袁功武 洪澤亞 李志鋼 肖耀廣

老年人的髖部骨折中，股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占90%[1]。有文獻(xiàn)報道，髖部骨折患者1年內(nèi)的死亡率約為20%，致殘率達(dá)到50%[2]。保守治療易發(fā)生髖內(nèi)翻、肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等較多并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊呱?。目前認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定是治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方式[3]。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率不斷上升及與骨質(zhì)疏松癥的共同關(guān)系，髓內(nèi)固定顯示出如螺釘斷裂、固定丟失等并發(fā)癥[4]。在不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，植入物失敗率高達(dá)50%[5]。針對這些問題，有許多研究[6-7]指出，骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可獲得較好的療效，因為這樣可以早期活動并盡早恢復(fù)到之前的活動水平。但是以往的研究多報道水泥型人工股骨頭置換治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本文回顧性分析湖北省中西結(jié)合醫(yī)院骨科2016年6月至2019年6月收治的采用兩種不同的手術(shù)方式治療高齡Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Evans-JensenⅢ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[8]；②均可耐受研究相關(guān)術(shù)式治療；③受傷前具有獨立生活能力，患肢可自由活動；④認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤或既往有腫瘤病史者；②病理性骨折或全身多發(fā)骨折；③開放性骨折；④嚴(yán)重肝、腎功能不良者。

1.2 一般資料

本研究共納入高齡Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例，其中男30例，女56例，年齡（86.6±3.4）歲，年齡范圍為80～95歲。根據(jù)治療方式分為人工股骨頭置換組（FHR組，n=44）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定組（PFNA組，n=42）。FHR組男15例，女29例，年齡80～92歲，平均（87.7±6.8）歲；PFNA組男15例，女27例，年齡82～95歲，平均（85.4±7.4）歲。致傷原因均為跌傷。

1.3 手術(shù)方法

FHR組：術(shù)前攝股骨正側(cè)位X線片，測量髓腔直徑。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，保留臀中肌、臀小肌止點，大轉(zhuǎn)子周圍附著的肌肉盡量不剝離，切斷梨狀肌等外旋肌群，暴露關(guān)節(jié)囊，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭及股骨頸，于股骨頭下截骨，再次于小轉(zhuǎn)子上約0.5 cm截骨，先取出股骨頸的骨快，再取出股骨頭，注意避免轉(zhuǎn)子間骨折移位、并保留股骨距，借助轉(zhuǎn)子周圍韌帶、肌肉的牽張作用復(fù)位大轉(zhuǎn)子，以利于確定股骨柄假體位置深度、選擇合適長度股骨頭頸及假體的前傾角。逐步擴髓并沖洗，測量合適型號的股骨頸，隨后安裝股骨柄假體，依據(jù)術(shù)中測量股骨頭大小選擇合適的股骨頭假體；安裝后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，安裝完成后被動屈伸旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)確定其穩(wěn)定性。若大轉(zhuǎn)子移位明顯、未能復(fù)位，則先安裝假體柄，將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為參考向外前方旋轉(zhuǎn)約15°進(jìn)行擴髓及假體置入，以假體柄為支撐整復(fù)大轉(zhuǎn)子，并用張力帶固定。復(fù)位肌肉、修復(fù)臀中肌、闊筋膜等重要軟組織，將外旋肌群縫合至大轉(zhuǎn)子。留引流管關(guān)閉切口。氨甲環(huán)酸1.0 g、0.9%氯化鈉注射液20 mL稀釋后髖關(guān)節(jié)局部注射，羅哌卡因10 mL、0.9%氯化鈉注射液30 mL稀釋后髖關(guān)節(jié)局部注射。

PFNA組：術(shù)中患者取仰臥位，于牽引床透視下復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂點近端行長4 cm的縱向切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端，并于尖端處插入導(dǎo)針，髓腔近端開口，延導(dǎo)針插入合適直徑及長度的主釘，透視下打入螺旋刀片導(dǎo)針，測量深度，打入螺旋刀片，透視確認(rèn)螺旋刀片安裝合適后，安裝遠(yuǎn)端定位器，鉆孔后置入鎖釘。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予以抗生素治療以預(yù)防感染，術(shù)后24 h內(nèi)予以低分肝素抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，予以鮭魚降鈣素、鈣片、維生素D等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 評價指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后首次下床負(fù)重時間；比較兩組患者1個月內(nèi)近期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、壓瘡、泌尿系感染、下肢周圍神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、下呼吸道感染等；采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價兩組患者術(shù)后3、6、12個月時髖關(guān)節(jié)功能情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究兩組患者的數(shù)據(jù)分析均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 檢驗或2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間16.4個月。FHR組4例死亡，死亡率為9.1%；PFNA組4例死亡，死亡率為9.5%。兩組患者術(shù)后1年時死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.005，=0.945）。

