囊腫、切除術、關節(jié)鏡、傳統(tǒng)手術、關節(jié)清理術、popliteal cyst、Baker's cyst、arthroscopy 和joint debridement。

1.4 檢索時間

檢索時間為2011年1月－2021年4月。

1.5 納入標準

①患者年齡、國籍與種族不限；②干預措施：關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術聯(lián)合關節(jié)清理術；③對照組采用傳統(tǒng)開放手術；④結果指標：文獻中包含手術有效率、術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm 評分、術中出血量、手術切口長度中的一項；⑤研究設計：隨機對照試驗與回顧性研究。

1.6 排除標準

排除重復文獻、綜述、部分數(shù)據(jù)無法提取的文獻；觀察組為單純運用關節(jié)鏡技術但未進行關節(jié)清理術的文獻；病案報道或會議記錄等。

1.7 結局指標選取

1.7.1 主要結局指標手術有效率、術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和VAS評分。

1.7.2 次要結局指標Lysholm 評分、術中出血量和手術切口長度。

1.8 統(tǒng)計學方法

運用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進行系統(tǒng)評價與Meta 分析，并對納入文獻數(shù)據(jù)進行異質性檢驗。運用Q檢驗與I2值作為異質性檢驗標準，若P≥0.1 或者I2≤50%則提示納入文獻數(shù)據(jù)異質性較小，應用固定效應模型；若P＜0.1 或者I2＞50%，則提示納入文獻數(shù)據(jù)異質性較大，應用隨機效應模型。采用逐一剔除法、亞組分析或者描述性分析來合理解釋異質性產生的原因。運用Review Manager 5.3軟件制作漏斗圖并探究發(fā)表偏倚情況，若所制作漏斗圖對稱則提示發(fā)表偏倚較小。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入結果

依照本文檢索與篩選文獻的策略，刪去重復文獻、綜述、數(shù)據(jù)無法提取和質量較低的文獻，最后納入24 篇文獻[2-25]。其中，中文文獻23 篇，英文文獻1篇，共1 559 例病例。文獻篩選流程見圖1。納入文獻質量和基本特征見表1。納入文獻質量評價結果見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

圖2 風險評估Fig.2 Risk assessment

2.2 Meta分析主要指標結果

2.2.1 手術有效率有9 篇文獻包含腘窩囊腫切除術有效率數(shù)據(jù)。按照Rauschning-Lindgren 評分標準[6]對腘窩囊腫進行分級：0 級，無腫脹和疼痛；Ⅰ級，出現(xiàn)輕度腫脹或劇烈運動后腘窩處出現(xiàn)緊張感；Ⅱ級，正?；顒訒r出現(xiàn)腘窩處疼痛腫脹伴活動受限，且活動受限＜20°；Ⅲ級，在患者處于休息狀態(tài)時腘窩處依然疼痛腫脹伴活動受限，且活動受限＞20°。術后患者Rauschning-Lindgren 評分0 級和Ⅰ級為手術有效，采用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.850，I2=0%），故應用固定效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：傳統(tǒng)手術組手術有效率低于關節(jié)鏡手術組（OR^ =0.24，95%CI：0.14～0.41，P=0.000）。見圖3。

圖3 手術有效率的森林圖Fig.3 Forest plot of surgical effective rate

2.2.2 術后復發(fā)率有14篇文獻包含腘窩囊腫切除術后復發(fā)率數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.970，I2=0%），故應用固定效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：傳統(tǒng)手術組復發(fā)率明顯高于關節(jié)鏡手術組（OR^ =6.33，95%CI：3.70～10.84，P=0.000）。見圖4。

圖4 術后復發(fā)率的森林圖Fig.4 Forest plot of postoperative recurrence rate

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率本研究腘窩囊腫手術并發(fā)癥包括：術中神經(jīng)血管肌腱損傷、術后關節(jié)內感染和切口感染等。納入文獻中有4篇包含腘窩囊腫切除術后并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間不存在異質性（P=0.940，I2=0%），故應用固定效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：關節(jié)鏡手術組并發(fā)癥率明顯低于傳統(tǒng)手術組（OR^ =4.01，95%CI：1.55～10.40，P=0.004）。見圖5。

