丁亞軍，趙亞飛，宋榮燕，張 雷△，陳小紅，陳海濤，曹漢忠，錢燕寧

(1.南通大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226361；2.南京中醫(yī)藥大學如皋附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226599；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029)

食管癌手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、開胸后血流動力學改變，以及術(shù)后疼痛刺激等因素可影響患者蘇醒質(zhì)量。選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可有效緩解疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)，提高患者術(shù)后舒適度及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)觀念認為，硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛的“金標準”[1]。本研究探討了硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑對食管癌全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量及早期認知功能的影響，為食管癌手術(shù)患者提供合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月在南通大學附屬腫瘤醫(yī)院擇期行食管癌手術(shù)患者46例，年齡40～65歲，性別不限，術(shù)前檢查無明顯心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能異常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：術(shù)前1 d簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分大于或等于28分，能配合完成整個實驗過程者。排除標準：(1)心、肺功能嚴重不全者；(2)腦部有受傷病史或受傷后遺癥者，凝血功能障礙和(或)有出血傾向的患者；(3)有高血壓及糖尿病病史者；(4)近1個月服用抗凝藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及其他圍手術(shù)期禁用藥物者；(5)有脊柱畸形、脊柱受傷病史等硬膜外穿刺、硬膜外麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證者；(6)其他不能配合完成相關(guān)調(diào)查問卷者。將所有患者隨機分為硬膜外鎮(zhèn)痛組(A組，23例)及持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組(B組，23例)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前禁煙2周，指導患者心肺功能鍛煉，完善各項檢查。常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后接150S4監(jiān)護儀(PHILIPS，荷蘭)，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度；采用腦意識深度監(jiān)護儀(ConView YY-105)監(jiān)測麻醉意識指數(shù)(AI)值。行頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，補充晶體液8 mL/(kg·h)；行橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。術(shù)前30 min予以戊乙奎醚(長托寧，0.01 mg/kg)、地塞米松(10 mg)靜脈推注。麻醉誘導：靜脈注射地佐辛(0.2 mg/kg)、咪達唑侖(0.1 mg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、苯磺順阿曲庫銨(0.1 mg/kg)。去氮給氧3 min后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確認位置正確，調(diào)整麻醉機潮氣量為6 mL/kg，吸呼比為1∶2，行單肺通氣機控呼吸。監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，圍手術(shù)期PetCO2維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，AI值維持在40～60。麻醉維持:丙泊酚[1 mg/(kg·h)]、雷米芬太尼[0.1 mg/(kg·h)]、苯磺順阿曲庫銨[0.1 mg/(kg·h)]、右美托咪定[0.2 μg/(kg·h)]持續(xù)微量泵靜脈輸注。術(shù)中間斷或持續(xù)吸入0.5%～3%七氟醚維持麻醉深度。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)且腦意識深度AI值大于或等于80后，予以新斯的明(1 mg)、阿托品(0.5 mg)及氟馬西尼拮抗藥物殘留作用?；颊呔谛g(shù)后10 min接鎮(zhèn)痛泵(人先醫(yī)療無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)3.0，下同)，行術(shù)后鎮(zhèn)痛并持續(xù)至術(shù)后72 h。A組行硬膜外鎮(zhèn)痛，配方為嗎啡5 mg+氟哌利多3 mg+0.75%左布比卡因20 mL+生理鹽水稀釋至150 mL，首次劑量0.12 mL/kg，持續(xù)劑量0.04 mL/(kg·h)，自控鎮(zhèn)痛每次按壓0.5 mL，鎖定時間10 min，極限量10 mL。B組行持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼450 μg+右美托咪定50 μg+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水稀釋至150 mL，持續(xù)劑量0.02 mL/(kg·h)，自控鎮(zhèn)痛每次按壓1.2 mL，鎖定時間10 min，極限量6 mL。術(shù)畢待患者呼之睜眼，潮氣量大于或等于6 mL/kg，能做指令性搖頭、點頭或咳嗽動作后拔管，送恢復(fù)室觀察。

