劉學(xué)在 肖家墉

目前，我國醫(yī)事糾紛的訴訟處理模式呈現(xiàn)“病歷-鑒定-審理”的特征，鑒定機(jī)構(gòu)通常直接依據(jù)病歷內(nèi)容來認(rèn)定醫(yī)事糾紛的過錯(cuò)與因果關(guān)系。[1]這具體表現(xiàn)在：其一，鑒定機(jī)構(gòu)成功依據(jù)病歷認(rèn)定過錯(cuò)及因果關(guān)系構(gòu)成時(shí)，其在鑒定意見中通常僅進(jìn)行簡單的結(jié)論性表述，而缺乏對因果關(guān)系等要件的詳細(xì)論證，受理法院也常予以直接引述而未加以后續(xù)說理。其二，當(dāng)出現(xiàn)未鑒定或無法鑒定的情形時(shí)，受訴法院傾向于直接以“本案未能進(jìn)行司法鑒定，因而不能確定某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯(cuò)”為由，認(rèn)定患方未能充分舉證而應(yīng)承擔(dān)舉證不能之后果。后一種認(rèn)定過于簡易，難以令人信服。從實(shí)務(wù)來看，醫(yī)事糾紛中損害結(jié)果的出現(xiàn)往往為多因一果，然而囿于醫(yī)療科學(xué)發(fā)展局限、疾病突變性難以預(yù)測等，醫(yī)事鑒定領(lǐng)域始終未出現(xiàn)通行、有效的鑒定說理標(biāo)準(zhǔn)。[2]而且，我國醫(yī)事鑒定領(lǐng)域還存在著醫(yī)學(xué)鑒定與司法鑒定的“雙軌制”制度架構(gòu)，以致爭議難決。[3]

表 醫(yī)方承責(zé)情況統(tǒng)計(jì)

由此，筆者不禁思考：針對醫(yī)事糾紛中醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理責(zé)任等責(zé)任類別所包含的不同程度的因果關(guān)系要件，是否有可行的準(zhǔn)則能將因果關(guān)系的本質(zhì)予以歸納分類，由鑒定機(jī)構(gòu)按其類型進(jìn)行判斷、說理？如能區(qū)分，那醫(yī)事糾紛中應(yīng)如何分配因果關(guān)系證明責(zé)任以達(dá)到平衡負(fù)擔(dān)之效？

為解決上述問題，本文將以醫(yī)事糾紛證明責(zé)任之立法沿革為根據(jù)，結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)，針對患者受損害原因、醫(yī)方過錯(cuò)行為此兩類判斷因果關(guān)系的重要因素進(jìn)行協(xié)同分析，試探討建立醫(yī)事糾紛領(lǐng)域概括性的因果關(guān)系類型化規(guī)則。

一、醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明之立法沿革介評

在我國，對醫(yī)事糾紛中證明責(zé)任分配的討論，持續(xù)了十?dāng)?shù)年仍未得出確定結(jié)論，其分配原則歷經(jīng)“誰主張、誰舉證”“舉證責(zé)任倒置”“附條件的過錯(cuò)推定”等變化階段。就醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明責(zé)任明分配而言，大致有兩種觀點(diǎn)：觀點(diǎn)一，根據(jù)“危險(xiǎn)領(lǐng)域說”，將較重證明負(fù)擔(dān)分配給具有舉證能力天然優(yōu)勢之醫(yī)方，由醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；觀點(diǎn)二，根據(jù)“過錯(cuò)原則”，在患方提出主張時(shí)，由患方對醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任。[4]這兩種觀點(diǎn)皆有可采之處，卻也各有其弊端——我國于醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明責(zé)任分配領(lǐng)域之立法規(guī)制仍處于較為淺層之“補(bǔ)漏”階段，在平衡醫(yī)、患雙方證明負(fù)擔(dān)方面仍有疏漏之處。鑒此，在醫(yī)事糾紛領(lǐng)域亟待引入“緩和證明規(guī)則”，輔以相關(guān)保障措施，從而保證醫(yī)、患雙方的證明責(zé)任負(fù)擔(dān)平衡。

