韋春香，萬(wàn) 紅，周 雪，田雙云，刁俊林

(重慶市精神衛(wèi)生中心藥劑科，重慶 400020)

院內(nèi)感染是社會(huì)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其不僅會(huì)增加患者病痛，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至?xí)?dǎo)致不良預(yù)后，引發(fā)醫(yī)療糾紛，給社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。老年精神科患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)、自理能力差、認(rèn)知力缺乏、免疫力低下，在醫(yī)院各個(gè)部門的院內(nèi)感染發(fā)生率中居于首位。本研究分析了老年精神科患者住院期間發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素提出防控措施，旨在有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集整理2018年6月至2019年12月本中心收治的老年精神科患者(1 480例)臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，其中男1 005例，女475例;年齡46～99歲，平均(77.34±9.19)歲。根據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)感染將患者分為感染組(487例)和非感染組(993例)。同時(shí)選取2020年1—3月本中心392例老年精神科住院患者進(jìn)行對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在45歲以上；(2)住院時(shí)間長(zhǎng)于或等于3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期；(2)住院時(shí)間短于3 d；(3)住院前存在感染情況或住院3 d內(nèi)發(fā)生感染。

1.2方法 設(shè)計(jì)表格收集患者資料，包括性別、年齡、入住科室、住院時(shí)間、是否首次住院住院、是否連續(xù)住院、住院期間能否生活自理、是否長(zhǎng)期臥床、是否使用改良電抽搐療法(MECT)、住院前30 d是否靜脈注射抗生素、是否發(fā)生院內(nèi)感染，以及是否合并糖尿病、高血壓及肝、腎疾病等。對(duì)2組臨床資料進(jìn)行單因素分析，提取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素；其次，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素納入logistic回歸分析中，分析老年精神科患者院內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并形成院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；最后，針對(duì)院內(nèi)感染獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素提出針對(duì)性的防控措施，并評(píng)估對(duì)照組院內(nèi)感染發(fā)生率，以評(píng)價(jià)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的有效性。

針對(duì)低危人群采取以下干預(yù)措施：(1)加強(qiáng)病房管理，保持通風(fēng)，做好消毒工作和空氣監(jiān)測(cè)，避免交叉感染，并通過(guò)住院宣教、黑板報(bào)、科室授課、微信公眾號(hào)等方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行院內(nèi)感染的知識(shí)宣傳；(2)進(jìn)行飲食教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)食，通過(guò)加強(qiáng)體育鍛煉等方法提高患者身體素質(zhì)，增強(qiáng)免疫力。

針對(duì)高危人群采取以下干預(yù)措施：(1)對(duì)臥床患者定時(shí)予以叩背、排痰、霧化吸入以預(yù)防肺部感染；(2)盡量減少胃管、呼吸機(jī)和導(dǎo)尿管的使用，并嚴(yán)格按照要求對(duì)器械進(jìn)行消毒管理；(3)做好飲食管理與消毒工作，防止腸道傳染性疾?。?4)對(duì)自理能力較差的患者做好個(gè)人衛(wèi)生管理，督促患者定期更換衣物，防止皮膚感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染；(5)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》要求，嚴(yán)格管控抗菌藥物的應(yīng)用，防止抗菌藥物不合理應(yīng)用造成的耐藥與易感性；(6)加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥的治療，盡量縮短患者住院時(shí)間，從臨床路徑預(yù)防和控制院內(nèi)感染。

2 結(jié) 果

2.1感染組院內(nèi)感染分布情況 感染組院內(nèi)感染分布情況見(jiàn)表1。

表1 感染組院內(nèi)感染分布情況(n=487)

2.2感染組基礎(chǔ)精神疾病病種分布情況 感染組基礎(chǔ)精神疾病主要為腦梗死致精神障礙(46.20%)、阿爾茨海默病性癡呆(20.74%)和精神分裂癥(13.96%)。見(jiàn)表2。

表2 感染組基礎(chǔ)精神疾病病種分布情況(n=487)

2.3感染組與非感染組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 感染組與非感染組在性別、年齡、住院時(shí)間、是否首次住院、是否連續(xù)住院、住院期間能否生活自理、是否長(zhǎng)期臥床、是否使用呼吸機(jī)、是否使用胃管、是否使用導(dǎo)尿管、是否使用MECT、是否合并肝臟疾病、是否合并腎臟疾病、住院前30 d是否靜脈注射抗生素方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 感染組與非感染組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.4院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 logistic回歸分析顯示，院內(nèi)感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間長(zhǎng)于15 d、使用呼吸機(jī)、使用胃管、使用導(dǎo)尿管、合并肝臟疾病、住院前30 d靜脈注射抗生素。見(jiàn)表4。

表4 院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.5風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的建立及臨床應(yīng)用

2.5.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的建立 根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果將P<0.050、P<0.010、P<0.001的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)評(píng)分分別定為0.5、1、2分，總分為8分。入院時(shí)采用該量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，當(dāng)評(píng)分大于3分時(shí)為高危人群，予以高度重視；評(píng)分小于或等于3分時(shí)為低危人群。見(jiàn)表5。

表5 院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.5.2臨床應(yīng)用情況 采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)對(duì)照組進(jìn)行評(píng)估，平均得分為(1.60±1.54)分，其中347例為1～3分，為院內(nèi)感染低風(fēng)險(xiǎn)人群；47例大于3分，為院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)人群。