1.2.2觀察指標 (1)記錄患者術(shù)畢(縫皮至最后一針)自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間(術(shù)畢至呼之睜眼時間)、拔管時間(術(shù)畢至自主呼吸潮氣量大于或等于4 mL/kg，呼之睜眼，能做指令性搖頭動作)、Steward蘇醒評分達到6分時間。(2)記錄拔管后2、8、24、48、72 h時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。(3)術(shù)后3 d內(nèi)使用譫妄評估量表[2]評估譫妄的發(fā)生情況：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。滿足①+②+③或④可診斷為譫妄。(4)術(shù)后7 d使用MMSE對患者術(shù)后認知功能障礙進行評價[3]。(5)評估蘇醒期間(拔管后即刻至拔管后24 h內(nèi))躁動發(fā)生率。(6)觀察并記錄拔管即刻，術(shù)后24、48、72 h靜息及運動時視覺模擬量表(VAS)評分，其中0分為無疼痛；1～2分為疼痛輕微，可耐受；3～5分為疼痛并影響睡眠；6分以上為疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響睡眠，需給予鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物干涉。(7)記錄術(shù)后3 d內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率小于或等于12次/分鐘，持續(xù)時間大于或等于10 s)、低血壓(血壓小于或等于90/60 mm Hg)、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。(8)記錄布魯格曼舒適量表(BCS)評分[4]，其中0分為疼痛持續(xù)；1分為安靜狀態(tài)下無痛，咳嗽或胸式呼吸時輕微疼痛；3分為胸式呼吸時亦無痛；4分為咳嗽、活動及翻身時無痛。(9)分析患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量15項量表(QoR-15)評分。本研究所有數(shù)據(jù)及問卷均采用盲法，由同一專人采集。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后各項時間指標比較 2組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、Steward蘇醒評分達到6分時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后各項時間指標比較

2.22組拔管后各時間點蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 B組拔管后24、48、72 h蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組拔管后各時間點蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.32組術(shù)后譫妄、認知功能障礙及蘇醒期間躁動發(fā)生情況比較 B組術(shù)后3 d譫妄、術(shù)后7 d認知功能障礙及蘇醒期間躁動發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后譫妄、認知功能障礙及蘇醒期間躁動發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.42組靜息及運動時VAS評分及BCS評分比較 B組拔管即刻及術(shù)后24、48、72 h靜息及運動時VAS評分明顯低于A組，BCS評分高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組各時間點靜息及運動時VAS評分、BCS評分比較分)

2.52組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后3 d惡心嘔吐、低血壓、尿潴留發(fā)生率明顯高于B組，呼吸抑制發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.62組QoR-15評分比較 B組術(shù)后1、3、7 d時QoR-15評分均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組術(shù)后QoR-15評分比較分)

3 討 論

食管鄰近心臟、重要血管，施行麻醉及手術(shù)對患者呼吸及血流動力學影響較大，胸科手術(shù)曾經(jīng)被認為是最痛的外科手術(shù)之一[5]，其所導致的急慢性疼痛可引起一系列并發(fā)癥，包括肺、心、腦等重要器官功能改變引起的嚴重不良后果，會延緩患者術(shù)后康復(fù)[6]。

影響手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的因素很多，包括患者本身因素、手術(shù)相關(guān)因素、麻醉相關(guān)因素。麻醉醫(yī)生通過術(shù)前對患者本身不利于提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量的狀況干預(yù)，以及圍手術(shù)期手術(shù)及麻醉相關(guān)因素的調(diào)節(jié)，可提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及舒適度，更有利于促進術(shù)后快速康復(fù)。硬膜外鎮(zhèn)痛在麻醉發(fā)展史上具有不可替代的地位，其操作簡便、鎮(zhèn)痛效果相對完善、安全性能高等，因此受到臨床麻醉醫(yī)生的青睞。但是,硬膜外鎮(zhèn)痛存在硬膜外導管易脫落、穿刺會引起如感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥，其優(yōu)勢逐漸被其他鎮(zhèn)痛方式取代。本研究中，靜脈鎮(zhèn)痛組的藥物配方在患者呼吸抑制、疼痛可控性及精確性、患者滿意度及舒適度等方面具有一定優(yōu)勢。