2.1 患者一般資料比較

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下地時間比較

對比兩組的術(shù)中失血量和手術(shù)時間、首次下地時間及住院時間，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間相當(dāng)，術(shù)中失血量FHR組要更多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)差異明顯，F(xiàn)HR組明顯少于PFNA組（＜0.05）；FHR組的患者術(shù)后首次下地活動時間明顯早于PFNA組（＜0.05）。

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥比較

FHR組壓瘡發(fā)生率明顯低于PFNA組，切口感染率較PFNA組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。FHR組泌尿系感染、肺部感染及下肢靜脈血栓發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。FHR組并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為26.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較

2.4 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較，F(xiàn)HR組中的1例患者出現(xiàn)了與假體相關(guān)的并發(fā)癥，1例患者髖關(guān)節(jié)后脫位，在全身麻醉下閉合復(fù)位，1例患者在股骨柄的末端處出現(xiàn)假體周圍骨折。PFNA組中有3例患者出現(xiàn)了與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，1例骨折再移位及1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，1例發(fā)展為股骨頭缺血性壞死。兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

2.5 髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

表2 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后下床負(fù)重時間比較（）

表2 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后下床負(fù)重時間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)中透視次數(shù)（次）首次下地時間（d）FHR組 44 65.6±9.8 75.6±13.8 1.4±0.6 1.7±0.7 PFNA組images/BZ_45_622_2090_645_2115.png2值images/BZ_45_617_2150_641_2175.png值42 0.594 0.080 ＜0.05 ＜0.05 54.4±9.9 0.535 1.773 69.5±18.6 8.0±1.4 15.594 10.2±3.0 18.393

表5 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分

典型病例：患者，女，88歲。右股骨轉(zhuǎn)子間Evans-JensenⅢ型骨折，傷后5 d行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)時間45 min，術(shù)中出血80 mL，術(shù)中透視1次，術(shù)后2 d開始下地功能鍛煉（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X線；B.術(shù)后2 d X線

3 討論

臨床上高齡的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病和腦梗塞等疾病，極易發(fā)生墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，骨折后90 d死亡率可高達(dá)12.1%[9]。隨著我國老齡化程度的不斷加深，臨床中該骨折的發(fā)生率已呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[10]。

早期行手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折已被臨床醫(yī)生和患者所接受[11]。雖然內(nèi)固定手術(shù)使患者的死亡率有所降低[12]，但對于粉碎性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或固定不穩(wěn)固的患者需要較長時間的固定，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能[13]。對于高齡患者，動力髖螺釘和動力髁螺釘對局部骨質(zhì)條件要求較高，內(nèi)固定的效果欠佳[14]。PFNA具有微創(chuàng)、穩(wěn)固及抗拉能力強等優(yōu)點，可適用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[15]，被認(rèn)為是伴有骨質(zhì)疏松癥的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選手術(shù)方式[16]，但仍存在退釘、斷釘?shù)蕊L(fēng)險，治療失敗率可達(dá)6.4%[17-18]，因此可能也不是最佳選擇[19]。骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)最早于1971年用于內(nèi)固定失敗后的患者，使患者能在早期無疼痛活動，避免與骨折內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥[20-21]。人工股骨頭置換術(shù)具有固定穩(wěn)固、強度高等優(yōu)點，通過分散應(yīng)力以克服局部缺乏支撐點的力學(xué)缺陷[22]。因此后來有學(xué)者認(rèn)為高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)首選PFNA與人工股骨頭置換術(shù)（FHR）治療[23]，非骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)也是治療老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方式[24]。骨水泥型假體具有即刻穩(wěn)定的優(yōu)點，不需要骨長入，特別適合股骨干皮質(zhì)骨非常薄的患者，因為生物型假體可能會增加假體周圍骨折的風(fēng)險。骨水泥型假體的主要缺點為骨水泥植入綜合征，如低血壓、缺氧和神志不清[25]。Cankaya等[26]報道非骨水泥人工股骨頭置換組的圍手術(shù)期死亡率明顯低于人工股骨頭置換組，骨水泥假體術(shù)中可能因髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致脂肪栓塞，增加死亡率。本研究中，筆者回顧比較PFNA與FHR兩組患者的治療效果，F(xiàn)HR組術(shù)中透視次數(shù)明顯更少，導(dǎo)致兩組在術(shù)中失血量和手術(shù)時間上無明顯差異。筆者認(rèn)為，PFNA術(shù)中使用牽引床，需反復(fù)多次側(cè)軸位透視確定內(nèi)固定位置增加了手術(shù)時間。同時可能由于開放手術(shù)便于對軟組織出血進(jìn)行有效止血，也減少了術(shù)中失血量。

