相 燕,沈亞莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室,重慶 400014)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)是一種常見的遺傳性溶血性貧血，其主要的分子缺陷存在于紅細(xì)胞膜導(dǎo)致紅細(xì)胞表面積的損失和球形紅細(xì)胞的形狀改變，特別是膜的彈性和機械穩(wěn)定性的損失。既往研究表明，HS的發(fā)生多由于ANK1、SPTA1和SPTB基因突變引起[1]。中國人群具有獨特的HS突變譜，其中SPTB基因占45%,ANK1基因占45%，SLC4A1基因占10%，所有突變均為非再現(xiàn)性的，但每一個突變對特定家庭成員是獨特的，并且對大多數(shù)中國人群特異[2]。本文對通過二代測序驗證的7個家系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，每個家系突變均為新的突變位點，相關(guān)報道較少見。因此，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結(jié)果及獲得的基因測序數(shù)據(jù)，將有助于理解和診斷HS并擴大其基因突變譜。

1 臨床資料

7例患兒中，男3例，女4例；初次就診中位年齡為5歲(4個月零5 d至16歲零11個月)；門診病例1例，住院病例6例。7例患兒均為1歲前起病，總病程在2～10+年，初診時貧血程度為中重度貧血(初次就診本院時血紅蛋白水平48～69 g/L)，就診時癥狀均為貧血，伴或不伴感染，就診后彩色多普勒超聲結(jié)果均提示脾臟腫大，末梢血常規(guī)中可見球形紅細(xì)胞(0.9%～21.8%)。住院6例患者均為溶血性貧血骨髓象。先證者2就診時間較早，圖片無法調(diào)??；先證者3同時伴有缺鐵現(xiàn)象；先證者5、7骨髓中可見球形紅細(xì)胞；先證者1新生兒時期黃疸重，未結(jié)合膽紅素625 μmol/L,曾給予藍(lán)光及換血治療，后患兒合并有發(fā)育遲緩。先證者1還合并有α-地中海貧血。先證者1、2有明確家族史，且患兒母親均為疑診遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，且母親均為脾臟切除患者，脾臟切除后血紅蛋白維持可，未依賴輸血。先證者3、7有切脾意向，先證者4明確拒絕切脾，另4例患兒年齡尚小，暫達(dá)不到切脾指征(表1)。

表1 7例患兒主要臨床特征匯總

提取患兒及其父母靜脈血DNA，以外顯子芯片捕獲加高通量測序法進(jìn)行基因檢測，其中有4例患兒有ANK1新的位點突變。先證者1為c.3051G>A突變，該突變導(dǎo)致1017位氨基酸由色氨酸突變?yōu)榻K止密碼子，使得氨基酸編碼提前終止。家系驗證顯示，突變來自患兒母親，母親也為HS，為雜合突變(表2)。先證者2為c.4086delC，該突變導(dǎo)致第4086位胞嘧啶缺失。該蛋白發(fā)生移碼突變，第1363位氨基酸由甲硫氨酸突變?yōu)榘腚装彼岵a(chǎn)生新的閱讀框架，終止于第1363號密碼子下游43號密碼子處。家系驗證顯示，突變來自患兒母親，母親也為HS，為雜合突變(表2)。先證者3為c.558delG，該突變導(dǎo)致187位精氨酸移碼突變?yōu)楸彼岵a(chǎn)生新的閱讀框架，終止于第187位密碼子下游66號密碼子處。家系驗證顯示，該突變?yōu)榛純鹤陨硗蛔?，患兒父母為野生型，正常表?表2)。先證者4為c.3280C>T突變，該突變導(dǎo)致1094位氨基酸由精氨酸變?yōu)榻K止密碼子，使得氨基酸編碼提前終止。家系驗證顯示，該突變?yōu)榛純鹤陨硗蛔?，患兒父母為野生型，正常表?表2)。

另外，有1例患兒(先證者5)有PIEZO1基因2個新的位點突變，其中一個突變位點為c.5266A>G，該突變導(dǎo)致1 756位絲氨酸突變?yōu)楦拾彼?。家系驗證顯示，該突變來自患兒父親，但患兒父親為正常表型。另一個突變位點為c.7419C>A，該突變導(dǎo)致2 473位半胱氨酸突變?yōu)榻K止密碼子，使得氨基酸編碼提前終止。家系驗證顯示，該突變來自患兒母親，但患兒母親為正常表型(表2)。還有2例患兒有SPTB基因新的位點突變，其中先證者6為c.5938-1G>C，該突變?yōu)榧艚油蛔?。家系驗證顯示，該突變?yōu)榛純鹤陨硗蛔儯純焊改妇鶠橐吧?，正常表?表2)。先證者7為c.6183G>A，該突變導(dǎo)致色氨酸突變?yōu)榻K止密碼子，使得氨基酸編碼提前終止。家系驗證顯示，該突變來自患兒母親，但母親為正常表型(表2)。