采用院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估并給予相應(yīng)干預(yù)措施后，患者住院期間院內(nèi)感染發(fā)生率為19.39%(76/392)，低于干預(yù)前的32.91%(487/1 480)(χ2=26.93，P<0.001)。

續(xù)表3 感染組與非感染組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，老年精神科患者院內(nèi)感染發(fā)生率為32.91%，感染部位以上呼吸道和下呼吸道為主，分別占48.7%和35.11%。這與入住老年精神科患者年齡較大、長(zhǎng)期臥床、免疫力低下有關(guān)[1]。本中心精神科病房為封閉式管理[2-3]，患者活動(dòng)范圍有限，與外界接觸少，患者發(fā)生呼吸道感染的危險(xiǎn)性較大[4]。此外，住院患者長(zhǎng)期使用某些精神科藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，進(jìn)而增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[5]，如患者過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，影響正常呼吸道生理防御機(jī)制，從而容易發(fā)生呼吸道感染。本研究結(jié)果顯示，老年精神科患者第一季度院內(nèi)感染發(fā)生率較高，占44.15%。這可能與西南地區(qū)第一季度氣候較為寒冷、病房?jī)?nèi)空氣流動(dòng)差有關(guān)，提示氣候因素也是院內(nèi)感染防控中需要引起重視的因素。本研究結(jié)果顯示，腦梗死致精神障礙和阿爾茨海默病患者院內(nèi)感染發(fā)生率最高，其次是精神分裂癥患者，分析其原因可能是腦梗和阿爾茨海默患者存在一定的認(rèn)知障礙，自理能力較差，因此具有更高的易感性。

住院時(shí)間和合并肝臟疾病是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本中心老年精神科病房為封閉式管理，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者接觸到各種病原微生物的概率會(huì)增加，且容易出現(xiàn)交叉感染，因此感染風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。有研究顯示，住院時(shí)間與院內(nèi)感染發(fā)生率呈正相關(guān)[7]，與本研究結(jié)果一致。肝臟疾病是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。肝臟為機(jī)體重要的代謝器官，肝功能不全患者易出現(xiàn)代謝紊亂，從而造成細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫力、抗感染能力降低。因此，加強(qiáng)對(duì)患者共患疾病的管理是院內(nèi)感染防控的重要措施。住院前30 d靜脈注射抗生素是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗菌藥物的使用會(huì)增加細(xì)菌耐藥性與患者易感性。2018年抗菌藥物使用情況顯示，本中心住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)17.12%，遠(yuǎn)高于國(guó)家規(guī)定的5%，全年檢出53株病原菌，以革蘭氏陰性菌為主，其中多重耐藥菌株21株[9]。因此，應(yīng)及時(shí)采取措施規(guī)范本中心抗菌藥物的臨床應(yīng)用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，降低患者易感性。

住院期間使用輔助裝置會(huì)大大增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率，包括呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管和胃管。一方面，自然環(huán)境中的細(xì)菌易入侵至患者體內(nèi)導(dǎo)致肺部感染；另一方面，使用呼吸機(jī)的患者由于口咽部、鼻部、胃腸道的定植菌移位、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管和呼吸機(jī)管道污染等因素易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。有研究顯示，使用呼吸機(jī)患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率增加3.52倍[10]。留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞機(jī)體屏障，為病原微生物入侵創(chuàng)造機(jī)會(huì)[11]。住院期間需使用胃管的患者，可能因其本身活動(dòng)受限，且自理能力較差，從而導(dǎo)致感染的可能性較大[12]。

本研究結(jié)果顯示，老年精神科患者住院期間采用MECT治療的患者有更高的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)(P=0.02)，但MECT治療并不是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)《中國(guó)精神分裂癥防治指南(第2版)》和《中國(guó)抑郁障礙防治指南(第2版)》，MECT治療應(yīng)用于臨床時(shí)有較好的有效性和安全性。但有研究顯示，MECT治療患者有嘔吐等消化道反應(yīng)，而麻醉蘇醒期患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能尚未完全恢復(fù)正常，呼吸道、嘔吐物堵塞或吸入氣道，以及麻醉藥物、肌肉松弛藥物對(duì)消化道的影響，容易造成呼吸道感染，因此，采用MECT治療可能會(huì)增加患者的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[13]，與本研究結(jié)果一致。進(jìn)一步的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MECT治療本身并不是院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與臨床科室及時(shí)處理MECT治療引起的不良反應(yīng)有關(guān)。

目前，有關(guān)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的研究較多，但尚未建立完善的老年精神科患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系[11,14-15]，其原因在于老年精神科患者易感風(fēng)險(xiǎn)因素較多，涉及病例范圍廣，牽涉人員多，且各個(gè)醫(yī)院的管理、臨床治療等均存在較大差異，因此目前多以回顧性研究為主[1,8]。本研究的創(chuàng)新之處在于將回顧性研究與前瞻性研究相結(jié)合，通過(guò)回顧性研究明確老年精神科患者院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)感染患者分別提出有效的干預(yù)措施。

綜上所述，基于logistic回歸分析的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可有效對(duì)老年精神科患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而有利于實(shí)施針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防控措施，有效降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。