王虹潔，鐘倫坤，李 芬，朱佳麗，何 嫻，劉 雷，楊 燁，朱維穎，孫永東△

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

變應(yīng)性鼻炎(AR)又稱為過(guò)敏性鼻炎，是指機(jī)體暴露于花粉、塵螨等變應(yīng)原后產(chǎn)生的一系列非感染性疾病，其主要是由免疫球蛋白E誘導(dǎo)的介質(zhì)釋放及Th2細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的炎性反應(yīng)[1]。AR主要癥狀包括陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞等，以及全身性炎性反應(yīng)，如眼癢、流淚等眼部癥狀，合并支氣管哮喘時(shí)還可能出現(xiàn)咳嗽、喘息等肺部癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。此外，AR還會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎、中耳炎。隨著人們生活方式與習(xí)慣的改變，以及環(huán)境污染的加重，AR發(fā)生率越來(lái)越高，全世界發(fā)生率為10%～25%[2]，我國(guó)為4%～38%[3]。AR成為了影響成人和兒童的全球性健康問(wèn)題[4]。

翼管神經(jīng)分支截?cái)嘈g(shù)又稱“翼腭割治”，為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下提出的新名詞[5]。翼管神經(jīng)走行在翼管內(nèi)，是由巖大神經(jīng)和巖深神經(jīng)匯合而成的神經(jīng)，穿經(jīng)翼管至翼腭窩，進(jìn)入翼腭神經(jīng)節(jié)。翼腭割治通過(guò)低溫等離子高選擇性截?cái)嘁砉苌窠?jīng)鼻咽支，保留其眼支，以阻斷噴嚏反射弧的傳入神經(jīng)，從而達(dá)到控制臨床癥狀的治療目的。本研究采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子翼腭聯(lián)合鼻丘割治治療AR，并觀察其臨床療效和影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院確診為AR且有手術(shù)適應(yīng)證患者78例，其中男50例，女28例；年齡17～64歲，平均(37.55±12.89)歲；病程0.5～40年，平均(6.31±7.37)年。納入患者均有典型臨床癥狀及體征，同時(shí)血清過(guò)敏原檢測(cè)至少一項(xiàng)為陽(yáng)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”[3]，所有患者均經(jīng)規(guī)范藥物或免疫治療無(wú)效或效果不顯著，或明顯影響工作、學(xué)習(xí)及日常生活，均能耐受手術(shù)治療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法 手術(shù)采用鼻內(nèi)窺鏡、監(jiān)視系統(tǒng)及低溫等離子刀，根據(jù)患者情況可先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻竇開(kāi)放術(shù)等以充分暴露手術(shù)視野[6]。接著行鼻內(nèi)窺鏡下雙側(cè)翼管神經(jīng)分支截?cái)嘈g(shù)+雙側(cè)篩前神經(jīng)分支截?cái)嘈g(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素2 mg棉片先后行雙側(cè)鼻腔表面麻醉3次。切除左側(cè)部分中鼻甲組織，低溫等離子刀頭沿蝶腭孔周?chē)虚_(kāi)黏膜直達(dá)骨壁，暴露蝶腭孔，并沿蝶腭孔內(nèi)側(cè)咬除腭骨蝶突，暴露腭鞘管，截?cái)嚯袂使軆?nèi)翼翼管神經(jīng)鼻咽支，充分電凝止血，于鼻丘表面截?cái)嗪Y前神經(jīng)分支。同法行右側(cè)手術(shù)。術(shù)優(yōu)康沖洗術(shù)腔，充分止血，雙側(cè)中鼻道填塞生物蛋白及膨脹止血海綿,術(shù)后第2天取出鼻腔填塞物。術(shù)后1、2、3、4、6、8、10、12、16、20、24、52周來(lái)院復(fù)查，沖洗清理鼻腔。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 采用AR量化評(píng)分表對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1年臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分[3]，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):每次噴嚏數(shù)0～2個(gè)、無(wú)流清涕、無(wú)鼻塞、無(wú)鼻癢記0分；每次噴嚏數(shù)3～9個(gè)、每天流清涕次數(shù)小于或等于4次、偶爾鼻塞、偶爾鼻癢、鼻腔黏膜無(wú)水腫、下鼻甲無(wú)腫脹時(shí)記1分；每次噴嚏數(shù)10～14個(gè)、每天流清涕次數(shù)5～9次、每次鼻塞1～3 min、鼻內(nèi)有蟻行感尚可忍受、鼻部體征1～3分時(shí)記2分；每次連續(xù)噴嚏數(shù)大于或等于15個(gè)、每天流清涕次數(shù)大于或等于10次、幾乎全天用口呼吸、鼻癢難以忍受、鼻腔黏膜蒼白、腫脹、下鼻甲水腫時(shí)記3分[7-8]。伴有支氣管哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎、慢性鼻-鼻竇炎(或伴鼻息肉)、上氣道咳嗽綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或分泌性中耳炎，各計(jì)1分。治療總有效率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%，其中有效率大于65%為顯效，>25%～65%為有效，≤25%為無(wú)效[9]。