（一）舉證責(zé)任倒置的適用

上述觀點(diǎn)一可大致被理解為“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則的適用。其支持者認(rèn)為：其一，診療行為具有高度專業(yè)性，患方因缺乏專業(yè)知識而難以對診療行為是否合規(guī)、侵權(quán)施以判斷；其二，醫(yī)方具有證據(jù)優(yōu)勢地位，對于病歷資料具備掌控力，而患方在接受診療時(shí)通常無法自由記錄診療行為全貌；其三，根據(jù)“危險(xiǎn)領(lǐng)域說”，診療過程這一“領(lǐng)域”處于醫(yī)方控制之下，患方受制于信息不對等，出于平衡考量而應(yīng)由領(lǐng)域控制者承擔(dān)更大責(zé)任。[5]

這一觀點(diǎn)符合關(guān)注患者利益的醫(yī)療責(zé)任制改革意旨，但也會(huì)對醫(yī)方利益乃至醫(yī)學(xué)發(fā)展造成障礙。2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡作《證據(jù)規(guī)定》）施行后，醫(yī)療糾紛案件數(shù)量陡增，其中醫(yī)方敗訴或承責(zé)較大的情形占據(jù)極高比例，此種非常規(guī)訴訟情形直接導(dǎo)致了“防御式醫(yī)療”的產(chǎn)生。[6]這不但使患方認(rèn)為醫(yī)方存在“過度檢查”，加劇了醫(yī)患矛盾，也使醫(yī)方對采取更新的醫(yī)療技術(shù)持更加保守的態(tài)度，阻礙了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展——最終受損的是所有患者。

（二）過錯(cuò)原則與過錯(cuò)推定原則之協(xié)同適用

《侵權(quán)責(zé)任法》并未明確設(shè)定醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明分配的規(guī)則，由此產(chǎn)生兩派觀點(diǎn)：一派認(rèn)為《證據(jù)規(guī)定》中的證明責(zé)任分配規(guī)范應(yīng)繼續(xù)適用；另一派認(rèn)為應(yīng)按照“誰主張，誰舉證”原則予以初步分配，并進(jìn)行一定范圍的過錯(cuò)與因果關(guān)系的推定。[7]筆者認(rèn)為，按照基本的法律適用原則，頒布時(shí)間在后的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定能產(chǎn)生排除《證據(jù)規(guī)定》第四條的適用效果。據(jù)此，筆者對該條款所涉及的證明責(zé)任分析如下：

1.“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療規(guī)范”所涉及的證明責(zé)任。

此情形所涉及的待證事實(shí)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織設(shè)置、診療程序的制度規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的操作規(guī)范等。醫(yī)方通常會(huì)在診療過程中通過形成書面病歷資料將這些內(nèi)容予以備份，因而掌握了大部分直接證據(jù)，證明負(fù)擔(dān)較小。而患方在搜集證據(jù)時(shí)，往往會(huì)因繁瑣的查閱程序與冗多的病歷資料文本而受阻，其承受較大的證明負(fù)擔(dān)。

2.“醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”所涉及的證明責(zé)任。

患者此時(shí)所需證明的對象，包括醫(yī)方所掌握的相關(guān)病歷資料、醫(yī)方有隱匿或拒絕提供病歷資料的行為，患方對此的證明負(fù)擔(dān)較小。這是因?yàn)椋浩湟?，不管是法律?guī)定還是實(shí)際操作，病歷資料都會(huì)被為醫(yī)方所掌握；其二，患方只需要舉出有關(guān)病歷資料調(diào)取申請的證據(jù)與醫(yī)方拒絕提供的記錄，法院就可以認(rèn)定醫(yī)方存在該情形。[8]

3.“存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形”所涉及的證明責(zé)任。

患方囿于專業(yè)知識，查閱病歷資料時(shí)通常重點(diǎn)關(guān)注病歷的外觀，一旦發(fā)現(xiàn)病歷資料存在被涂改、增刪或自相矛盾等情形，往往會(huì)直接訴請法院要求推定醫(yī)方有過錯(cuò)。但患者病情會(huì)因時(shí)間、遺傳和體質(zhì)等因素而發(fā)生變化，因此病歷資料的記載歷時(shí)較長且時(shí)有變化，這就難免會(huì)出現(xiàn)微小瑕疵，而此種瑕疵并不能等同于醫(yī)方的惡意偽造、篡改?；挤綉{其自身知識，難以正確區(qū)分瑕疵病歷資料與經(jīng)偽造篡改的病歷資料，這勢必會(huì)對其舉證行為產(chǎn)生影響。

