紀 冰，張彩霞，高 悅，李 那，李桐桐，王 濤△

(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，山東 濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濱州 256603；3.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256603)

腦脊液檢查就像蛛網(wǎng)膜組織活檢，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的初步診斷、疾病鑒別和病情監(jiān)測有著十分重要的意義。目前存在兩種常用的腦脊液檢查方法，一種是有著悠久歷史的腦脊液常規(guī)檢查，作為傳統(tǒng)的腦脊液檢查項目，其為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷做出了巨大的貢獻；另一種是起步較晚但發(fā)展迅速的腦脊液細胞學(xué)檢查。二者在臨床意義上非常相似，但其相似性給臨床帶來了一些困惑，究竟哪種方法更優(yōu)并無統(tǒng)一的結(jié)論。選用更適合的檢查方法無疑會提高診斷率。本研究在對疾病識別能力、與臨床診斷的符合性、特異性發(fā)現(xiàn)、誤判和速度與成本5個方面對腦脊液常規(guī)檢查和腦脊液細胞學(xué)檢查進行了對比分析，旨在將腦脊液檢查效率最大化，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷率[1-2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、ICU、急診科和感染性疾病科303例成人患者腦脊液標本。本研究統(tǒng)一使用健康成人參考范圍，不宜選用兒童腦脊液標本，因為兒童與成人有著不同的參考范圍。

1.2方法

1.2.1檢測方法 將腦脊液標本置于透明試管中，對于細胞數(shù)量過多無法直接計數(shù)的標本應(yīng)用生理鹽水進行稀釋后再進行檢測，鏡檢結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)作為最終結(jié)果。(1)腦脊液常規(guī)檢查：對腦脊液標本行腦脊液常規(guī)檢查，包括一般性狀檢查、蛋白定性試驗、細胞計數(shù)和細胞分類4個項目，依照其標準操作規(guī)程進行試驗[3]。(2)腦脊液細胞學(xué)檢查：對進行過腦脊液常規(guī)檢查的標本行腦脊液細胞學(xué)檢查，采用粟氏玻片離心沉淀法，取腦脊液標本0.1～0.5 mL，放入標本檢測池，使用Cytospin-4型玻片離心沉淀儀進行離心及涂片。取出玻片，干燥后使用邁-格-姬染色法進行染色，完成后置于顯微鏡油鏡下進行細胞分類閱片(計數(shù)100～200個白細胞，若全片白細胞不足50個時按照實際情況計數(shù))，最后對檢測結(jié)果進行記錄和整理[4]。

1.2.2評價指標 (1)疾病識別能力：將兩種方法的檢查結(jié)果與健康人正常參考范圍進行比對，符合該參考范圍的結(jié)果記為正常，反之記為異常。(2)與臨床診斷符合性：將(1)的檢查結(jié)果分別與臨床診斷進行比較，記錄其與臨床診斷的符合性。(3)特異性發(fā)現(xiàn)：腦脊液中檢出惡性腫瘤細胞或病原體被稱為特異性發(fā)現(xiàn)，若存在特異性發(fā)現(xiàn)則記為檢出，反之記為未檢出。將兩種檢查方法的特異性發(fā)現(xiàn)情況(細菌、真菌、腫瘤細胞和白血病/淋巴瘤細胞)分別進行記錄。(4)誤判：將兩種方法的檢查結(jié)果分別與臨床診斷對照，并參考相關(guān)文獻[5-11]中的檢查理論，其中不符合理論檢查結(jié)果的記為誤判，反之記為符合。(5)速度及成本：記錄兩種檢查方法所需時間和經(jīng)濟成本。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0和MedCalc19軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用McNemarχ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計算兩種檢查方法的ROC曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方法疾病識別能力比較 303份腦脊液標本中，腦脊液細胞學(xué)檢查測出異常標本271份(89.4%)，腦脊液常規(guī)檢查測出異常標本220份(72.6%)。兩種檢查方法的異常檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法疾病識別能力比較(n,n=303)

2.2兩種檢查方法與臨床診斷符合性比較 腦脊液常規(guī)檢查的AUC為0.624，腦脊液細胞學(xué)檢查的AUC為0.792。兩種檢查方法與臨床診斷符合性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 兩種檢查方法與臨床診斷符合性比較(n,n=303)

圖1 兩種檢驗方法的ROC曲線

2.3兩種檢查方法特異性發(fā)現(xiàn)檢出情況比較 腦脊液細胞學(xué)檢查特異性發(fā)現(xiàn)檢出率為32.7%(99/303)，高于腦脊液常規(guī)檢查的3.3%(10/303)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩種檢查方法特異性發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞或病原體的具體情況見表4。

表3 兩種檢查方法特異性發(fā)現(xiàn)檢出情況比較(n,n=303)

表4 兩種檢查方法特異性發(fā)現(xiàn)的具體情況(n,n=303)

2.4兩種檢查方法誤判情況比較 腦脊液細胞學(xué)檢查誤判率為7.6%(23/303)，低于腦脊液常規(guī)檢查的30.7%(93/303)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腦脊液細胞學(xué)檢查在各病種中的誤判率均低于腦脊液常規(guī)檢查。見表5、6。

表5 兩種檢查方法誤判情況比較(n,n=303)

