鄭雪嫚 孫 娟 楊 迪 姚佳麗

甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)是較常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，可分為甲狀腺乳頭狀癌 (papillary thyroid carcinoma，PTC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)、甲狀腺濾泡性癌 (follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)和未分化癌(undifferentiated thyroid carcinoma，UTC)，其中 PTC 是最常見的病理類型，約占85%～90%以上為PTC。據(jù)中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(CSCO)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)PTC新發(fā)病例達(dá)19萬(wàn)(194232例)[1]。研究顯示，我國(guó)PTC患者5年生存率為84.3%，且PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)35.6%[2]。

目前，國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)聚焦在尋找與PTC細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物上。LMTK3是一類在人體內(nèi)廣泛表達(dá)的單次跨膜蛋白，在大腦皮質(zhì)、小腦、乳腺、甲狀腺、肺、胃及結(jié)直腸中的表達(dá)量較高，是絲氨酸-蘇氨酸-酪氨酸激酶家族(serine-threonine-tyrosine kinase family)的重要成員，國(guó)外研究表明，LMTK3與乳腺癌的發(fā)病、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，已成為臨床治療靶點(diǎn)，但其與甲狀腺癌的關(guān)系尚不清楚[3]。TSH是腺垂體分泌的激素，它一方面受到下丘腦分泌的TRH的促進(jìn)性影響，另一方面又受到甲狀腺激素的抑制性反饋，目前關(guān)于TSH與PTC的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，基于TSH的影響因素較多，筆者結(jié)合LMTK3共同探究二者在PTC發(fā)病中所起的作用。

本研究在探討LMTK3與TSH在PTC患者血清中的表達(dá)水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究LMTK3與PTC的分期、侵襲與轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，以期尋找PTC新的致癌基因，為PTC靶向基因治療提供新視角。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2020年5月～2020年11月于筆者醫(yī)院手術(shù)治療的患者128例，根據(jù)術(shù)后病理分為PTC組和NG組，PTC組男性15例，女性56例，患者年齡47.76±11.68歲；NG組男性13例，女性44例，患者年齡46.42±12.24歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>70歲者；②既往甲狀腺手術(shù)史、放射碘治療史；③入組前使用抗甲狀腺藥物或甲狀腺素；④合并PTC家族遺傳病病史、精神病史；⑤排除前列腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌患者；⑥合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾病者；⑦妊娠期及哺乳期女性。

2.資料和方法：(1)一般資料：性別、年齡。(2)甲狀腺功能：患者住院后抽取早晨空腹?fàn)顟B(tài)下5ml肘靜脈血，血液凝固后以3500r/min離心，離心時(shí)間約為1min，采用Cobas6000全自動(dòng)生化免疫分析儀(羅氏)進(jìn)行檢測(cè)，記錄并比較患者FT3(pmol/L)、FT4(pmol/L)、TSH(pmol/L)、A-TG(IU/ml)、A-TPO(IU/ml)、TG(ng/ml)、TRAb(IU/L)，檢測(cè)方法為化學(xué)免疫發(fā)光法，并嚴(yán)格參照試劑盒配套說(shuō)明書進(jìn)行檢查。(3)LMTK3：酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)LMTK3水平，所使用的Lemur-酪氨酸激酶3檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Cloud-Clone Corp公司，(產(chǎn)地：武漢，批內(nèi) CV≤4.5%，批間 CV<5%)。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：XYFY2021-KL150-01，所有患者均簽署了知情同意書。

結(jié) 果

1.NG組與PTC組臨床資料比較:與NG組比較，PTC組LMTK3、TSH、TG水平升高(P<0.05)，兩組性別、年齡、FT3、FT4、A-TG、A-TO、TRAb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.影響PTC危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析:(1)影響PTC的單因素Logistic回歸分析:以是否PTC為因變量(是=1，否=0)，分別以性別、年齡、LMTK3、FT3、FT4、TSH、A-TG、A-TPO、TG、TRAb為自變量，建立二元Logistic回歸。結(jié)果顯示LMTK3、TSH、TG與PTC之間均存在明顯的相關(guān)性(P<0.05),詳見表2。(2)影響PTC的多因素Logistic回歸:以是否PTC為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(包括LMTK3、TSH、TG)，采用進(jìn)入法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示LMTK3、TSH在模型中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均為PTC的危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表2 影響PTC的單因素Logistic回歸

表3 影響PTC的多因素Logistic回歸

3.LMTK3、TSH診斷PTC的ROC曲線:由ROC曲線可知，LMTK3、TSH以及二者聯(lián)合診斷PTC的AUC分別為0.809、0.720和0.849，P均<0.05，說(shuō)明各指標(biāo)診斷PTC的價(jià)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LMTK3診斷PTC的閾值為1.297，對(duì)應(yīng)敏感度為88.7%，特異性為66.7%；TSH診斷PTC的閾值為1.305，對(duì)應(yīng)敏感度為94.4%，特異性為45.6%；LMTK3聯(lián)合TSH對(duì)應(yīng)敏感度為84.5%，特異性為75.4%，詳見表4。