4.實(shí)際效果。

《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)事糾紛過錯(cuò)推定情形的規(guī)制，其意旨或在于平衡醫(yī)、患雙方的證明責(zé)任，但其實(shí)際上卻增加了患方的證明負(fù)擔(dān)。其理由如下：其一，患方在專業(yè)知識上存在劣勢，本身很難精準(zhǔn)獲知醫(yī)療行為的損害后果，難以圓滿舉證；其二，患方較之醫(yī)方，在經(jīng)濟(jì)能力上通常處于弱勢地位，特別在醫(yī)療侵權(quán)中，鑒定費(fèi)用的繳納對許多深受治療費(fèi)用之苦的患者而言是沉重負(fù)擔(dān)[9]；其三，就證據(jù)地位而言，醫(yī)方憑借其“領(lǐng)域掌控”地位，具備舉證優(yōu)勢，這對患方明顯不利[10]。

二、醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明之司法現(xiàn)狀分析

就鑒定機(jī)構(gòu)所出具的鑒定意見的通常論述而言，其依據(jù)多為重要因素規(guī)則，即只要影響某一終局結(jié)果發(fā)生的重要性或?qū)嵸|(zhì)性因素與某一具體行為相聯(lián)系時(shí)，就可認(rèn)定行為與結(jié)果之間具有因果關(guān)系。[11]但鑒定機(jī)構(gòu)在運(yùn)用此鑒定規(guī)則時(shí)并未明確因果關(guān)系的類型劃分，而僅以簡單的“過錯(cuò)參與度”進(jìn)行責(zé)任分配，令當(dāng)事人多有不服，以此提起上訴之情況不在少數(shù)。

關(guān)于醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明的立法規(guī)制，大致體現(xiàn)于《證據(jù)規(guī)定》與《侵權(quán)責(zé)任法》中，筆者遂以此二者為檢索法規(guī)依據(jù)，以“無訟案例”為樣本數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行實(shí)證分析。以“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)；判決書；民事案由”為檢索詞一，筆者共檢索出民事判決書1938件；以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；判決書；民事案由”為檢索詞二，筆者共檢索出民事判決書1550件；為保證數(shù)據(jù)的時(shí)效性與針對性，本文檢索出2019年、2020年各級人民法院共243份案例，剔除重復(fù)案例19件，以最終224件民事判決書作為樣本，重點(diǎn)分析其說理部分。①

（一）醫(yī)事糾紛承責(zé)分析

從上表可見，在適用“舉證責(zé)任倒置”進(jìn)行裁判的案件中，判決醫(yī)方承責(zé)較多的案件占總數(shù)的62.9%，反映了醫(yī)方承擔(dān)證明負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)實(shí)情形；而在適用“附條件的過錯(cuò)責(zé)任”進(jìn)行裁判的案件中，判決醫(yī)方承責(zé)較多的情形占總數(shù)的34.8%，判決患者自行承責(zé)較多的情形占總數(shù)的56.2%，這體現(xiàn)出患方的證明負(fù)擔(dān)已有加重。

（二）因果關(guān)系之判斷甚為依賴病歷及常見病歷情形

實(shí)務(wù)中，鑒定機(jī)構(gòu)對于病歷資料依賴度極大，以致出現(xiàn)病歷資料真實(shí)性存疑、當(dāng)事人對病歷資料提出異議等情況都會(huì)導(dǎo)致鑒定程序無法進(jìn)行，鑒定機(jī)構(gòu)只能予以退回；即使在病歷資料得以證實(shí)的情形中，鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見也并非全然邏輯縝密，且多依賴于病歷資料的實(shí)際狀態(tài)來直接對因果關(guān)系加以認(rèn)定。

