沈 靜，鈕黎劍，于 費，馬勇翔，張 靖，黃文軍

(南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院心血管內科，江蘇 蘇州 215200)

《中國心血管病報告2018》顯示，我國冠心病患者數量呈增加趨勢，其病死率也呈上升態(tài)勢[1]。目前，對于冠心病的治療主要以藥物治療、介入治療為主，其可使冠心病患者結局得到很大改善，但并非治療終點，因為支架內血栓形成、再狹窄、心力衰竭、心律失常、猝死等風險依然存在。梁祥文等[2]研究顯示，冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療后，雖能開通冠狀動脈血管，改善缺血缺氧癥狀，但發(fā)生支架內狹窄的概率超過20%。冠心病患者反復發(fā)病、反復入院，嚴重影響了患者生活質量。因此，冠心病二級預防工作尤為重要。國外一項回顧性研究表明，進行長期、規(guī)律的運動康復訓練可改善冠心病患者生活質量及再入院率等[3]。目前關于運動康復訓練的研究較少見。本研究探討了運動康復訓練對冠心病患者動脈僵硬度、心臟結構和功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月就診于本院心內科的冠心病患者110例，隨機分為運動康復組(52例)和常規(guī)治療組(58例)。納入標準：單支或一支以上冠狀動脈管腔狹窄程度大于或等于50%。排除標準：急性心肌梗死(1個月內)、嚴重心律失常、主動脈狹窄、急慢性血栓性靜脈炎、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、肢體活動障礙。2組性別、年齡、體重指數(BMI)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)治療組給予常規(guī)藥物治療(包括抗血小板、他汀類藥物或降壓降糖藥)或支架治療，運動康復組在常規(guī)藥物治療的基礎上進行長期運動康復訓練。首先對患者一般狀況進行評估，初始運動平地步行3～5 min，速度由慢逐漸加快。以患者靶心率(心率增加10～20次/分)作為衡量方式，逐漸增加活動強度，循序漸進，30～60分/次，3次/周。患者活動時需家屬陪伴以防突發(fā)事件發(fā)生，患者出院后通過電話、門診隨訪等方式指導患者進行運動康復訓練。當出現下列情況暫停運動：運動過程中出現胸痛、胸悶、心悸、頭暈等癥狀；心電圖下移大于或等于0.1 mV或ST段上升大于或等于0.1 mV；出現嚴重心律失常。待醫(yī)生具體評估病情后恢復上一級運動量。若無上述表現，增加運動量。

1.2.2觀察指標 于干預前和干預后3、6個月檢測動脈硬化及心臟功能相關指標。采用complior動脈硬化檢測儀檢測頸-股動脈脈搏波速度(CF-PWV)、心內膜下心肌活力率(SEVR)；采用多普勒超聲儀檢測左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)。

2 結 果

2.12組CF-PWV、SEVR水平比較 2組干預前CF-PWV、SEVR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。常規(guī)治療組干預后CF-PWV、SEVR水平與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，運動康復組CF-PWV(干預后3個月除外)、SEVR水平優(yōu)于干預前，且干預后6個月各指標優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組CF-PWV、SEVR水平比較

2.22組LAD、LVEDD、LVEF水平比較 2組干預前LAD、LVEDD、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。常規(guī)治療組干預后LAD、LVEDD、LVEF水平與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，運動康復組LAD(干預后3個月除外)、LVEDD、LVEF水平優(yōu)于干預前，且干預后6個月各指標優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組LAD、LVEDD、LVEF水平比較

3 討 論

運動康復訓練是心臟康復的核心內容，其通過改善患者運動能力，增加肌力，延緩或逆轉冠狀動脈硬化，促進側支循環(huán)建立，增加葡糖糖耐量和胰島素敏感性等多個環(huán)節(jié)發(fā)生作用。運動康復訓練可降低冠心病患者再住院率和病死率。與久坐不動的生活方式相比，體育鍛煉可使心血管病死率降低35%，全因病死率降低33%[4]。運動康復訓練可改善冠心病患者危險因素(如體重、血壓和血脂等)，同時可對血管順應性、心肌重構等產生影響。