2 結(jié) 果

2.1治療情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況 臨床治療總有效率為91.0%(71/78)，其中顯效62例，有效9例。治療前后患者臨床癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。78例患者中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度干眼癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后，在3個(gè)月內(nèi)緩解，無(wú)視力下降或其他問(wèn)題；1例患者術(shù)后出現(xiàn)流淚癥狀，未經(jīng)特殊治療，6個(gè)月后癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、神經(jīng)損傷等。

表1 治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.2影響因素分析 以臨床療效為應(yīng)變量(顯效或有效=1，無(wú)效=0)，以性別、年齡、臨床癥狀評(píng)分、吸煙史、有無(wú)鼻息肉、病程、是否隨訪為自變量。單因素分析顯示，有無(wú)吸煙史、有無(wú)鼻息肉、是否隨訪為影響術(shù)后療效的因素。見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析顯示，是否隨訪是影響術(shù)后療效的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 影響術(shù)后療效的單因素分析

表3 影響術(shù)后療效的多因素分析

3 討 論

翼管(翼管神經(jīng)走行在其內(nèi))在鼻腔解剖結(jié)構(gòu)中居旁中線，中鼻甲附著處外側(cè)。五度辨證法認(rèn)為，竇口鼻道復(fù)合體、中鼻甲、中鼻道應(yīng)肝膽屬樞度。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，清陽(yáng)不升，不能上榮鼻竅，可發(fā)為鼻鼽[10]。因此，翼腭割治治療鼻鼽的中醫(yī)理論依據(jù)為“從肝膽論治”。外鼻、鼻尖及鼻前庭應(yīng)脾系屬肉度；下鼻甲、下鼻道應(yīng)肺系屬氣度；鼻頂鼻骨應(yīng)腎系屬髓度；利特爾氏區(qū)應(yīng)心系屬血度。

AR治療方法主要包括：避免接觸變應(yīng)原，給予糖皮質(zhì)激素等藥物治療、免疫治療及外科手術(shù)治療。盡管藥物規(guī)范治療能成功控制大部分患者臨床癥狀，但仍有一部分患者因個(gè)體差異、無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間免疫治療及藥物治療、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常等，需選擇手術(shù)治療[6]。AR手術(shù)方法主要包括：翼管神經(jīng)分支截?cái)嘈g(shù)、下鼻甲成形術(shù)、鼻后神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)等[3]，其中鼻部神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)治療AR具有一定優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的翼管神經(jīng)切斷術(shù)切斷所有分支，術(shù)后易發(fā)生干眼綜合征，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡鼻腔解剖技術(shù)的進(jìn)步，形成了“在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)低溫等離子高選擇性地對(duì)翼管神經(jīng)分支進(jìn)行截?cái)嗷蚵?lián)合對(duì)篩前神經(jīng)分支截?cái)唷钡穆?lián)合治療方式，成為了AR治療的熱點(diǎn)。

