龍梁婷 王強(qiáng) 孫大明

作為工傷保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容，《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014，以下簡(jiǎn)要換稱為“工傷標(biāo)準(zhǔn)”）已于2015年1月1日開始全面實(shí)施。其總則第四條第三款規(guī)定了對(duì)原有傷殘及合并癥的處理原則，即在勞動(dòng)能力鑒定過程中，工傷或職業(yè)病后出現(xiàn)并發(fā)癥的，其致殘等級(jí)的評(píng)定以鑒定時(shí)實(shí)際的致殘結(jié)局為依據(jù)；但是若本次傷情顯著輕于原有傷殘，鑒定時(shí)則按本次工傷傷情致殘結(jié)局為依據(jù)。其附錄B第二條第一款規(guī)定了適用范圍：“本標(biāo)準(zhǔn)是適用于因工負(fù)傷或職業(yè)病所致脊柱、四肢的致殘程度鑒定之用，其他先天性畸形或隨著年齡出現(xiàn)的退行性改變，如骨性關(guān)節(jié)炎等不適用本標(biāo)準(zhǔn)。”同時(shí)，該工傷標(biāo)準(zhǔn)在總則與附錄條款里均明確指出，在工傷鑒定時(shí)需進(jìn)行既往損傷或疾病與損傷的因果關(guān)系判定。因而，對(duì)具體案例中的工傷標(biāo)準(zhǔn)、既往病史及實(shí)際損傷之間因果關(guān)系判定的要點(diǎn)和方法進(jìn)行探析，有助于工傷鑒定臨床實(shí)務(wù)工作的開展。

一、疑案例舉

案例一。姚某，男，50歲，2016年3月29日工作時(shí)不慎摔倒致傷腰部，急診入院。其影像學(xué)資料顯示：腰4～5、腰5～骶1椎間盤突出。入院查體：胸腰椎后凸畸形，L5水平棘突壓痛（+），叩擊痛（+），腰部屈伸及側(cè)屈活動(dòng)稍受限。入院后行腰椎后路減壓椎間（L5～S1）植骨融合+后外側(cè)植骨融合（L4～5）+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等治療，穩(wěn)定后出院。委托鑒定姚某所患腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄與前述摔倒受傷之間的因果關(guān)系。鑒定分析說明：其一，被鑒定人腰椎退行性改變及腰椎間盤突出癥系陳舊性改變，即本次外傷前已經(jīng)存在；其二，腰5/骶1椎體后方軟組織腫脹，說明其腰部遭受到外力作用客觀屬實(shí)；其三，腰椎退變會(huì)造成椎間盤彈性減低，遇有一定的外力或椎間盤壓力突然增高時(shí)，容易導(dǎo)致腰椎間盤與椎體之間的相對(duì)關(guān)系發(fā)生改變，并使腰椎間盤突出、椎管狹窄的臨床癥狀急性顯現(xiàn)或者加重。鑒定意見為：難以排除2016年3月29日的摔倒受傷使其腰椎間盤突出、椎管狹窄的臨床癥狀急性顯現(xiàn)或者加重。

案例二。羅某，男，29歲，2016年5月22日在公司車間推箱子時(shí)不慎滑倒，當(dāng)時(shí)患者沒有感覺，下班后感覺腰部不適，之后請(qǐng)假休息并自己購藥服用。6月1日前往醫(yī)院就診，經(jīng)查體結(jié)果為：腰椎L4～5棘突壓痛，叩痛（+）。診斷為：腰背痛（腰椎間盤突出）、脊椎病。后經(jīng)臨床行保守治療。委托對(duì)羅某所患腰椎間盤突出與5月22日工作中滑倒之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。鑒定分析說明：一是被鑒定人在5月22日工作時(shí)摔倒，腰部是否受傷不明確，因當(dāng)日未就診；一周后，臨床體檢未見明顯神經(jīng)刺激征表現(xiàn)。二是影像片示，腰椎椎體普遍上下緣輕度凹陷、腰部2/3、3/4、4/5椎間盤稍突出，為腰椎間盤突出癥，系陳舊性改變。鑒定意見為：被鑒定人于2016年5月22日的摔倒與其腰椎間盤突出癥之間的因果關(guān)系難以認(rèn)定。