2.5兩種檢查方法的速度和成本比較 在速度方面，腦脊液常規(guī)檢查約為每例7 min，腦脊液細胞學(xué)檢查約為每例15 min；在成本方面，腦脊液細胞學(xué)檢查成本高于腦脊液常規(guī)檢查。

表6 兩種檢查方法在各病種中的誤判情況比較(n,n=303)

3 討 論

3.1疾病識別能力與臨床診斷符合性 本研究結(jié)果顯示，腦脊液細胞學(xué)檢查測出異常標本271份(89.4%)，腦脊液常規(guī)檢查測出異常標本220份(72.6%)。提示腦脊液常規(guī)檢查與腦脊液細胞學(xué)檢查在疾病識別能力方面存在一定差異。在腦脊液常規(guī)檢查為正常的結(jié)果中，腦脊液細胞學(xué)檢查檢出異常結(jié)果，說明腦脊液常規(guī)檢查存在漏診現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，腦脊液常規(guī)檢查的AUC為0.624，腦脊液細胞學(xué)檢查的AUC為0.792，且兩種檢查方法與臨床診斷符合性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示與腦脊液常規(guī)檢查相比，腦脊液細胞學(xué)檢查有更高準確性。兩種檢查方法在準確性和漏診率方面存在差異的原因可能和染色有直接關(guān)系，經(jīng)過染色的腦脊液細胞學(xué)檢查可明確觀察細胞形態(tài)，對于各種細胞有較好的辨認能力，因此有較高的準確性和較低的漏診率。

3.2特異性發(fā)現(xiàn) 特異性發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷方面有重要意義[12]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中，由于許多腦脊液細胞計數(shù)分類結(jié)果常常是非特異性的(如結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎)，而特異性發(fā)現(xiàn)的檢出就成為了重要的鑒別方式。腦脊液中細胞數(shù)目與其他組織相比一般較少且分類較為簡單，因此腦脊液中檢出腫瘤細胞成為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的有效方式。本研究結(jié)果顯示，腦脊液細胞學(xué)檢查特異性發(fā)現(xiàn)檢出率為32.7%(99/303)，高于腦脊液常規(guī)檢查的3.3%(10/303)。腦脊液細胞學(xué)檢查的特異性發(fā)現(xiàn)檢出率較高的原因可能同樣與染色有關(guān)。由于細胞學(xué)檢查使用的是邁-格-姬染色法，其對細胞和病原體均有較好的著色能力，因此在特異性發(fā)現(xiàn)方面比僅憑折光性判斷的常規(guī)檢查要好。細菌、真菌等特異性發(fā)現(xiàn)對臨床有明確的提示意義，而腫瘤細胞和白血病細胞的發(fā)現(xiàn)具有診斷意義，這使得腦脊液細胞學(xué)檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和白血病/淋巴瘤的診斷方面有巨大優(yōu)勢[13-16]。

3.3誤判情況 本研究結(jié)果顯示，腦脊液細胞學(xué)檢查誤判率為7.6%(23/303)，低于腦脊液常規(guī)檢查的30.7%(93/303)。提示與腦脊液常規(guī)檢查相比，腦脊液細胞學(xué)檢查能有效減少誤診的發(fā)生。在幾種主要病種中，腦脊液細胞學(xué)檢查誤判率均低于腦脊液常規(guī)檢查。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤和白血病方面，腦脊液常規(guī)檢查的誤判率均較高(≥50%)，可能與其特異性發(fā)現(xiàn)檢出率較低有關(guān)。在腫瘤方面，腦脊液細胞學(xué)檢查的誤判率稍高(>15%)，因此在實際工作中，可通過制作多張涂片來提高腫瘤細胞檢出率。對于腦血管疾病，兩種檢查方法的誤判率均較低，其可能原因是腦血管疾病與紅細胞密切相關(guān)，而紅細胞易于觀察和計數(shù)。

3.4速度和成本 在腦脊液常規(guī)檢查中，一般性狀檢查和蛋白質(zhì)定性試驗均可在1 min內(nèi)完成，而計數(shù)和分類需在牛鮑計數(shù)板上充池后才可進行鏡檢(白細胞計數(shù)需要酸化)，所用時間為6 min左右。腦脊液細胞學(xué)檢查需經(jīng)過細胞收集(離心沉淀)、涂片和染色后再進行鏡檢，相對繁瑣，時間也比較長。腦脊液常規(guī)檢查主要集中在試管、吸管等常規(guī)耗材的消耗，而腦脊液細胞學(xué)檢查有染液的消耗，因此后者的成本要高于前者。

綜上所述，腦脊液細胞學(xué)檢查在疾病識別能力、特異性發(fā)現(xiàn)和誤判方面明顯優(yōu)于腦脊液常規(guī)檢查,而腦脊液常規(guī)檢查在檢驗速度和成本方面也有著自己獨有的優(yōu)勢。腦脊液常規(guī)檢查的特征更類似于一種篩檢項目(快捷、成本低)，而細胞學(xué)檢查則更類似于進一步檢查(準確、耗時、成本高)。在臨床工作中，或許可以把腦脊液常規(guī)檢查作為篩檢項目，而把腦脊液細胞學(xué)檢查作為進一步檢查，將兩種方法結(jié)合起來，發(fā)揮它們各自的優(yōu)勢。