根據(jù)樣本說理部分的論述，病歷資料在醫(yī)事糾紛中的呈現(xiàn)狀態(tài)大體可分為病歷資料不合規(guī)范、病歷資料涉嫌偽造篡改、病歷資料不全、醫(yī)方隱匿或拒絕提供病歷資料和病歷資料無爭議之五種情形，筆者下文對前四種病歷資料的狀態(tài)進(jìn)行分析。

其一，病歷資料記載不合規(guī)范。這包括“缺乏核對人、住院號等基礎(chǔ)信息，嚴(yán)重違反《病歷書寫基本規(guī)范》”②“所載診療行為未通過衛(wèi)生、價(jià)格主管部門允許或已被禁用”③等典型情形，又可將其細(xì)分為病歷資料制作本身不合規(guī)范與所記載行為不合規(guī)范兩類情形。其二，病歷資料涉嫌偽造篡改。此種情形多體現(xiàn)為“出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑單、醫(yī)師簽名與開藥信息不一致且醫(yī)院未作合理解釋”④，其大多是據(jù)病歷資料原件與患方所掌握的復(fù)印資料存在不一致而作此認(rèn)定。其三，病歷資料不全。這多體現(xiàn)為“病歷檔案中缺少長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單等單證資料，且無法提出合理原因”⑤，且此種病歷資料不全的狀況已經(jīng)達(dá)到使患方對其真實(shí)性提出合理懷疑與影響最終鑒定意見的程度。其四，醫(yī)方隱匿或拒絕提供病歷資料。這大多體現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表人不出庭而引發(fā)缺席審判、或無正當(dāng)理由拒絕提供病歷資料的情形。

（三）醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害原因的因果關(guān)系分析

本部分將對樣本所體現(xiàn)的醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者受損害原因進(jìn)行區(qū)分討論，并試圖對其所體現(xiàn)的不同程度的因果關(guān)系進(jìn)行類型化研究。

1.對患者受損害原因的類型化研究。

根據(jù)樣本，按照損害來源，對患者受損害原因大致可分為患者自身體質(zhì)、疾病病理、第三人影響、醫(yī)方過錯(cuò)與難以查明五種類型[12]：

其一是患者自身體質(zhì)原因。由于人體的特異性和復(fù)雜性，同一疾病于不同個(gè)體的表現(xiàn)形式存在些許差異，在鑒定意見中其被表述為“患者存有明顯疾病及生理缺陷，造成最終后果”⑥。其二是疾病病理。目前醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展仍有諸多局限，許多疑難雜癥的發(fā)展病理仍難以厘清，在鑒定意見中其被表述為“某疾病的術(shù)前診斷正確率僅為90%，存在不可避免的誤診率”⑦。其三是第三人影響。由于中國“親屬”傳統(tǒng)文化根深蒂固，家庭成員也會(huì)對患者產(chǎn)生影響，該原因的典型判決為“嬰兒處于缺血缺氧性腦病病程極期，但家屬聽信偏方，強(qiáng)行出院，致使嬰兒病情加重”⑧。其四是醫(yī)方過錯(cuò)。這一類原因包含了醫(yī)方未盡注意義務(wù)、未盡告知義務(wù)、誤診漏診和違反診療規(guī)范等，下文將加以詳述。其五是難以查明?；颊邠p害由各類原因綜合所致，難以區(qū)分主次，這通常被表述為“患者存在特異體質(zhì)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槲幢M告知義務(wù)、未盡注意義務(wù)等原因造成患者醫(yī)療機(jī)會(huì)喪失，綜合分析，各方應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任”。