上述兩起案例都涉及腰椎間盤突出癥與工傷因果關(guān)系的鑒定，由于患者外傷史的存在或不明，以及實(shí)際損傷未及時(shí)固定，導(dǎo)致因果關(guān)系的鑒定難以得出明確的結(jié)論。鑒此，筆者認(rèn)為，在腰椎間盤突出癥病理基礎(chǔ)之上，分析外傷傷情、既往外傷史及工傷實(shí)際損傷的情況及其對(duì)病癥的作用程度，是解決腰椎間盤突出癥與工傷因果關(guān)系鑒定疑難的關(guān)鍵。

二、腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)

隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤會(huì)發(fā)生退行性改變，同時(shí)伴發(fā)纖維環(huán)破裂，致使突出的髓核壓迫刺激脊髓等局部神經(jīng)，其臨床表現(xiàn)為肢體一側(cè)或雙側(cè)麻木、腰痛及脊柱活動(dòng)受限，臨床稱之為“椎間盤突出”，該病癥在日常鑒定中較為常見。[1]腰椎間盤突出在中老年人群中發(fā)病率高，這與年齡的增長(zhǎng)具有一定的關(guān)系。腰椎在人體結(jié)構(gòu)中的功能主要是負(fù)重、減震及運(yùn)動(dòng)，而不良的工作、生活習(xí)慣及社會(huì)的老齡化，是腰椎間盤突出發(fā)病率上升的重要影響因素。[2]醫(yī)學(xué)上目前主要采用CT和MRI影像學(xué)診斷腰椎間盤突出。有研究表明，MRI的矢狀面重建成像方法，在診斷最外側(cè)腰椎間盤突出癥患者椎管內(nèi)的病變情況時(shí)有較好的顯示；[3]而明確椎管內(nèi)有無占位，有利于法醫(yī)作出準(zhǔn)確的鑒定。

現(xiàn)有臨床研究資料表明，腰椎間盤突出癥主要在30～50歲人群中發(fā)?。欢甸g盤屬人體中最早發(fā)生退行性改變的組織，且該改變隨年齡增長(zhǎng)而程度逐漸加深，導(dǎo)致腰椎形態(tài)及其功能的一系列變化。因而，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)——年齡越大臨床檢出率越高；[4]該病患者年齡跨度較大，且表現(xiàn)出低齡化的趨勢(shì)。隨著臨床影像學(xué)檢查技術(shù)的精準(zhǔn)發(fā)展，40歲以上的群體基本上均會(huì)檢出不同程度的腰椎間盤突出（或膨出）。根據(jù)不同的程度，影像學(xué)可將腰椎間盤突出的退行性改變進(jìn)行分級(jí)（具體標(biāo)準(zhǔn)詳見表1）。

表1 腰椎間盤退變MRI Pfirrmann標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)，臨床上應(yīng)注意區(qū)分“腰椎間盤膨出”“腰椎間盤突出”“腰椎間盤突出癥”等概念，以避免混淆和誤用。腰椎間盤膨出或突出，僅僅是腰椎間盤在影像學(xué)上的改變，其可能有相應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)，也可能沒有任何臨床癥狀。腰椎間盤突出癥建立在被鑒定人具有腰痛、腿疼等臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)上，而且是在兩者存在一致性的基礎(chǔ)上作出的臨床診斷。

腰椎間盤突出癥與工傷鑒定聯(lián)系緊密。在日常工作中，被鑒定人因不同程度的腰部扭傷，在臨床診斷出腰椎間盤突出后，大部分勞動(dòng)者皆會(huì)提出工傷認(rèn)定的合理要求。鑒于此類工傷鑒定案的日益增多，且考慮腰椎間盤突出癥傷病關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性，其鑒定值得法醫(yī)鑒定行業(yè)和勞動(dòng)保障部門關(guān)注，必要時(shí)相關(guān)部門應(yīng)積極組織開展關(guān)于腰椎間盤突出工傷認(rèn)定專題研究，完善工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)條款。

三、工傷爭(zhēng)議中腰椎間盤突出癥之因果關(guān)系的鑒定要點(diǎn)