圖5 并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖Fig.5 Forest plot of complication rate

2.2.4 VAS 評分有6 篇文獻包含腘窩囊腫切除術后72 h 內VAS 評分數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間具有異質性（P=0.040，I2=56%），故應用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：關節(jié)鏡手術組VAS 評分低于傳統(tǒng)手術組（MD=1.55，95%CI：1.36～1.75，P=0.000）。見圖6。

圖6 VAS評分的森林圖Fig.6 Forest plot of VAS score

2.3 Meta分析次要指標結果

2.3.1 Lysholm 評分有13 篇文獻包含腘窩囊腫切除術后Lysholm評分數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3軟件進行異質性分析，各研究間具有異質性（P=0.000，I2=96%），故應用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：關節(jié)鏡手術組Lysholm 評分高于傳統(tǒng)手術組（SMD=-2.75，95%CI：-3.64～-1.85，P=0.000）。見圖7。

圖7 Lysholm評分的森林圖Fig.7 Forest plot of Lysholm score

2.3.2 術中出血量有9篇文獻提供了腘窩囊腫切除術后患者術中出血量數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3軟件進行異質性分析，各研究間異質性較大（P=0.000，I2=96%），故應用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：關節(jié)鏡手術組術中出血量少于傳統(tǒng)手術組（SMD=7.67，95%CI：5.64～9.70，P=0.000）。見圖8。

圖8 術中出血量的森林圖Fig.8 Forest plot of intraoperative blood loss

2.3.3 切口長度有14 篇文獻包含切口長度的數(shù)據(jù)。運用Review Manager 5.3 軟件進行異質性分析，各研究間存在較大的異質性（P=0.000，I2=94%），故應用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示：關節(jié)鏡手術組切口長度明顯較傳統(tǒng)手術組短（SMD=6.16，95%CI：4.94～7.37，P=0.000）。見圖9。

圖9 手術切口長度的森林圖Fig.9 Forest plot of surgical incision length

2.4 發(fā)表偏倚

本文以主要指標（手術有效率、術后復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和VAS評分）做漏斗圖，漏斗圖不對稱。見圖10。

圖10 漏斗圖Fig.10 Funnel plot

3 討論

腘窩囊腫是一種常見的膝關節(jié)周圍囊腫，又被稱為貝克囊腫。腘窩囊腫的發(fā)病機制是由不同原因造成的膝關節(jié)滑液生成過多，使關節(jié)腔壓力升高和單向瓣膜形成，最終導致關節(jié)內壓力增高，患者屈膝時壓力更大，瓣膜裂隙結構較松，關節(jié)液從關節(jié)腔向囊腫內流入，伸膝時關節(jié)腔壓力減小，但瓣膜裂隙縮小，關節(jié)液難以從囊腫內流入關節(jié)腔。因此，形成了類似于單項閥門的流動機制[26]。腘窩囊腫較多見于腓腸肌內側頭和半膜肌之間，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。一般原發(fā)性可以不做處理，而繼發(fā)性腘窩囊腫大多合并有關節(jié)內病變。成年人繼發(fā)性腘窩囊腫常與關節(jié)腔內疾病相關，如半月板損傷、骨性關節(jié)病和關節(jié)軟骨損傷等[27]。THORLUND等[28]研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)半月板退行性改變、髕骨損傷與腘窩囊腫的發(fā)病率呈正相關，在對腘窩囊腫進行治療時，也應對關節(jié)內病變進行處置，以減少囊腫的復發(fā)率。KATZ 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，部分術后腘窩囊腫患者，膝關節(jié)骨性關節(jié)病反復發(fā)作，關節(jié)會出現(xiàn)反復腫脹，導致關節(jié)內壓力增高，也會提高腘窩囊腫的復發(fā)率。因此，在對腘窩囊腫治療的同時，也應對骨性關節(jié)病進行治療，以減少腘窩囊腫的復發(fā)率。