2.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)行為的類型化研究。

如前所述，醫(yī)方的過錯(cuò)行為可區(qū)分為四種類型：

其一，醫(yī)方未盡注意義務(wù)。此種情況是指醫(yī)方在監(jiān)控病情或采取某些診療措施時(shí)，因未盡到注意義務(wù)而造成了不應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果，其在樣本中體現(xiàn)為“患者在住院期間曾出現(xiàn)不良反應(yīng)，但醫(yī)院并未給予關(guān)注，存在對病情分析不到位的過錯(cuò)”⑨。其二，醫(yī)方未盡告知義務(wù)。此種過錯(cuò)主要對應(yīng)原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，其在樣本中體現(xiàn)為“醫(yī)院對患者使用具有副作用的藥物，而未充分告知患者該藥副作用，不利于患者及家屬發(fā)現(xiàn)異常時(shí)迅速就醫(yī)”⑩。其三，醫(yī)方存在誤診、漏診，其在樣本中體現(xiàn)為“某醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤將腸梗阻診斷為急性闌尾炎，致患者小腸切除……；醫(yī)方漏診對患者左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限有輕微作用”?。其四，醫(yī)療方違反診療規(guī)范。這又可區(qū)分為用藥規(guī)范與制度規(guī)范，此處主要指用藥規(guī)范，其在樣本中體現(xiàn)為“醫(yī)院在醫(yī)療過程中未使用患者家屬按醫(yī)囑購買的藥品，而使用同類不同品牌的藥品”?和“對禁用群體適用某類抗生素”?等情形。

而導(dǎo)致患者受損害的原因的實(shí)際范圍，遠(yuǎn)大于醫(yī)方過錯(cuò)行為與患者受損害形成因果聯(lián)系的范圍，故對因果關(guān)系類型進(jìn)行研究時(shí)，應(yīng)著重于醫(yī)方與患者有關(guān)聯(lián)的情形，并對其關(guān)聯(lián)性大小進(jìn)行區(qū)分討論。學(xué)界對因果關(guān)系的分類一般采用二分法，即直接因果關(guān)系與間接因果關(guān)系。在醫(yī)事糾紛中，直接因果關(guān)系表現(xiàn)為某行為實(shí)質(zhì)構(gòu)成發(fā)生損害結(jié)果的原因；而間接因果關(guān)系則表現(xiàn)為行為本身并未對患者造成損害，而是因?yàn)榈谌揭蛩氐慕槿氩抛罱K造成損害結(jié)果。二分法在很長一段時(shí)間內(nèi)為因果關(guān)系的區(qū)分提供了理論支撐，但其對因果關(guān)系的劃分卻并不周延、縝密。比如，如果醫(yī)方行為與第三方因素共同對損害結(jié)果的發(fā)生產(chǎn)生了影響，且無法對其主次進(jìn)行區(qū)分，那么因果關(guān)系二分法理論將會(huì)出現(xiàn)適用的漏洞——此時(shí)構(gòu)成的究竟是直接因果關(guān)系還是間接因果關(guān)系？為了對此種難以判斷的邊緣狀態(tài)進(jìn)行界定，筆者認(rèn)為可以在直接與間接之間設(shè)立“邊緣因果關(guān)系”這一類型，即醫(yī)療行為本身并不直接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，此時(shí)具體的受損害機(jī)制也并不明確，但能確定行為參與了損害后果的發(fā)生過程，其因果關(guān)系的大小介于直接、間接因果關(guān)系之間。

據(jù)此，筆者認(rèn)為可以將上述患者受損害原因與醫(yī)療過錯(cuò)行為的因果關(guān)系進(jìn)行如下的類型劃分：

其一，直接因果關(guān)系，即終局性損害結(jié)果的直接原因?yàn)獒t(yī)方的過錯(cuò)行為。如前所述，醫(yī)方在診療過程中發(fā)生的誤診漏診、未盡注意義務(wù)和嚴(yán)重違反診療規(guī)范等行為，通常會(huì)直接導(dǎo)致患者受損害結(jié)果的發(fā)生，此時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其具有直接因果關(guān)系，即若無上述過錯(cuò)行為的發(fā)生，損害結(jié)果亦不會(huì)發(fā)生。

其二，間接因果關(guān)系，即醫(yī)療行為本身并未直接造成人體組織器官功能的障礙、破壞，而是因?yàn)榈谌健ɑ颊咦陨眢w質(zhì)、第三人影響等情形——介入因素的影響而最終導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生，但此時(shí)也能確定醫(yī)方的行為參與了損害結(jié)果的發(fā)生過程，故出于保護(hù)患方利益的目的，將其歸于間接因果關(guān)系類型。

