周建偉 魏錦強(qiáng) 周俊德 吳炳鑫 陳海云

成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）指由于胚胎時(shí)期髖臼軟骨發(fā)育障礙造成解剖形態(tài)及生物力學(xué)異常，導(dǎo)致繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎[1-3]。成人DDH患者中，異常的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和較小的股骨偏心距，會(huì)造成髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)脫位[4]。目前，對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重骨性髖關(guān)節(jié)炎的晚期成人DDH患者，人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是首選治療方式[5]。

然而目前的CT、MRI等影像學(xué)檢查不能精準(zhǔn)、立體、直觀地體現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變異程度，導(dǎo)致傳統(tǒng)的THA治療成人DDH時(shí)仍面臨如髖臼重建、股骨髓腔處理以及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的再平衡等挑戰(zhàn)[6]。近年來，隨著3D打印技術(shù)開始逐漸用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)也開始顯現(xiàn)出來。利用3D打印技術(shù)，打印出1∶1復(fù)原的骨盆模型，術(shù)者可以術(shù)前觀摩分析髖關(guān)節(jié)的變異情況，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的預(yù)操作，對(duì)假體選擇、臼杯大小、安放高度及傾角做預(yù)判，從而提高手術(shù)效果和安全性[7]，提高手術(shù)效益。但目前關(guān)于3D打印技術(shù)應(yīng)用于THA治療成人DDH的臨床研究仍較少，且國(guó)內(nèi)外尚無關(guān)于相關(guān)研究的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所以有必要針對(duì)術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA對(duì)比傳統(tǒng)THA治療成人DDH的臨床療效進(jìn)行Meta分析，以期為相關(guān)臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH的臨床對(duì)照試驗(yàn)，語言種類限制為英文與中文。（2）研究對(duì)象：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為DDH，年齡大于18歲并需要行THA的患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組（3D打印組），術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH；對(duì)照組，傳統(tǒng)THA治療成人DDH。（4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含以下結(jié)局指標(biāo)之一：①術(shù)中出血量；②手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后引流量；④術(shù)后Harris評(píng)分；⑤術(shù)后前傾角偏差；⑥術(shù)后外展角偏差；⑦術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（2）非對(duì)照的臨床病例報(bào)告及綜述；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）未提供本研究所需的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)前后不一致的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫：（1）中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、Wan-Fang Data、CBM、VIP；（2）英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、The Cochrane Library，搜集術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH的研究，檢索時(shí)限設(shè)置為從建庫至2021年3月。檢索詞采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)中對(duì)本研究有意義的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。中文檢索詞為#1：“三維打印”或“3D打印”；#2：“成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”或“DDH”或“髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常”；#3：“髖關(guān)節(jié)置換”或“全髖關(guān)節(jié)置換”；#4：#1和#2和#3。外文檢索詞為#1:“3-DPrinting”or“3DPrinting”or“Three Dimensional Printing”or“3-Dimensional Printing”；#2:“DDH”or“Developmental Dysplasia Of The Hip”；#3:“Hip Arthroplasty”or“Hip Replacement”or“THA”；#4：#1 and#2 and#3。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)整理

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、整理數(shù)據(jù)資料并交叉核對(duì)。若有分歧，則通過與第三方討論和協(xié)商解決。為獲得對(duì)本研究有意義的信息，必要時(shí)可通過電話、郵件聯(lián)系作者。數(shù)據(jù)資料的整理提取包含以下信息：①納入研究的基本要素，如文獻(xiàn)題目、發(fā)表時(shí)間、第一作者、干預(yù)措施、基線特征等；②本研究所需的結(jié)局指標(biāo)及對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、異質(zhì)性分析所需的信息。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)。隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，非隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle Ottawa scale，NOS）[8]評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用2定量判斷異質(zhì)性大小，Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為=0.05。對(duì)于連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（）及95%，繪制森林圖。如果2≥50%，提示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則先分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果2＜50%，提示各研究間異質(zhì)性較小或不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)334篇。根據(jù)研究目的、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，閱讀摘要剔除重復(fù)文獻(xiàn)、排除個(gè)案報(bào)道、非對(duì)照分析的文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)[9-21]，見圖1。各篇研究的基線資料均一致。研究設(shè)計(jì)方面，13篇文獻(xiàn)中5篇是隨機(jī)對(duì)照研究[17-21]。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均完整，暫不需要聯(lián)系作者。