司法鑒定服務(wù)于訴訟活動(dòng)，遵循訴訟活動(dòng)的一般原則；而工傷鑒定作為一種特殊的司法鑒定，在鑒定過程中應(yīng)當(dāng)遵循民事訴訟、行政訴訟等相關(guān)原則，且相比于《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)條款，工傷條款更傾向于保護(hù)被鑒定人的勞動(dòng)者權(quán)利。由此，筆者建議，在進(jìn)行腰椎間盤突出與工傷的因果關(guān)系鑒定時(shí)應(yīng)從以下幾點(diǎn)著手：

（一）明確腰部損傷史，判斷外力相關(guān)性

一方面，人力資源和社會(huì)保障局委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定腰椎間盤突出癥與外傷之間的因果關(guān)系前，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)被鑒定人腰部是否受到明確的外傷、為何種方式損傷等進(jìn)行詳細(xì)充分的調(diào)查，同時(shí)將相關(guān)照片、錄像、證人證言等材料交付鑒定機(jī)構(gòu)。另一方面，鑒定人在受理鑒定后，需要詳細(xì)閱讀相關(guān)材料，在鑒定時(shí)與被鑒定人進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)詢問損傷過程、損傷后治療恢復(fù)情況等，做到合理懷疑、小心求證，客觀科學(xué)地排除被鑒定人“詐傷騙保”的可能。結(jié)合上述兩則案例可以看出，掌握被鑒定人明確的外傷史能夠降低外傷性腰椎間盤突出之因果關(guān)系的鑒定難度。在鑒定中，鑒定人應(yīng)注意區(qū)分導(dǎo)致腰椎間盤突出的外傷類型，如區(qū)分一次性外傷、累積性損傷等。

有研究顯示，打噴嚏、排便以及咳嗽等輕微的軀體彎伸動(dòng)作，都可能導(dǎo)致髓核的突出。[5]在法醫(yī)臨床實(shí)踐中，區(qū)分內(nèi)外因素及其在導(dǎo)致腰椎間盤突出之結(jié)果中的占比，以及排除被鑒定人本身內(nèi)在因素導(dǎo)致的椎間盤病理性改變，是因果關(guān)系鑒定的重要內(nèi)容。需要注意的是，在進(jìn)行工傷腰椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到被鑒定人的職業(yè)。汪保國(guó)等人的研究提示，職業(yè)、外傷、遺傳及妊娠等是影響腰椎間盤突出的重要因素。[6]對(duì)于外傷史不明確但確實(shí)存在損傷基礎(chǔ)的被鑒定人，應(yīng)當(dāng)將其職業(yè)因素考慮到因果關(guān)系鑒定的參與度中，這也與工傷評(píng)定的原則相適應(yīng)。

（二）認(rèn)真研讀病史及仔細(xì)閱片

在鑒定中，被鑒定人受傷時(shí)的病史，對(duì)于鑒定至關(guān)重要。出于醫(yī)療的目的，首診病史的真實(shí)性通常較為可靠，這需要在鑒定時(shí)詳細(xì)閱讀，重點(diǎn)明確其腰背部軟組織是否有青紫、腫脹，是否存在陽性神經(jīng)刺激征等。就診后的相應(yīng)臨床處理方法，是否規(guī)律復(fù)診、復(fù)診持續(xù)時(shí)間等，都能從側(cè)面證實(shí)被鑒定人是否存在外傷性椎間盤突出的基礎(chǔ)。然而，部分被鑒定人受傷后并未及時(shí)就診，其首診病史距離受傷時(shí)間出現(xiàn)一段“空白期”，這增加了鑒定的難度。案例二中，由于被鑒定人外傷史不明確，缺乏受傷當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，鑒定人需要被委托單位作更詳細(xì)的調(diào)查，以排除被鑒定人在“空白期”內(nèi)受傷的可能。若能證實(shí)被鑒定人確系原工作中受傷，通常也只能說明其損傷輕微、局限，相應(yīng)外力作用有限。