對于保守治療無效的腘窩囊腫，以往運用最多的術式為開放切開手術，將囊腫表面皮膚切開，充分暴露、分離、完整切除整個囊腫，但該方法復發(fā)率較高，術中神經(jīng)血管損傷率也較高。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，把關節(jié)鏡技術應用于腘窩囊腫切除術的病案報道越來越多。本研究對納入的24 篇文獻進行Meta 分析，與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除聯(lián)合關節(jié)清理術具有手術有效率高、術后復發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后疼痛輕、膝關節(jié)功能評分較好、術中出血量少、手術切口長度小的優(yōu)勢。關節(jié)鏡組術中出血更少，對機體產生的影響更小，術后發(fā)生關節(jié)粘連的概率也會相應降低。各研究納入的術中出血量數(shù)據(jù)存在較大異質性，與術中出血量評估具有較大的主觀性有關，也與手術時間、止血帶應用、術者技術水平、囊腫大小、位置、關節(jié)腔內鹽水壓力有關，且關節(jié)鏡手術的術中出血量統(tǒng)計本身也較為困難。手術有效率高和術后復發(fā)率低使患者在一次手術后就可以獲得較為滿意的治療效果，降低了復發(fā)概率。關節(jié)鏡手術組切口長度明顯較傳統(tǒng)手術組短，表明其對患者的創(chuàng)傷更小。傳統(tǒng)手術組的切口位于腘窩處，易形成瘢痕，影響膝關節(jié)功能；關節(jié)鏡手術組的手術切口位于膝關節(jié)前側與后側，后側切口長度明顯較傳統(tǒng)手術組短，更有利于切口的恢復。術后患者較早進行功能鍛煉，可避免術后膝關節(jié)粘連，不會影響膝關節(jié)活動度。各研究納入的切口長度數(shù)據(jù)有較大異質性，可能與術者切口選取、囊腫大小以及術者測量切口規(guī)范程度有關。漏斗圖兩側存在不對稱現(xiàn)象，與本文納入文獻數(shù)較少以及文獻質量不高有關。

關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除聯(lián)合關節(jié)清理術在臨床較為常見，也有單純使用后路置入關節(jié)鏡切除腘窩囊腫而不行關節(jié)清理的手術方式。江海濱等[30]僅行腘窩囊腫切除術，取得了較好的臨床效果。劉志祥等[31]將關節(jié)鏡下內引流術與關節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開放手術治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效進行對比，兩者臨床療效均確切且相仿。也有臨床報道說明關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術臨床效果良好。吳李闖等[32]對41 例腘窩囊腫患者（男18例，女23例，年齡34～67歲）進行關節(jié)鏡手術治療，腘窩囊腫均為單側（右膝26 例，左膝15 例），5 例患者為復發(fā)性腘窩囊腫（均為接受開放性手術后復發(fā)），治療后都取得了較為滿意的近期療效。這說明：關節(jié)鏡下行該類手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低和近期療效好的優(yōu)勢。MALINOWSKI等[33]對10例腘窩囊腫患者（男6例，女4 例，年齡6～53 歲）行關節(jié)鏡手術治療，術后隨訪6～20 個月，所有患者的關節(jié)內病變均伴有腘窩囊腫，包括前交叉韌帶損傷、內側半月板撕裂、滑膜炎、軟骨損傷、內生軟骨瘤病和滑膜皺襞綜合征等，術后除1例患者外，其他患者都有改善，且所有患者均未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥。

綜上所述，關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術較傳統(tǒng)開放手術具有手術有效率高、術后復發(fā)率低、并發(fā)癥少、術后疼痛輕、術中出血量少、手術切口小和關節(jié)功能指標好等明顯優(yōu)勢。但本文高質量文獻較少，還有待于更多高質量臨床病例觀察和Meta 分析的研究，為臨床治療腘窩囊腫給予更明確的指導。