圖1 篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane系統(tǒng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的5篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見圖2。5篇研究[17-21]均采用隨機(jī)分組的方法，1篇研究[21]未具體闡明所采用的方法。3篇研究[17-18,21]未對(duì)分配隱藏進(jìn)行說明，可能產(chǎn)生一定的選擇性偏倚。5篇研究[17-21]均未提及實(shí)施盲法、測(cè)量盲法和選擇性報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但均完整提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。采用NOS量表對(duì)余8篇非隨機(jī)對(duì)照研究[9-16]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見表1的NOS評(píng)分一列。所納入的非隨機(jī)對(duì)照研究NOS評(píng)分均≥7分，提示文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

圖2 納入隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中出血量的分析

共納入10篇文獻(xiàn)[9-11,13-16,18-20]，其中3篇文獻(xiàn)[18-20]為隨機(jī)對(duì)照研究，7篇文獻(xiàn)[9-11,13-16]為非隨機(jī)對(duì)照研究。各研究組間存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=88%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組[=-1.44，95%（-2.13，-0.75），＜0.000 1]。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=-1.57，95%（-2.24，-0.89），＜0.00001]；非隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=-1.43，95%（-2.38，-0.48），=0.003]，見圖3。

圖3 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)中出血量比較的森林圖

2.3.2 手術(shù)時(shí)間的分析

共納入10篇文獻(xiàn)[9-11,13-16,18-20]，其中3篇文獻(xiàn)[18-20]為隨機(jī)對(duì)照研究，7篇文獻(xiàn)[9-11,13-16]為非隨機(jī)對(duì)照研究。各研究組間存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=80%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組[=-0.75，95%（-1.24，-0.27），=0.002]。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=-0.93，95%（-1.40，-0.46），=0.00 01]；非隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=-0.62，95%（-1.32，0.07），=0.08]，見圖4。

圖4 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

2.3.3 術(shù)后引流量的分析

共納入4篇文獻(xiàn)[10,13-14,18]，各研究組間存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=85%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組術(shù)后引流量低于對(duì)照組[=-2.31，95%（-3.31，-1.31），＜0.000 01]，見圖5。

2.3.4 術(shù)后Harris評(píng)分的分析

共納入8篇文獻(xiàn)[9,12-14,16,19-21]，其中3篇文獻(xiàn)[19-21]為隨機(jī)對(duì)照研究，5篇文獻(xiàn)[9,12-14,16]為非隨機(jī)對(duì)照研究。各研究組間不存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=0%），故選用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組術(shù)后Harris評(píng)分高于對(duì)照組[=0.34，95%（0.10，0.57），=0.005]。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=0.35，95%（-0.03，0.73），=0.07]；非隨機(jī)對(duì)照研究組中，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[=0.33，95%（0.03，0.63），=0.03]，見圖6。

圖6 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)后Harris評(píng)分比較的森林圖

2.3.5 術(shù)后前傾角偏差的分析

共納入4篇文獻(xiàn)[12-13,15,17]，各研究組間存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=83%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后前傾角偏差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組術(shù)后前傾角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差小于對(duì)照組[=-1.51，95%（-2.47，-0.54），=0.002]，見圖7。

圖7 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)后前傾角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差比較的森林圖

2.3.6 術(shù)后外展角偏差的分析

共納入4篇文獻(xiàn)[12-13,15,17]，各研究組間有統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=74%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后外展角偏差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組術(shù)后外展角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差小于對(duì)照組[=-2.48，95%（-3.41，-1.56），＜0.000 01]，見圖8。

圖8 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)后外展角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差比較的森林圖

2.3.7 術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角的分析

共納入3篇文獻(xiàn)[12-13,19]，各研究組間無統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性（2=36%），故選用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3D模型組術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角大于對(duì)照組[=0.48，95%（0.08，0.88），=0.02]，見圖9。

圖9 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

選用術(shù)后Harris評(píng)分這個(gè)結(jié)局指標(biāo)制作漏斗圖來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖中各個(gè)研究點(diǎn)基本呈左右對(duì)稱分布，表明本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小（見圖10）。

