孫號眾，余曉凡，陳鴻武，華錦勝，馬禮坤△

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心血管內科，安徽 合肥 230001；2.中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院心血管內科，安徽 合肥 230001；3.安徽省心血管病研究所，安徽 合肥 230001)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)血運重建的重要方法。完全血運重建可以明顯改善STEMI合并多支血管病變(MVD)患者預后[1-4]，但對于非罪犯血管的處理時機仍然具有爭議。約有50%的STEMI患者合并MVD[5-6]，與合并單只血管病變患者相比，合并MVD患者的MACE發(fā)生率明顯增加且預后較差[7-8]。有研究表明，分次PCI完全血運重建患者預后要優(yōu)于僅處理罪犯血管或術中同時處理罪犯血管及非罪犯血管的患者[9-10]。根據(jù)歐洲心臟病學會及美國心臟病學會介入指南，分次PCI是處理STEMI合并MVD患者非罪犯血管的有效策略[11-12]。然而，關于STEMI合并MVD患者分次PCI的最佳時間間隔仍未明確。根據(jù)2010年美國心臟病學院調查顯示，多數(shù)醫(yī)生(62%)選擇在急診PCI術后2周行非罪犯血管PCI[13]。但有文獻指出，STEMI合并MVD患者2周內再次行PCI處理非罪犯血管能有效減少術后主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生[14]。本研究探討了不同時間間隔的分次PCI完全血運重建對STEMI合并MVD患者預后的影響，為臨床進一步合理選擇介入治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月中國科學技術大學第一附屬醫(yī)院心血管內科住院的STEMI合并MVD患者340例，對其進行術后為期3年的隨訪，排除失訪及脫落患者，最終納入328例患者，其中男255例，女73例，平均年齡(60.3±10.0)歲。STEMI診斷標準[15]：(1)典型心肌缺血性胸痛；(2)有特征性ST段弓背向上型抬高，伴或不伴病理性Q波、R波減低，并有動態(tài)演變；(3)心肌損傷標志物水平升高(首選肌鈣蛋白)；(4)伴或不伴局部心肌細胞失活或心室壁運動異常。MVD診斷標準：經(jīng)冠狀動脈造影確診，即直徑大于2.5 mm的主要冠狀動脈，包括前降支、回旋支、右冠狀動脈及其粗大分支，有2支及以上冠狀動脈直徑狹窄大于或等于70%，且支配一定范圍的心肌。排除標準：(1)心源性休克；(2)患有先天性心臟病及瓣膜??；(3)存在慢性冠狀動脈完全閉塞病變；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)基線資料不全；(5)接受分次PCI時，首次手術出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(夾層、穿孔和無復流等)或未開通病變血管。根據(jù)分次PCI時間間隔，將患者分為早期再次PCI組(162例)和晚期再次PCI組(166例)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1治療方法 根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[15]給予STEMI患者常規(guī)藥物治療，無禁忌證的患者均應接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選用抗血小板治療方案，同時盡早給予高強度他汀類藥物降脂穩(wěn)定斑塊等。所有患者在入院后1 h內接受PCI再灌注治療。所有患者均進行2次PCI治療：第1次僅處理罪犯血管，第2次處理非罪犯血管，2次治療后不再存在冠狀動脈直徑狹窄大于或等于70%的情況。2次PCI時間間隔由手術醫(yī)生根據(jù)患者情況決定。以上介入治療均由經(jīng)驗豐富的心血管內科介入醫(yī)生和1名助手共同完成，影像保存后交由其他醫(yī)生再次校正結果。

1.2.2觀察指標 記錄患者入院時的基線資料包括性別、年齡、既往有無糖尿病和高血壓等與冠心病發(fā)生發(fā)展密切相關的指標。同時，記錄PCI相關指標，包括住院時間、支架總數(shù)、支架總長度和病變血管支數(shù)等。術后6、12、24、36個月時分別通過電話或門診進行隨訪，比較2組3年后MACE發(fā)生率，其中MACE包括心性死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管血運重建。

2 結 果

2.12組基線資料比較 2組基線資料(除左心室射血分數(shù)外)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。早期再次PCI組手術中位間隔時間為5(4～6)d,晚期再次PCI組手術中位間隔時間為24(13～27)d。