其三，邊緣因果關(guān)系，即醫(yī)療行為本身并不直接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，其具體受損害緣由也并不明確，但可以確定醫(yī)方存在未盡注意義務(wù)、未盡告知義務(wù)等過錯(cuò)情形，且從病理學(xué)等角度看，該過錯(cuò)情形與損害原因的發(fā)生確有一定聯(lián)系，在此之外還存在病理難以明確、患者自身體質(zhì)等影響因素介入，這使得醫(yī)方行為與其他影響因素對損害結(jié)果產(chǎn)生的主次程度難以得到明確，出于論述周延考慮而設(shè)置此種因果關(guān)系類型。

總之，將因果關(guān)系劃分為直接、邊緣和間接三種類型，能夠較好地解決實(shí)務(wù)中對因果關(guān)系說理籠統(tǒng)、寬泛之問題。但單純就因果關(guān)系進(jìn)行區(qū)分，并不足以達(dá)到醫(yī)事糾紛法律規(guī)制的立法意旨，還需要配套對因果關(guān)系的證明責(zé)任分配規(guī)則以及相關(guān)輔助制度。

三、醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明責(zé)任的平等分配及其進(jìn)路分析

醫(yī)事糾紛證明責(zé)任分配制度改革的目的絕不是保護(hù)醫(yī)患中的某一方，而是以人為本和促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。而要達(dá)成這一目的，“武器平等”原則的適用就有其必要性。

（一）“武器平等”與舉證緩和制度

1.“武器平等”原則。

民事訴訟以雙方當(dāng)事人對立辯論為基本構(gòu)造，以證據(jù)為核心“武器”，當(dāng)事人的不平等在實(shí)質(zhì)上其實(shí)是“武器不平等”。為保證當(dāng)事人的平等，應(yīng)充分發(fā)揮民事證據(jù)制度的作用。[13]醫(yī)事糾紛當(dāng)事人在證據(jù)上不平等的原因，可分為證據(jù)偏在、證明難度和證明能力三種情況：

其一是證據(jù)偏在，即雙方當(dāng)事人與證據(jù)之間的距離不對等，距離證據(jù)較近的一方當(dāng)事人控制證據(jù)，從而獲得較大證據(jù)利益。醫(yī)事糾紛中的證據(jù)就體現(xiàn)為一種結(jié)構(gòu)性的證據(jù)偏在，即原告因被告的行為而遭受損害或承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，原告的訴訟請求不僅體現(xiàn)為損害賠償請求，還包括預(yù)防性地要求對方停止某行為，而因?yàn)樽C據(jù)偏在等障礙的影響，原告將遭遇主張立證方面的困難。[14]如前所述，基于“危險(xiǎn)領(lǐng)域”控制因素，患方難以掌握診療過程的具體情形，因此，給予患方適當(dāng)?shù)淖C明責(zé)任上的減輕具備合理性。[15]

其二是證明難度。因果關(guān)系要件從證明形態(tài)上看是一種無具體證明可能的評價(jià)要件。醫(yī)事糾紛中某方需要證明此要件時(shí)，其實(shí)質(zhì)是尋求案件事實(shí)間的規(guī)律或條件上的相當(dāng)性，即通過可能接續(xù)的相當(dāng)性推定因果關(guān)系存在。因果關(guān)系證明屬于醫(yī)事糾紛證明核心要件，外顯的損害事實(shí)通常能被患者加以感知，違法行為證明可以尋求專家輔助人的直接幫助，過錯(cuò)證明在鑒定體系中也已經(jīng)有了較為完善的解決方案；但因果關(guān)系的證明卻仍處于未加以重視的邊緣地帶，僅以“參與度”的形態(tài)存在于鑒定意見中。不同時(shí)期證明責(zé)任的主要負(fù)擔(dān)基本來源于因果關(guān)系由何者證明這一情形，歸于何者，其即處于實(shí)際上的舉證不利地位。

其三是證明能力。醫(yī)方與患方在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、專業(yè)水平等諸多方面都存在差異，即使患者親身經(jīng)歷診療過程，也囿于醫(yī)療專業(yè)知識，難以具體陳述診療細(xì)節(jié)和醫(yī)方的過錯(cuò)所在。[16]

