劉 丹 伍曼玉 黃新顏 葉淑婷 金晶晶

流產(chǎn)是最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，年輕女性發(fā)生率為10%～20%，40歲以上女性流產(chǎn)率可增加至40%～45%[1]。連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失則稱(chēng)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)，發(fā)生率為1%～5%[2]。血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)，也稱(chēng)易栓癥，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險(xiǎn)因素而具有的高血栓栓塞傾向[3]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究顯示PTS可通過(guò)胎盤(pán)微血管和(或)大血管血栓形成導(dǎo)致RSA，予以抗凝治療后RSA患者活產(chǎn)率提高[4～6]。但PTS涉及的指標(biāo)眾多，目前不同的PTS指標(biāo)與RSA的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。因此本研究對(duì)RSA患者進(jìn)行目前臨床上常用的12個(gè)PTS指標(biāo)的檢測(cè)，并進(jìn)行不同流產(chǎn)次數(shù)RSA患者之間的比較，以同時(shí)探討不同PTS指標(biāo)在RSA患者中的檢測(cè)價(jià)值，為RSA患者進(jìn)行PTS相關(guān)指標(biāo)篩查提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.一般資料:(1)研究對(duì)象：隨機(jī)收集2019年9月～2021年5月在佛山市婦幼保健院復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專(zhuān)科門(mén)診就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)未孕患者100例作為研究組(RSA組)，患者年齡20～34(29.17±3.76)歲，以往自然流產(chǎn)次數(shù)2～5次，并以同期在筆者醫(yī)院體檢中心行健康體檢者100例作為正常對(duì)照組(對(duì)照組)，年齡22～34(29.08±4.24)歲，既往無(wú)自然流產(chǎn)史。兩組研究對(duì)象年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.633,P=0.528)。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：RSA組入組標(biāo)準(zhǔn)：與同一配偶連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失；排除夫妻雙方染色體、生殖道解剖、內(nèi)分泌、感染因素異常。對(duì)照組：有至少1次的正常分娩史，并且無(wú)自然流產(chǎn)病史。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、腎臟疾病、甲狀腺疾病等內(nèi)科疾病史，近期血栓史及手術(shù)史，近3個(gè)月使用抗凝、促纖維蛋白溶解藥物、激素類(lèi)藥物或者避孕藥物，末次妊娠終止時(shí)間距離本次采血時(shí)間小于3個(gè)月。本研究經(jīng)佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)。

2.檢測(cè)指標(biāo)及方法：(1)檢測(cè)指標(biāo)：抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，AT-Ⅲ)、蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S，PS)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)以及抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPLs)：狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibody，anti-β2GP Ⅰ Ab)、抗心磷脂抗體(anti cardiolipin antibody，ACA)。LA篩選試驗(yàn)值/LA確證試驗(yàn)比值>1.20時(shí)為L(zhǎng)A陽(yáng)性；anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/ IgM>8 AU/ml和ACA IgG/ IgM大于8 GPLU/ml或MPLU/ml為陽(yáng)性。(2)標(biāo)本收集及檢測(cè):采集空腹靜脈血。將血液標(biāo)本注入含有0.2ml枸椽酸鈉(109mmol/L)的試管中混勻，并以 3000r/min 的速度離心10min。分離血漿后盡快檢測(cè)。AT-Ⅲ、PC 指標(biāo)采用發(fā)色底物法；PS、Fib、LA 采用凝固法；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)；Hcy 采用酶循壞法；FDP和D-D采用免疫比濁法。AT-Ⅲ、PC、PS、Fib、LA、FDP和D-D采用法國(guó)思塔高STA-R Evolution全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測(cè)；Hcy采用美國(guó)貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)及寧波瑞源生物科技有限公司的同型半胱氨酸檢測(cè)試劑盒檢測(cè)；anti-β2GP Ⅰ Ab和ACA采用深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司的iFlash 3000自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)。

結(jié) 果

1.RSA組和對(duì)照組血栓前狀態(tài)指標(biāo)比較：兩組AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 RSA組和對(duì)照組血栓前狀態(tài)指標(biāo)比較

2.流產(chǎn)2次組和流產(chǎn)≥3次組血栓前狀態(tài)指標(biāo)比較：100例RSA患者中，76例既往流產(chǎn)2次，24例流產(chǎn)≥3次。兩組AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 流產(chǎn)2次組和流產(chǎn)≥3次組血栓前狀態(tài)指標(biāo)比較

3.RSA組和對(duì)照組抗磷脂抗體陽(yáng)性率比較：RSA組LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM、ACA IgG/IgM的陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 RSA組和對(duì)照組抗磷脂抗體陽(yáng)性率比較 (n)

4.流產(chǎn)2次組和流產(chǎn)≥3次組抗磷脂抗體陽(yáng)性率比較：流產(chǎn)≥3次組LA、anti-β2GP Ⅰ Ab IgG/IgM和ACA IgG的陽(yáng)性率均高于流產(chǎn)2次組，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

表4 流產(chǎn)2次組和流產(chǎn)≥3次組抗磷脂抗體陽(yáng)性率比較[n(%)]