表1 2組基線資料比較

2.22組住院時間、支架總數(shù)等指標比較 2組在住院時間、支架總數(shù)、支架總長度方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組在病變血管支數(shù)、左主干病變方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院時間、支架總數(shù)等指標比較

2.32組MACE發(fā)生情況比較 2組MACE發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線圖

表3 2組MACE發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.4預后影響因素分析 單因素COX回歸分析顯示，晚期再次PCI、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、左主干病變及病變血管支數(shù)是影響STEMI合并MVD患者預后的因素(P<0.1)。見表4。將以上影響因素及性別經(jīng)多因素COX回歸校正后，晚期再次PCI仍是影響STEMI合并MVD患者預后的因素(P=0.024)。表5。

因素HR(95%CI)P晚期再次PCI0.516(0.290～0.920)0.025性別0.643(0.302～1.370)0.253年齡0.972(0.945～1.000)0.053高血壓病史1.897(1.071～3.357)0.028糖尿病史1.887(1.066～3.340)0.029腦卒中病史0.923(0.332～2.564)0.878既往介入治療史1.220(0.611～2.437)0.573高脂血癥病史1.080(0.620～1.881)0.786吸煙史2.127(1.230～3.677)0.007心率1.000(0.980～1.020)0.993肌酐0.996(0.983～1.009)0.542腎小球濾過率1.010(0.995～1.026)0.188左心室射血分數(shù)0.241(0.013～4.323)0.334住院時間1.044(0.986～1.105)0.137左主干病變2.460(0.976～6.199)0.056支架總數(shù)1.094(0.908～1.318)0.345支架總長度1.004(0.998～1.010)0.226病變血管支數(shù)1.993(1.143～3.475)0.015

表5 多因素COX回歸分析

3 討 論

STEMI患者全身處于炎癥狀態(tài)[16]，罪犯血管與非罪犯血管都存在易損斑塊，因此對于非罪犯血管的處理同樣重要，其可顯著改善患者預后。大量研究表明，分次PCI完全血運重建患者預后要明顯優(yōu)于一次性PCI患者，但分次PCI時間間隔至今仍未明確，心內科醫(yī)生往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(安全性和有效性)和患者要求(費用)進行分次PCI時間間隔的選擇[9-10]。

本研究結果顯示，晚期再次PCI組MACE發(fā)生率要明顯低于早期再次PCI組，晚期再次PCI是影響STEMI合并MVD患者預后的因素之一(P=0.024)。其原因可能是，晚期再次PCI患者左主干病變較輕，平均住院時間長，非罪犯血管炎癥已明顯改善。長時間間歇期，給予充分抗凝、抗血小板、調脂治療，可穩(wěn)定易損斑塊，從而可能減少植入支架數(shù)、長度，同時可減輕短時間內大量造影劑造成的腎功能損傷。美國心臟病學院調查顯示，多數(shù)醫(yī)生選擇在急診PCI術2周后行非罪犯血管PCI[13]，與本研究結果一致。LEE等[17]研究發(fā)現(xiàn)，3周內行再次PCI會增加急性腎損傷的風險，對于非罪犯血管的處理在3周以后1年內效果最好。有研究將分次PCI時間間隔分為3組，結果顯示，再次PCI在2周內尤其是1周內時能明顯降低術后MACE發(fā)生率(≤1周組為23.0%，>1～2周組為33.0%，>2～12周組為40.0%，P=0.001)[14]。然而，KIM等[18]研究發(fā)現(xiàn)，1周后行再次PCI的MACE發(fā)生率要高于1周內。因此，STEMI合并MVD患者分次PCI的最佳時間間隔仍有待討論。

綜上所述，晚期再次PCI能降低STEMI合并MVD患者術后MACE發(fā)生率，改善患者預后。本研究為單中心回顧性、觀察性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，同時可能存在一定的選擇偏倚。對于分次PCI時間間隔只進行了簡單的分組，并沒有細化，關于分次PCI時間間隔對于STEMI合并MVD患者預后及療效的影響尚有待更多大型臨床研究進一步證實。