本研究表明，F(xiàn)HR組的患者明顯可以更早下地活動。當(dāng)然，首次下床負(fù)重時間也與其他結(jié)果有關(guān)，F(xiàn)HR組患者尿路感染、壓瘡和下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率都較PFNA組患者低，這也有利于患者更早下地活動。Lee等[27]報道使用生物型假體術(shù)后，76.5%的患者可以早期下地活動。關(guān)節(jié)置換組由于切口周圍軟組織損傷，淺部和深部傷口感染的發(fā)生率較高。筆者觀察到深部傷口感染的發(fā)生率（2.3%），與其他研究類似，這些研究的深部感染率約為2.8%[20]，所有的患者都通過切口換藥等得到了保守治療。

術(shù)后的隨訪顯示，F(xiàn)HR組患者在Harris髖關(guān)節(jié)評分方面明顯優(yōu)于PFNA組。Harris髖關(guān)節(jié)評分是量化髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)后患者功能測量的常用金標(biāo)準(zhǔn)[28]。FHR組術(shù)后早期（3個月）功能明顯優(yōu)于PFNA組。晚期（12個月）PFNA組Harris髖關(guān)節(jié)平均評分升高，兩組無明顯差異。高齡患者不同于年輕患者，功能恢復(fù)更慢，早期并發(fā)癥的發(fā)生率更高，一旦出現(xiàn)，需更長時間的住院治療，功能鍛煉時間也更晚。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在1年隨訪時的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Karaman等[29]已經(jīng)指出，影響死亡率的因素包括年齡、預(yù)先存在的合并癥、ASA評分和麻醉類型。

針對有學(xué)者關(guān)心的股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換時大轉(zhuǎn)子固定問題。近來有學(xué)者提出股骨大轉(zhuǎn)子外展肌復(fù)合體（femoral trochanter abductor muscle complex，F(xiàn)TAMC）[30]，由臀中肌、臀小肌筋膜、股外側(cè)肌筋膜、股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)、闊筋膜張肌構(gòu)成。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織豐富，術(shù)中只切斷外旋肌群。大轉(zhuǎn)子作為臀中肌止點，同時也為股外側(cè)肌起點，髖關(guān)節(jié)在屈伸等活動時，由于兩側(cè)肌肉收縮力量拮抗，同時還有闊筋膜張肌在外側(cè)的加壓作用。筆者認(rèn)為，對于Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的大轉(zhuǎn)子移位不明顯的患者，術(shù)中保留股骨距，股骨頭頸部軸距有相對延長，臀中肌、臀小肌與股外側(cè)肌的拮抗力量使大轉(zhuǎn)子相對穩(wěn)定，外展肌及FTAMC張力增加，大轉(zhuǎn)子部承受的壓應(yīng)力增加從而促進(jìn)骨折愈合。因此，術(shù)中可不再用其他特別的方法來固定大轉(zhuǎn)子。為防止顯露股骨髓腔、使用髓腔銼反復(fù)插拔過程中及術(shù)后大轉(zhuǎn)子的移位，筆者的方法：①術(shù)中必須要注意保護大轉(zhuǎn)子周圍肌肉等軟組織，在顯露中不要剝離大轉(zhuǎn)子上臀中肌等止點，沿大轉(zhuǎn)子后外側(cè)切斷梨狀肌等外旋肌群，盡量保持股骨大轉(zhuǎn)子外展肌復(fù)合體的完整性；②使用髖臼拉鉤時避免直接撬剝大轉(zhuǎn)子，以撬剝股骨距為主；③髓腔挫擴髓至合適大小后，鑿取股骨頭內(nèi)的部分松質(zhì)骨植入髓腔內(nèi)大轉(zhuǎn)子周圍，再選擇小一號的髓腔挫打壓填充；④將外旋肌群縫合至大轉(zhuǎn)子；⑤若術(shù)中損傷闊筋膜張肌，必須修復(fù)。但是，若術(shù)前大轉(zhuǎn)子就已經(jīng)明顯的移位，且其周圍軟組織也有明顯的損傷，術(shù)中股骨柄假體近端固定明顯不穩(wěn)，則可行張力帶或者鋼絲環(huán)扎固定。

綜上所述，對于高齡的Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，除了治療骨折本身外，更應(yīng)該考慮到患者的全身情況，盡量降低圍手術(shù)期，特別是術(shù)后早期并發(fā)癥。PFNA術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡的Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折都能獲得較好療效，關(guān)節(jié)置換術(shù)后可以更早下地功能鍛煉。但本研究對兩種治療方法術(shù)后失血量未能進(jìn)行比較，尚有待進(jìn)一步研究。