表2 7個家系患兒及父母突變位點及突變后導(dǎo)致的蛋白編碼情況

2 討 論

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種具有遺傳異質(zhì)性的貧血，其典型的臨床特征為貧血、黃疸和脾臟腫大，以北歐和北美洲更多見，發(fā)病率在1/5 000～1/2 000。在我國，HS尚為罕見病，目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。既往曾有研究預(yù)測我國HS發(fā)生率為1.27/10萬～1.49/10萬，發(fā)病率顯著低于國外[3-4]。HS的主要致病機制是編碼連接紅細(xì)胞內(nèi)在膜骨架與外在脂質(zhì)雙層的蛋白異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降、球形紅細(xì)胞形成，在脾臟反復(fù)破壞、感染等因素誘發(fā)下導(dǎo)致溶血性貧血。目前，已知5種常見基因與HS有關(guān)，分別為ANK1、SPTA1、SPTB、SLC4A1、EPB42基因突變。當(dāng)出現(xiàn)大于或等于1種HS相關(guān)基因突變就可以引起紅細(xì)胞膜蛋白缺陷，從而導(dǎo)致HS的發(fā)生[2,5-6]。

HS具有高度臨床異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)及診斷都具有異質(zhì)性，主要表現(xiàn)在以下幾個方面[7-9]：(1)起病時間多數(shù)在嬰幼兒時期，尤其是1歲前，但也有成年后起病患者，多數(shù)伴有新生兒期黃疸，起病隱匿，家屬重視度不夠。(2)臨床表現(xiàn)不一致，但多數(shù)以貧血、黃疸、脾臟腫大為主要表現(xiàn)，部分患兒多次因感染合并貧血就診，貧血多為中、重度，脾臟腫大隨著年齡增長更顯著，部分患兒伴有脾臟功能亢進(jìn)。(3)存在溶血表現(xiàn)但抗人球蛋白試驗陰性，紅細(xì)胞平均血紅蛋白水平升高，外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，有HS陽性家族史，基因檢測有致病性基因突變[10]。本文報道的7例患兒均起病較早，在1歲以前，但初診就診年齡平均在5歲，有患兒曾在院外多次就診，經(jīng)抗感染、輸血對癥支持治療，未能明確診斷，后經(jīng)本院全面檢查及基因檢測后明確診斷為HS。還有患兒就診時處于嬰幼兒時期，合并有缺鐵性貧血或地中海貧血而漏診HS,出院后家屬未規(guī)律隨訪，再次就診時出現(xiàn)極重度貧血及脾功能亢進(jìn)，進(jìn)一步檢查后明確診斷為HS。本文報道的7例患兒均發(fā)現(xiàn)新的突變位點致病，均為雜合突變，4例ANK1新發(fā)位點突變，其中先證者1、2的突變均來自母親，先證者3、4為自身突變；1例PIEZO1新發(fā)雙重位點突變，突變位點各來自父母雙方，但父母表型正常；2例SPTB新發(fā)位點突變，其中先證者6為自發(fā)突變，先證者7的突變來自患兒母親。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會指南，7例患兒位點變異，初步判定為致病性變異。

通過對患兒疾病相關(guān)基因檢測有助于臨床診斷，便于患者的臨床管理及遺傳咨詢，不同分子分型臨床表現(xiàn)并不完全一致。因此，將基因型與表現(xiàn)型相結(jié)合對于臨床診斷HS具有重要作用。HS遺傳具有高度異質(zhì)性，正如本文所報道的7例患兒，每例患兒突變位點均不一致，因此給分子診斷帶來新的挑戰(zhàn)。在HS致病基因中，ANK1基因突變最常見(約為50%)，其次為SPTB(約20%)、SPTA1(約5%)、SLC4A 1(約15%)、EPB42(約10%)。本文報道的PIEZO1較為罕見，為以后臨床分子的診療提供了一定思路[2,11-15]。

脾臟切除術(shù)是治療癥狀性HS的有效手段。對于兒童而言，一般6歲以前不建議脾臟切除。隨著對脾臟切除術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，脾臟切除率在下降，約只有20%的HS患者進(jìn)行了脾臟切除術(shù)。一般來說，輕度HS患者不適合行脾切除術(shù)，而重度HS患者通常需要行脾切除術(shù)，這主要取決于患者依賴輸血程度及生活質(zhì)量。目前，對于6歲以下患有嚴(yán)重HS的兒童，有研究指出可實行部分脾臟切除術(shù)或脾臟栓塞術(shù)，這也是一種治療趨勢[16-17]。本文報道的患兒中，有2位患兒母親在兒童時期進(jìn)行了脾臟切除術(shù)，且術(shù)后未再依賴輸血，生活質(zhì)量尚可，有2例患兒最近一次住院期間有脾臟切除意愿。

綜上所述，由于HS具有高度異質(zhì)性，其診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。采用基因檢測可避免誤診，并可提高HS診斷率。同時，加強對HS病例基因型和表型的研究對HS的精準(zhǔn)醫(yī)療和遺傳學(xué)咨詢具有重要意義。