“閱片”是腰椎間盤突出癥臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)，是判斷被鑒定人的腰椎間盤突出癥與外傷之間因果關(guān)系之重要途徑。據(jù)文獻(xiàn)記載，X線、CT和MRI檢查對(duì)于診斷椎間盤突出癥各有側(cè)重。其中，X線檢查腰椎側(cè)位片對(duì)診斷腰椎間盤突出癥的參考價(jià)值，如腰椎生理前凸變小或消失、嚴(yán)重者出現(xiàn)反弓、病變處的椎間隙變窄等；CT檢查主要觀察椎管不同組織密度的變化、椎間盤對(duì)神經(jīng)根的影響，亦可觀察骨性結(jié)構(gòu)及韌帶的變化，了解腰椎管的容積、關(guān)節(jié)突退行性改變以及黃韌帶肥厚與后縱韌帶鈣化等；通過MRI檢查通過不同層面的矢狀像和所累及椎間盤的軸位像，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其所占椎管內(nèi)位置。[7]

通過閱片鑒定，鑒定人需要明確被鑒定人脊柱是否有側(cè)彎畸形、腰部軟組織是否有腫脹、腰椎是否存在骨折及脫位征象，以及是否存在椎間盤變性、硬膜囊及神經(jīng)根是否受壓等征象。外傷性椎間盤突出為急性的椎間盤突出，易壓迫脊髓引起脊髓損傷，因而往往伴有骨、關(guān)節(jié)的損傷及脊髓核突出。其中對(duì)脊髓損傷情況可進(jìn)行MRI檢查，通過T1WI、T2WI及壓脂像可鑒別是否為新鮮的脊髓損傷，同時(shí)MRI檢查中腰部軟組織腫脹也是重要的外力作用證據(jù)。而腰椎間盤“真空現(xiàn)象”、骨質(zhì)增生伴骨刺形成、髓核裂片的骨化、椎間盤的變性、鈣化等都提示腰椎退行性改變，此時(shí)應(yīng)考慮被鑒定人椎間盤突出為陳舊性改變。

（三）法醫(yī)學(xué)體格檢查

鑒定人須嚴(yán)格按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對(duì)被鑒定人進(jìn)行詳細(xì)查體，需要檢查兩種體征：一是“一般體征”，即注意觀察被鑒定人腰椎曲度是否改變、是否跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等；壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)是否相一致；是否伴有下肢放射痛；腰椎前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)是否受限；是否存在下肢肌力減弱、感覺障礙的情況。二是“特殊體征”，即通過各種特殊檢查獲得征象。在法醫(yī)臨床上有較大意義的檢查方式為屈頸試驗(yàn)（Lindner征）、直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健肢抬高試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)等。

目前我國(guó)關(guān)于傷病關(guān)系的分析仍停留于理論研究階段，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其具體分類散見于部分“標(biāo)準(zhǔn)”和“規(guī)范”中，例如《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》（GB/T 31147-2014）（以下簡(jiǎn)作《程度評(píng)定》）附錄A、《人體損傷致殘程度分級(jí)》《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》以及上海市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)頒布的《醫(yī)學(xué)咨詢工作規(guī)范》（試行）（以下簡(jiǎn)作《工作規(guī)范》）等。筆者主要從“程度評(píng)定”和“工作規(guī)范”兩方面闡述傷病關(guān)系（其條款具體內(nèi)容見表2）。通過比較可知，兩種標(biāo)準(zhǔn)處理原則各有利弊，“程度評(píng)定”將損傷參與因素具體化，這有利于司法機(jī)關(guān)根據(jù)鑒定意見作出更好的判決；而“工作規(guī)范”將“事故”包含在內(nèi)，更符合工傷鑒定的實(shí)際用途，但“工作規(guī)范”對(duì)于損傷和疾病的處理過于模糊，甚至存在部分重合，如“損傷與疾病有一定程度的關(guān)系”和“損傷或事故對(duì)疾病的發(fā)展或程度有較次要作用”，這容易讓被鑒定人和保險(xiǎn)公司產(chǎn)生疑惑。

表2 因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表

四、工傷爭(zhēng)議中腰椎間盤突出癥之因果關(guān)系的鑒定方法

工傷鑒定事關(guān)工傷職工的切身利益，是工傷保險(xiǎn)制度體系的重要環(huán)節(jié)，也是工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要內(nèi)容。鑒于工傷鑒定的特殊性，其制度設(shè)計(jì)應(yīng)有別于普通侵權(quán)類人身傷害案件的因果關(guān)系鑒定。為充分保障被鑒定人的合法權(quán)益，筆者建議將腰椎間盤突出與外傷之間的因果關(guān)系鑒定作如下分析判斷（其中影像學(xué)腰椎間盤退行性改變分級(jí)具體見前述表1）。