研究顯示，開胸手術(shù)患者術(shù)后躁動發(fā)生率可高達55.13%[7]。本研究中，蘇醒期間躁動是指拔管即刻至拔管后24 h內(nèi)，患者主動表示不適和(或)伴有行為反應(yīng)，如四肢亂動、翻身、抬頭等行為。本研究中，靜脈鎮(zhèn)痛組配方中右美托咪定是α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和無呼吸抑制作用，能維持患者血流動力學穩(wěn)定[8]。有研究認為，右美托咪定通過抑制交感活性，對血漿皮質(zhì)醇的分泌起到抑制作用，削弱了應(yīng)激反應(yīng)，有效抑制了躁動的發(fā)生[9]。右美托咪定能夠引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，保持良好的定向能力和喚醒能力，同時可降低譫妄和躁動發(fā)生率[10]。有研究表明，胸科手術(shù)圍手術(shù)期予低劑量右美托咪定可提高患者蘇醒質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組術(shù)后3 d譫妄、術(shù)后7 d認知功能障礙及蘇醒期間躁動發(fā)生率明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組，其可能與使用低劑量右美托咪定及良好的鎮(zhèn)痛致兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素釋放減少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組拔管即刻、術(shù)后24、48、72 h靜息及運動時VAS評分明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組，BCS評分明顯高于硬膜外鎮(zhèn)痛組；惡心嘔吐、低血壓、尿潴留發(fā)生率明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組；持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組拔管后24、48、72 h蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛組。其原因可能是持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的配方中增加了右美托咪定等藥物，減少了阿片類藥物使用劑量，從而減少了阿片類藥物在鎮(zhèn)痛的同時產(chǎn)生的如呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組患者在自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、Steward蘇醒評分達到6分時間方面無顯著差異，提示持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛具有較好的安全性。

STARK等[12]在基于多種評價系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，依據(jù)臨床的重要性、良好的心理測量性、易于患者理解等，篩選出最具代表性的15項內(nèi)容來評估患者生理和心理狀態(tài)，此量表簡稱QoR-15評分量表。該量表近年來在加速康復(fù)外科模式領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，其對患者心理狀況、與周圍環(huán)境的互動溝通、疼痛等情緒方面進行量化，能直接反映患者心理情感狀態(tài)、疼痛、生理適應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組在術(shù)后第1天QoR-15評分明顯高于硬膜外鎮(zhèn)痛組，其可能與術(shù)后第1天硬膜外鎮(zhèn)痛組肢體麻木不能行走及翻身、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)影響了患者心理情緒有關(guān)。術(shù)后第3、7天靜脈鎮(zhèn)痛組QoR-15評分高于硬膜外鎮(zhèn)痛組，可能與患者在舒適度、疼痛等方面的主觀感受有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組中有1例患者發(fā)生呼吸抑制，其與阿片類藥物及右美托咪定對呼吸的抑制作用有關(guān)，因此應(yīng)嚴密觀察患者生命體征，避免不良反應(yīng)帶來嚴重后果。另外，本研究選取樣本量較少，數(shù)據(jù)采集受患者受教育程度影響限制，且未對2組患者7 d后的認知功能等進行試驗設(shè)計，因此研究結(jié)果存在一定局限性。

目前，大手術(shù)患者一般施行多模式鎮(zhèn)痛，科技發(fā)展(包括藥物及設(shè)備等)使多模式鎮(zhèn)痛更趨合理化。本研究中，2組患者均使用無線術(shù)后鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。該系統(tǒng)由無線鎮(zhèn)痛終端和無線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)組成，具有信息化優(yōu)勢。麻醉醫(yī)生可通過實時監(jiān)控及時接到患者鎮(zhèn)痛相關(guān)信息并對不利于患者鎮(zhèn)痛的相關(guān)情況進行及時有效的處理，大大提高了患者舒適度[13]。專職麻醉醫(yī)生和麻醉護士每天晨查房時可了解患者鎮(zhèn)痛效果，如有無不良反應(yīng)，則做好相關(guān)記錄。若患者VAS評分大于或等于3分和(或)出現(xiàn)不良反應(yīng)，則及時調(diào)整持續(xù)輸注量，并對不良反應(yīng)進行對癥處理，體現(xiàn)了信息化系統(tǒng)在提高蘇醒質(zhì)量方面的優(yōu)勢。

綜上所述，食管癌手術(shù)患者行持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛可有效改善患者蘇醒質(zhì)量，降低蘇醒期間躁動、術(shù)后認知功能障礙、譫妄及鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于患者早期下床活動，可提高患者治療滿意度及舒適度。