篩前神經(jīng)及翼管神經(jīng)作為鼻腔副交感神經(jīng)的主要分支，支配鼻腔血管的舒縮和腺體的分泌，截?cái)噙@2根神經(jīng)，就能降低副交感神經(jīng)的興奮性，收縮鼻部血管，使腺體分泌減少。截?cái)嘁砉苌窠?jīng)之后，鼻黏膜釋放的生物活性介質(zhì)會(huì)明顯減少，鼻內(nèi)血流量也會(huì)下降，患者癥狀會(huì)進(jìn)一步明顯緩解[12-13]。篩前神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)也能有效抑制鼻腔腺體分泌,使副交感神經(jīng)的興奮性降低，鼻腔黏膜部分失神經(jīng)敏感性[13]。同時(shí)，阻斷上述神經(jīng)能降低鼻腔對(duì)外界刺激的反應(yīng)，在一定程度上抑制血管活性物質(zhì)的分泌及噴嚏反射，從而緩解患者噴嚏、流清涕等癥狀[7]。由于翼管神經(jīng)及篩前神經(jīng)的切斷會(huì)減少淚液的分泌，這會(huì)對(duì)部分患者帶來(lái)困擾，因此，本研究選擇翼管神經(jīng)分支即鼻咽支和篩前神經(jīng)的分支作為手術(shù)切除對(duì)象，這樣可明顯緩解患者癥狀，同時(shí)也能避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。術(shù)中使用低溫等離子刀切割神經(jīng)走行區(qū)域的黏膜，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷、短期療效突出的特點(diǎn)[6]。研究顯示，該手術(shù)的近期效果優(yōu)于遠(yuǎn)期療效，但當(dāng)患者再一次接觸過(guò)敏原時(shí)，仍可誘發(fā)相關(guān)癥狀，這或許與患者血清體免疫球蛋白E水平無(wú)明顯變化相關(guān)[14]。雖然術(shù)中截?cái)嘁砉苌窠?jīng)分支及篩前神經(jīng)分支可阻斷神經(jīng)反射，但鼻腔支配副交感神經(jīng)的并非只有上述2條神經(jīng)，鼻黏膜中還存在感覺(jué)-副交感反射，鼻內(nèi)氣流的異常也可使副交感神經(jīng)興奮，從而引起或加重患者鼻部癥狀[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)1年的隨訪觀察，鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子翼腭聯(lián)合鼻丘割治的治療總有效率達(dá)91.0%，且術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短，該手術(shù)遠(yuǎn)期(3年或以上)療效需要進(jìn)一步評(píng)估[16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后是否隨訪是影響術(shù)后療效的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)后隨訪主要是術(shù)后定期用五黃液(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑)配合生理鹽水沖洗鼻腔，并配合定期規(guī)律的鼻腔清理。鼻腔術(shù)后的填塞物會(huì)對(duì)黏膜進(jìn)行壓迫，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致局部血液回流障礙、術(shù)區(qū)表面糜爛，如清理不及時(shí)，可能會(huì)影響鼻腔通氣及黏膜修復(fù)。有研究顯示，術(shù)后3～10周是術(shù)區(qū)黏膜再生與上皮化、術(shù)腔出現(xiàn)囊泡及小息肉等病理改變的多發(fā)時(shí)期，也是術(shù)后干預(yù)的關(guān)鍵期[17]。有效的鼻腔清理可推動(dòng)術(shù)腔的上皮化、黏膜的再生順利進(jìn)行，反之則可能會(huì)引起術(shù)腔粘連，導(dǎo)致遷延性炎癥，從而難以實(shí)現(xiàn)術(shù)腔的上皮化[18]。隨著割治方式的改進(jìn)、器械的創(chuàng)新、操作者技術(shù)的精湛，采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子翼腭聯(lián)合鼻丘割治方法治療后，患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率越來(lái)越小，并且創(chuàng)傷相對(duì)較小，可顯著改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子翼腭聯(lián)合鼻丘割治方法治療AR是可行的，配合術(shù)后定期隨訪，近期療效值得肯定。