CF-PWV通過測量頸動脈與股動脈間的傳播速度，反映動脈僵硬度，是衡量動脈硬化的早期、敏感指標。SEVR由舒張期和收縮期的壓力-時間積分比組成，可有效反映心肌灌注，預測冠狀動脈血流儲備情況。本研究結果顯示，為期3個月的運動康復訓練對CF-PWV無明顯影響(P>0.05)，當訓練堅持6個月以上時，患者CF-PWV水平明顯下降(P<0.05)，而SEVR在訓練3、6個月時均得到了明顯提高(P<0.05)。提示與短期運動康復訓練相比，長期的運動康復訓練能更有效改善冠心病患者動脈僵硬度，提高冠狀動脈血流儲備。劉順民等[5]研究發(fā)現，與短期運動康復訓練患者相比，長期運動康復訓練能更有效地改善心肺功能。血管壁的結構主要由膠原蛋白和彈性蛋白構成，而血管的功能變化主要取決于血管平滑肌的張力。彈性蛋白的斷裂、膠原蛋白的沉積及平滑肌的增殖是持續(xù)暴露于自由基和炎性細胞因子的結果[6]。一氧化氮的減少，前列腺素、內皮素等因子的增加會加劇動脈的僵硬度。動物和臨床研究均表明，運動康復訓練對血管順應性和重塑具有有益作用[7]。與不運動的動物相比，進行運動康復訓練的動物具有更高的彈性蛋白和更低的膠原蛋白[8]。此外，規(guī)律的運動康復訓練可增加一氧化氮水平，降低血管收縮因子(內皮素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ)，從而改善內皮功能。有研究表明，CF-PWV每升高1 m/s，心血管事件風險增加12%～14%，死亡風險增加13%～15%[9]。本研究結果顯示，進行6個月運動康復訓練后，CF-PWV降低了0.88 m/s，其可能使心血管事件發(fā)生率降低10%，心血管病死率降低11%。

本研究結果顯示，干預后，運動康復組LAD(干預后3個月除外)、LVEDD、LVEF水平優(yōu)于治療前，且干預后6個月各指標優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明，運動可有效逆轉心肌重構，從而改善心臟功能。一項納入15項隨機對照試驗薈萃分析顯示，運動康復訓練可改善心力衰竭患者射血分數，且長期訓練(>6個月)可帶來最大受益，提示其與運動后外周阻力降低、心臟后負荷減少有關[10]。HAMBRECHT等[11]研究顯示，與對照組相比，中等強度持續(xù)有氧訓練治療6個月后，靜息和運動的外周阻力明顯降低，靜息外周阻力的變化與LVEDD變化呈正相關。運動康復訓練后，胰島素樣生長因子1水平升高，可通過磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶1通路阻斷病理性心肌肥厚[12]。運動可誘導CCAAT增強子結合蛋白β表達減少，減輕羧基末端結構域-4(Cited4)的抑制作用。Cited4過表達可增加心肌質量，防止心肌缺血/再灌注損傷[13]。此外，運動康復訓練可增強L型Ca2+通道介導的內流Ca2+和內質網鈣通道蛋白的耦合率，以及肌質網內Ca2+-ATP酶和鈉-鈣交換的表達和活性，使細胞內Ca2+瞬間升高，從而增強心肌收縮舒張的速度和力量[14]。一項大型涉及55 000例參與者的縱向研究顯示，與對照組相比，運動組全因病死率和心血管死亡率分別降低了30%和45%[15]。

綜上所述，運動康復訓練可改善冠心病患者動脈硬化程度及心臟結構和功能，從而提高患者生活質量。因此，在平時的治療過程中，應積極指導冠心病患者早期開始運動康復訓練，從而使患者獲益。