圖10 術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA與傳統(tǒng)THA治療成人DDH的術(shù)后Harris評(píng)分比較的漏斗圖

3 討論

3.1 3D打印輔助技術(shù)在THA治療成人DDH的應(yīng)用和意義

3D打印輔助技術(shù)能逐層打印出人體骨骼或軟組織的三維模型，為術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中操作提供參考，以達(dá)到精準(zhǔn)化、個(gè)性化治療的目的[16,22]。3D打印技術(shù)目前在醫(yī)學(xué)上的前沿應(yīng)用主要包括：①生物打印出人體組織和器官；②打印出人體結(jié)構(gòu)模型，指導(dǎo)術(shù)前規(guī)劃。近年來，3D打印技術(shù)在骨科領(lǐng)域運(yùn)用增加[23-24]，國(guó)內(nèi)外關(guān)于3D打印模型輔助THA來治療成人DDH的臨床研究也逐漸增多，大部分研究認(rèn)為相比傳統(tǒng)THA，3D打印輔助THA治療成人DDH在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展角等方面更具優(yōu)勢(shì)。然而，有部分研究[15-16,19,21]同樣對(duì)此進(jìn)行比較，結(jié)果并沒有出現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。因此，基于3D打印模型輔助THA在治療成人DDH研究的療效差異，本研究對(duì)此進(jìn)行Meta分析，以期為相關(guān)臨床決策提供參考。

3.2 本研究的發(fā)現(xiàn)

本研究結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA比傳統(tǒng)THA治療成人DDH的臨床療效更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成人DDH患者異常的髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，導(dǎo)致傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)面臨諸多難點(diǎn)[25]。首先，在THA術(shù)中，術(shù)者必須把假體放置于真臼內(nèi)，這樣才可以減少髖關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，讓髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和股骨恢復(fù)到恰當(dāng)位置。在真臼內(nèi)進(jìn)行髖臼重建有利于人體力學(xué)的恢復(fù)，降低髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，降低假體松動(dòng)和磨損率，使假體長(zhǎng)期穩(wěn)定[26-27]。然而成人DDH患者的真性髖臼淺又小，且大部分伴有前外側(cè)壁缺損，這樣的髖臼對(duì)股骨頭覆蓋不足，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中很難尋找真臼。如髖臼假體不能放置在真臼中，假體會(huì)因缺少支撐出現(xiàn)松動(dòng)[28]。其次，為獲得足夠多的新骨長(zhǎng)入，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，髖臼杯需有至少75%的骨質(zhì)覆蓋，然而DDH患者髖臼的頂壁及側(cè)壁多伴有骨質(zhì)缺損[29]，骨量不足不利于新骨長(zhǎng)入臼杯中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足。這種畸形的髖臼形態(tài)不利于術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)中心的修復(fù)和髖臼重建[30-31]。臨床上，不良的手術(shù)結(jié)果往往與髖部畸形的嚴(yán)重程度，以及髖臼杯的傾斜度和位置的確定有關(guān)[32]。THA成功的關(guān)鍵是確保術(shù)后股骨的旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到恰當(dāng)位置[33]，而3D打印模型技術(shù)可以讓醫(yī)師更好地做術(shù)前規(guī)劃和假體選擇，幫助術(shù)者精準(zhǔn)定位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和股骨偏心距，且可以在術(shù)前設(shè)計(jì)好髖臼的打磨深度、選擇直徑與前傾角大小恰當(dāng)?shù)募袤w，從而在術(shù)中更好地調(diào)節(jié)假體的受力和關(guān)節(jié)周圍軟組織肌肉張力，進(jìn)而提高術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[9-10]。對(duì)于年輕醫(yī)生，由于經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，假體的選擇及位置正確放置往往充滿挑戰(zhàn)，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助技術(shù)能夠有效地降低手術(shù)難度。而對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在常見的病例中，術(shù)前是否應(yīng)用3D打印技術(shù)對(duì)手術(shù)結(jié)果無明顯差別；但是在復(fù)雜的、不常見的案例中，應(yīng)用3D打印模型卻可以給手術(shù)結(jié)果帶來良好的效益[34-35]。