討 論

正常情況下，人體凝血、抗凝、纖維蛋白溶解和抗纖維蛋白溶解之間處于相互制約的動(dòng)態(tài)平衡中，這種平衡被破壞時(shí)則會(huì)導(dǎo)致PTS或者出血的發(fā)生。ATⅢ、PC和PS是人體內(nèi)三大天然抗凝血因子，參與并維持體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，其活性降低可導(dǎo)致體內(nèi)抗凝血活動(dòng)減弱，從而引發(fā)PTS[7]。本研究結(jié)果顯示，RSA組與對(duì)照組及流產(chǎn)2次組與流產(chǎn)≥3次組的ATⅢ、PC和PS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與Vomstein等[8]的研究結(jié)果相似。然而，Liu等[9]的Meta分析提示RSA患者發(fā)生PS缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=3.45，95% CI：1.15～10.35)，與本研究的結(jié)果不一致，這可能與該分析納入PS分析的研究的數(shù)量有限(10項(xiàng)研究)，并且其納入的研究間存在大量異質(zhì)性有關(guān)。因此，即使此前有不少研究提出ATⅢ、PC和PS與RSA的發(fā)生可能存在相關(guān)性，但到目前為止，仍缺乏有力的證據(jù)。

Fib是參與機(jī)體凝血過(guò)程的蛋白質(zhì)，有加強(qiáng)血栓凝塊強(qiáng)度的作用。FDP是纖維蛋白原、纖維蛋白單體與不穩(wěn)定交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，參與凝血過(guò)程，是血栓的主要成分。D-D是血漿中纖維蛋白原在凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體，其水平增高可反映體內(nèi)血液高凝狀態(tài)與纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。本研究中，RSA組與對(duì)照組及流產(chǎn)2次組與流產(chǎn)≥3次組的Fib、FDP和D-D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Wang等[10]研究提示，RSA組的D-D和Fib比對(duì)照組高(P<0.05)，但兩組FDP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。李曉丹等[11]在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較，URSA患者D-D和Fib增高，并且流產(chǎn)≥3次組高于流產(chǎn)2次組。本研究結(jié)果尚不能證明Fib、FDP和D-D是RSA患者PTS的篩查指標(biāo)，可能與本研究樣本量小有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，并分別對(duì)RSA和URSA患者進(jìn)行分析。

Hcy是甲硫氨酸代謝過(guò)程中的一種重要中間產(chǎn)物。高同型半胱氨酸血癥(HHcy)通過(guò)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加膠原蛋白的積累，導(dǎo)致血管纖維化，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并引發(fā)凝血過(guò)程[12]。但研究提示，HHcy仍是靜脈血栓形成的弱風(fēng)險(xiǎn)因素，HHcy與不良妊娠結(jié)果之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[13，14]。本研究顯示RSA組與對(duì)照組及流產(chǎn)2次組與流產(chǎn)≥3次組的Hcy的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示尚不能證實(shí)HHcy與RSA之間存在相關(guān)性。

aPLs是一組能與多種含有抗磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，是導(dǎo)致獲得性PTS的主要抗體，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)aPLs包括3種,即LA、ACA和anti-β2GP Ⅰ Ab[15]。本研究提示RSA組LA、anti-β2GPⅠAb IgG/IgM、ACA IgG/IgM的陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(P<0.05)，與潘菁等[16]和崔佳等[17]的研究結(jié)論相似，提示RSA的發(fā)生與aPLs的異常有關(guān)。aPLs導(dǎo)致RSA的機(jī)制可能是，一方面通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板的活化，從而導(dǎo)致組織因子和血栓烷A2的過(guò)量產(chǎn)生而形成血栓，同時(shí)可使胎盤(pán)微血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)供血不足，最終導(dǎo)致RSA,另一方面，通過(guò)誘導(dǎo)補(bǔ)體C5a活化，募集并激活大量中性粒細(xì)胞，從而表達(dá)大量組織因子，進(jìn)而誘導(dǎo)大量蛋白膜和氧化應(yīng)激，在血栓形成及炎性反應(yīng)中均起到重要作用，造成蛻膜細(xì)胞及滋養(yǎng)層細(xì)胞的炎性損傷，最終導(dǎo)致RSA[18，19]。本研究發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)2次組和流產(chǎn)≥3次組抗磷脂抗體的陽(yáng)性率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)連續(xù)發(fā)生流產(chǎn)2次的女性啟動(dòng)包括aPLs在內(nèi)的RSA全面病因篩查，而不是等到發(fā)生流產(chǎn)3次及以上時(shí)才引起重視。

PTS相關(guān)指標(biāo)對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要意義，但不同的指標(biāo)對(duì)于RSA的預(yù)測(cè)價(jià)值不一致，AT-Ⅲ、PC、PS、D-D、Fib、FDP和Hcy用于RSA的預(yù)測(cè)仍缺乏足夠證據(jù)，也進(jìn)一步提示了RSA的發(fā)生不僅僅是全身的高凝狀態(tài)所致，胎盤(pán)局部的血栓及炎性反應(yīng)也可能是RSA的重要原因。aPLs陽(yáng)性與RSA的關(guān)系密切，并且流產(chǎn)2次與流產(chǎn)≥3次者之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于連續(xù)發(fā)生流產(chǎn)2次及以上的女性，孕前行aPLs的篩查對(duì)RSA患者的PTS風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究仍存在局限之處，納入樣本量相對(duì)較少，缺乏妊娠組及URSA組人群的相關(guān)研究，因此，還需在后續(xù)的研究中增加樣本量并納入妊娠組及URSA組的研究對(duì)象，以提供更加可靠的參考價(jià)值。