影響“武器平等”的三種因素中，證據(jù)偏在和證明能力存在天然差異，難以通過制度變革完全矯正，想要尋求實(shí)質(zhì)上的“武器平等”，就必須由證明難度著手，對因果關(guān)系證明責(zé)任分配制度及相應(yīng)的病歷管理制度加以改革。

2.舉證緩和制度。

針對醫(yī)事糾紛，德國采用了表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則，在特定事實(shí)與結(jié)果的聯(lián)系模型中，法官在非排他情形下推論有該特定事實(shí)存在，即通過表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則對患方所負(fù)舉證責(zé)任予以減輕或轉(zhuǎn)換[17]；有法國學(xué)者指出，對其可以從比例責(zé)任的角度加以分析，引入“機(jī)會(huì)喪失”理論，將患者所失去的治愈機(jī)會(huì)認(rèn)定為一種實(shí)質(zhì)性權(quán)利，利用比例責(zé)任解決證明困難的問題；奧地利則設(shè)立優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，引入比例責(zé)任，加大對受害人的保護(hù)[18]。

可將前述觀點(diǎn)歸納為“舉證緩和”制度，即根據(jù)法律規(guī)定，在出現(xiàn)技術(shù)或其他不可抗障礙而導(dǎo)致原告無法充分舉證時(shí)，適當(dāng)降低原告的證明標(biāo)準(zhǔn)；待原告達(dá)到該舉證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，視為已完成舉證責(zé)任，此時(shí)發(fā)生舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換，由被告承擔(dān)舉證責(zé)任。[19]有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)事糾紛領(lǐng)域舉證緩和制度的運(yùn)用可以區(qū)分一般情況和特殊情況，在一般情況下應(yīng)由患方舉證，即凡是能夠提供證據(jù)證明因果關(guān)系的，不應(yīng)適用舉證責(zé)任緩和，患者一方不能舉證證明因果關(guān)系存在的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)敗訴的結(jié)果；而在特殊情況下，若患者符合條件，可以有條件地進(jìn)行因果關(guān)系推定。[20]此種觀點(diǎn)透徹地分析了在醫(yī)事糾紛中應(yīng)如何適用舉證緩和制度，但其并未對判斷因果關(guān)系可能性的類型、標(biāo)準(zhǔn)予以區(qū)分，而只是將其標(biāo)準(zhǔn)界定為一般的社會(huì)知識、經(jīng)驗(yàn)。

綜上，筆者認(rèn)為，在將因果關(guān)系進(jìn)行類型化區(qū)分后，患方需對因果關(guān)系的存在舉證至一定程度，但考慮到其弱勢的證據(jù)地位和證明能力，患方此時(shí)僅需證明過錯(cuò)行為與損害結(jié)果可能存在邊緣因果關(guān)系即可，即患方只要能證明存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，以及受損害原因不明確但能確定該醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果有一定聯(lián)系，法官就應(yīng)認(rèn)定患方已完成舉證責(zé)任；隨后，發(fā)生舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換，由醫(yī)方就其行為與結(jié)果之間不存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任，并最終由鑒定機(jī)構(gòu)對因果關(guān)系類型進(jìn)行判斷。而鑒定機(jī)構(gòu)采用“過錯(cuò)參與度”標(biāo)準(zhǔn)對參與度的判斷，僅發(fā)生于多原因致害的情形，且其對于具體理由多一筆帶過，缺乏具體闡述。[21]鑒此，鑒定機(jī)構(gòu)在認(rèn)定參與度時(shí)可按照前述的因果關(guān)系類型，將因果類型與參與度結(jié)合進(jìn)行認(rèn)定，以豐富其說理。

（二）醫(yī)方病歷資料正當(dāng)管理義務(wù)之完善

設(shè)置舉證緩和制度，當(dāng)能較好地從制度層面緩解醫(yī)、患雙方的“武器平等”矛盾，但該制度要真正發(fā)生作用，還必須重視病歷資料的正當(dāng)化管理。