有研究提示3D模型組與對(duì)照組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間術(shù)后引流量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）[15-16,21]。但Meta分析合并多個(gè)研究后，更大樣本量的結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH比傳統(tǒng)THA的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后引流量更少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析其原因，可能因成人DDH患者異常的髖臼—股骨解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)需要同時(shí)進(jìn)行植骨、髖臼重建、放置髖臼杯假體、恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心等處理，難度較大。傳統(tǒng)THA根據(jù)在X光、CT等影像學(xué)資料上的測(cè)量結(jié)果做術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇假體模板，準(zhǔn)確率較低[36]。術(shù)中往往需要進(jìn)行多次匹配，這樣會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增多。而在3D打印技術(shù)輔助下，通過三維成像技術(shù)制作個(gè)體化1∶1骨盆模型，術(shù)者能非常清晰地了解患者髖臼壁的病損情況，預(yù)計(jì)髖臼打磨的位置、角度及深度，髖臼杯的前傾角、外展角、直徑等，并且初步估計(jì)合適的髖臼杯型號(hào)，減少人工假體匹配次數(shù)，從而減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間[20,34,37]。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析后，在術(shù)中出血量方面，無論是隨機(jī)對(duì)照研究還是非隨機(jī)對(duì)照研究，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在手術(shù)時(shí)間方面，在隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在非隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)亞組都存在較高異質(zhì)性，但隨機(jī)對(duì)照亞組異質(zhì)性較低。分析其原因可能與文獻(xiàn)質(zhì)量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。

多個(gè)研究提示3D模型組與對(duì)照組術(shù)后末次隨訪的Harris評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）[9,12-14,16,19-21]，另外有研究提示兩組間的術(shù)后髖外展角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）[19]。但此次的Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH比傳統(tǒng)THA的術(shù)后前傾角、外展角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差更小，且術(shù)后Harris評(píng)分、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。髖臼杯相對(duì)于體軸的位置影響術(shù)后療效，臼杯放置角度的安全范圍為前傾角15°±10°，外展角40°±10°[38]。恰當(dāng)?shù)那皟A角可以增加患者THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[39-40]。一些研究表明，臼杯外展角應(yīng)該≤45°，因?yàn)楦蟮耐庹菇菚?huì)加速髖臼的磨損[41-42]。而有研究則認(rèn)為外展角為45°～55°時(shí)，可更好地避免關(guān)節(jié)間的碰撞[43]。因此，前傾角和外展角的大小對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響很大，恰當(dāng)?shù)匕卜荔y臼杯、重建髖臼中心是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[44-46]。3D模型組的術(shù)后前傾角、外展角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差更小，這有利于增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而術(shù)后Harris評(píng)分、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高。根據(jù)研究類型進(jìn)行亞組分析后，在術(shù)后末次隨訪的Harris評(píng)分方面，在隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在非隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)亞組均無明顯異質(zhì)性，考慮研究方法的不同造成結(jié)論不一致，3D打印在改善DDH患者術(shù)后Harris評(píng)分方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)仍有待更多高質(zhì)量研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①由于各研究所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源水平及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等差異，可能存在較大的臨床異質(zhì)性；②納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高，13篇文獻(xiàn)中5篇是隨機(jī)對(duì)照研究，余8篇為非隨機(jī)對(duì)照研究，另外不少研究樣本量小，對(duì)結(jié)果可信度產(chǎn)生一定影響；③由于納入研究數(shù)量有限，本Meta分析無法針對(duì)各個(gè)年齡段人群，具體手術(shù)情況進(jìn)行亞組分析，無法得出更有針對(duì)性的結(jié)論；④盡管進(jìn)行了廣泛檢索，但最終納入研究主要為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，存在一定的地域偏倚。

3.4 小結(jié)和展望

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA治療成人DDH比傳統(tǒng)THA的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量更少，術(shù)后前傾角和外展角與術(shù)前設(shè)計(jì)的偏差更小，而術(shù)后Harris評(píng)分、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高。因此，術(shù)前應(yīng)用3D打印模型輔助THA比傳統(tǒng)THA治療成人DDH的臨床療效更佳。但由于納入研究的數(shù)量和質(zhì)量有限，以上結(jié)論仍需開展更多同質(zhì)、高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。