第一，外傷性腰椎間盤突出，即外傷與椎間盤突出之間存在完全或直接因果關(guān)系。具體表現(xiàn)為腰部外傷史明確，損傷后立即出現(xiàn)腰椎間盤突出的典型癥狀和體征，影像學(xué)證實(shí)腰椎骨、關(guān)節(jié)、脊髓及周邊軟組織等存在骨折、出血、腫脹等外傷性改變，沒有或者只有輕微的椎間盤退行性改變（無或I級(jí)）。在司法鑒定程序上，此類因果關(guān)系比較少見，因?yàn)樵诔绦蛏?，若被鑒定人存在腰椎骨、關(guān)節(jié)的損傷，社保部門往往就直接認(rèn)定為工傷，不需要再作因果關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定了。

第二，外傷、疾病與腰椎間盤突出之間存在共同（“臨界型”）因果關(guān)系。具體表現(xiàn)為外傷史明確、但程度為中等，被鑒定人存在腰椎基礎(chǔ)性疾病、退行性病變（II-III級(jí)）或陳舊性損傷等，損傷后立即或短時(shí)間內(nèi)就有癥狀顯現(xiàn)并加重，即時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并獲得明確的臨床檢查和影像學(xué)檢查資料證實(shí)腰椎存在骨性、肌肉軟組織或脊髓損傷性改變；被鑒定人雖有基礎(chǔ)性疾病，但能勝任常規(guī)性工作，外傷發(fā)生后癥狀明顯加重、顯現(xiàn)，必須接受手術(shù)等醫(yī)療干預(yù)措施，才能緩解病情。此時(shí)可以考慮評(píng)定為外傷、疾病共同作用造成椎間盤突出癥。

第三，外傷與腰椎間盤突出之間存在次要因果關(guān)系（如加重因素）。具體表現(xiàn)為腰部外傷史明確，損傷后即出現(xiàn)嚴(yán)重的腰椎間盤突出的典型癥狀和體征，并前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；影像學(xué)檢查提示椎間盤突出伴有腰椎及椎間盤退行性改變（II-III級(jí)），無骨、關(guān)節(jié)損傷等征象；但存在腰部肌肉、軟組織腫脹等損傷征象。椎間盤突出為慢性陳舊性改變，外傷對(duì)于椎間盤突出的發(fā)生、發(fā)展不存在直接因果關(guān)系，即被鑒定人原有一定程度的腰椎間盤突出癥及腰椎、椎間盤退行性改變，但外傷使其椎間盤突出的臨床癥狀明顯加重，存在間接因果關(guān)系。此類的因果關(guān)系比較多見，大多數(shù)被鑒定人是在腰椎及椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上，外傷使其癥狀明顯加重。

第四，外傷與椎間盤突出之間存在輕微因果關(guān)系（如誘發(fā)因素）：腰部外傷史明確，程度較輕微，損傷后出現(xiàn)輕度的腰椎間盤突出的癥狀和體征；影像學(xué)檢查提示椎間盤突出伴有腰椎及椎間盤退行性改變（VI-V級(jí)），無骨、關(guān)節(jié)及腰部軟組織腫脹等損傷征象；被鑒定人原有較嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥及腰椎、椎間盤退行性改變，該次外傷僅使其原有椎間盤突出的臨床癥狀顯現(xiàn)和復(fù)發(fā)，未見新鮮性損傷及加重因素。

第五，外傷與椎間盤突出之間無因果關(guān)系。具體表現(xiàn)為腰部外傷史不明確，傷后未出現(xiàn)腰椎間盤突出的典型癥狀和體征，未及時(shí)前往臨床就診；影像學(xué)檢查提示椎間盤突出伴有腰椎及椎間盤退行性改變，無骨、關(guān)節(jié)損傷及腰部軟組織腫脹等征象，椎間盤突出為陳舊性改變。外傷與椎間盤突出之間無因果關(guān)系（具體評(píng)定原則和方法見表3）。

表3 腰椎間盤突出因果關(guān)系評(píng)定原則