在實(shí)踐中，因病歷資料引發(fā)醫(yī)事糾紛的情形主要有：

其一，病史資料的真實(shí)性存疑，包括記錄不細(xì)致，存在缺頁漏頁等情形；其二，手術(shù)和麻醉同意書不完善，包括時(shí)間無法對應(yīng)、告知不全面等情形；其三，體檢記錄存在問題，包括醫(yī)方未按照診療規(guī)范組織檢查、項(xiàng)目不完整、記錄內(nèi)容錯(cuò)誤和出現(xiàn)不合理檢查費(fèi)用等情形[22]；其四，病歷資料的填寫時(shí)間前后不一致、醫(yī)囑用藥不符等。

為了避免上述糾紛的發(fā)生，醫(yī)方必須精準(zhǔn)記錄病歷資料，這既能夠給患方提供可信的信息來源、從根源上減少訴訟的可能性，也能在訴訟場合減少醫(yī)、患雙方的證明負(fù)擔(dān)，盡快結(jié)束訴訟程序。

為此，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：其一，按規(guī)范精準(zhǔn)書寫病歷資料。醫(yī)方應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》中對病歷資料格式和內(nèi)容的要求書寫病歷資料。此外，無論是在正常的診療過程中還是在突發(fā)場合中，醫(yī)方都應(yīng)當(dāng)通過附隨更新、增加檔案管理人員等手段最大化地確保病歷資料的精準(zhǔn)記錄，所記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者的既往問診記錄、病癥記錄、既往病史、藥物敏感情況、診療行為內(nèi)容、診療方案和診療結(jié)果的預(yù)估和告知等細(xì)節(jié)。其二，完善各級病歷資料質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。各科室可以建立專門的病歷資料質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對病歷資料進(jìn)行抽樣檢查并及時(shí)糾錯(cuò)。其三，注重與患方的溝通交流。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，應(yīng)將可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)和詳細(xì)的告知，在病歷資料中也要重視記錄與患方的談話內(nèi)容。[23]

四、結(jié)語

在醫(yī)患關(guān)系漸趨激化的現(xiàn)代社會(huì)，對醫(yī)事糾紛領(lǐng)域的法律規(guī)制進(jìn)行變革的聲音不斷。但有關(guān)醫(yī)事糾紛中因果關(guān)系的證明責(zé)任分配的數(shù)次立法在效果上皆不盡如人意，實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)多采用說理模糊的“參與度”理論對因果關(guān)系進(jìn)行判定也難以使人信服。鑒此，通過對患者受損害原因與醫(yī)方過錯(cuò)行為的組合分析，將因果關(guān)系的類型作直接因果關(guān)系、邊緣因果關(guān)系和間接因果關(guān)系的學(xué)理區(qū)分，將使鑒定意見有據(jù)可循；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索完善舉證緩和制度與病歷管理制度，也將對矛盾解決有所助益。當(dāng)然，本研究也有缺憾，譬如筆者的醫(yī)事鑒定專業(yè)知識不足、樣本廣泛性仍有待完善等，這些問題若能在后續(xù)研究中解決，繼續(xù)深化參與度理論的研究，那么醫(yī)事糾紛因果關(guān)系證明類型化模型將得到進(jìn)一步的完善。

注釋

①案例數(shù)據(jù)截至2020年12月1日。

②重慶市第一中級人民法院（2020）渝01民終3051號民事判決書。

③濟(jì)南市中級人民法院（2020）魯01民終5118號民事判決書。

④新鄭市人民法院（2019）豫0184民初11182號民事判決書。

⑤蕪湖市中級人民法院（2020）皖02民終982號民事判決書。

⑥洛陽市中級人民法院（2019）豫03民終6516號民事判決書。

⑦北京市第一中級人民法院（2018）京01民終3182號民事判決書。

⑧廣東省高級人民法院（2019）粵民再42號民事判決書。

⑨保山市中級人民法院（2020）云05民再14號民事判決書。

⑩營口市中級人民法院（2020）遼08民終338號民事判決書。

?新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)中級人民法院（2020）新29民終153號民事判決書。

?白山市中級人民法院（2019）吉06民終862號民事判決書。

?鄭州市中級人民法院（2020）豫01民終1422號民事判決書。