表4 LMTK3、TSH診斷PTC的ROC分析結(jié)果和特征參數(shù)

4.PTC血清中LMTK3、TSH水平與臨床特征的關(guān)系：不同性別、年齡、分期、腫瘤直徑、病灶數(shù)量、侵襲包膜、侵襲血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者LMTK3、TSH水平經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示， Ⅲ+Ⅳ期患者LMTK3水平高于Ⅰ+Ⅱ期患者，侵襲包膜患者LMTK3水平高于未侵襲包膜患者，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者LMTK3水平高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余檢驗(yàn)對(duì)象比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 PTC血清中LMTK3、TSH水平與臨床特征的關(guān)系[M(Q1,Q3)]

討 論

LMTK3已被確定為多種癌癥的潛在生物學(xué)標(biāo)志物和預(yù)后因子，其中包括乳腺癌、前列腺癌、胃癌、肺癌和結(jié)直腸癌，術(shù)前血清LMTK3水平對(duì)評(píng)估這些癌癥的診斷和預(yù)后有十分重要的意義[4～8]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，雌激素(E)是甲狀腺細(xì)胞強(qiáng)有力的生長(zhǎng)因子，包括ERα和ERβ，在PTC中以ERα表達(dá)為主，REα在PTC中的表達(dá)與T2期腫瘤侵襲包膜呈正相關(guān)[9]。LMTK3是最有效的調(diào)節(jié)ERα活性的蛋白激酶，多在侵略性強(qiáng)的PTC中表達(dá)，參與PTC的發(fā)生、發(fā)展[10]。綜上所述，猜測(cè)血清LMTK3的低表達(dá)可能降低ERα的活性，從而減少癌細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移。

圖1 LMTK3、TSH及兩者聯(lián)合的 ROC曲線

研究表明，在PTC中，LMTK3基因敲除可顯著抑制人甲狀腺癌細(xì)胞(SW579)的增殖、侵襲、遷移和凋亡，可能成為PTC的治療靶點(diǎn)[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，LMTK3在PTC血清中表達(dá)明顯高于NG血清中的表達(dá)(表1)，且LMTK3進(jìn)入多因素回歸分析，與PTC呈正相關(guān)(表3)，LMTK3每增加一個(gè)單位，發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)較原來(lái)增加2.116倍，提示血清LMTK3水平與PTC密切相關(guān)，通過對(duì)PTC患者血清中LMTK3表達(dá)水平的研究，有助于了解LMTK3高表達(dá)機(jī)制及其與PTC發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系。

TSH作為臨床診斷必查指標(biāo)，既往有大量研究致力于探究其與PTC之間的關(guān)系。相關(guān)指南指出，PTC的發(fā)生率隨著TSH水平的增高而增高，且在術(shù)后行TSH抑制治療可有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)[13]。但也有部分研究顯示，TSH水平與PTC之間無(wú)明顯相關(guān)性[14]。Huang[15]研究表明，當(dāng)TSH在正常范圍內(nèi)時(shí)，PTC的發(fā)生率隨著TSH水平的升高而降低，當(dāng)TSH水平高于正常范圍時(shí)，PTC的發(fā)生率隨著TSH水平的升高而升高，當(dāng)TSH水平低于正常范圍時(shí)，PTC并未表現(xiàn)出與TSH水平有相關(guān)性?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，TSH是PTC的危險(xiǎn)因素，TSH每增加一個(gè)單位，發(fā)生PTC的風(fēng)險(xiǎn)較原來(lái)增加1.893倍。TG是判斷甲狀腺中是否存在功能性組織的一種重要腫瘤標(biāo)志物[16]。在單因素回歸分析時(shí)，其與PTC顯示出相關(guān)性，進(jìn)入多因素回歸方程后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與TG本身特性有關(guān)，其由正常甲狀腺細(xì)胞合成，在甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等情況下也會(huì)升高，只有在清甲治療后，該指標(biāo)才成為腫瘤標(biāo)志物，用來(lái)指導(dǎo)臨床判斷癌癥的復(fù)發(fā)。

本研究通過ROC曲線分析比較了LMTK3、TSH及兩者聯(lián)合對(duì)PTC臨床診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示LMTK3的AUC為0.809，LMTK3>1.297ng/ml為診斷PTC的最佳臨界值，其診斷PTC的敏感度為88.7%，特異性為66.7%；TSH的AUC為0.720，TSH>1.305pmol/L為診斷PTC的最佳臨界值，其診斷PTC的敏感度為94.4%，特異性為45.6%；二者聯(lián)合的AUC為0.849，對(duì)應(yīng)敏感度為84.5%，特異性為75.4%。表明LMTK3、TSH及兩者聯(lián)合對(duì)PTC均有一定診斷價(jià)值。但由于臨床上影響TSH的因素多而復(fù)雜，存在混雜因素較多，單獨(dú)通過TSH水平來(lái)診斷PTC有很大局限性，且在本研究中，兩組間血清LMTK3水平存在部分重疊，尚不能作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此根據(jù)AUC結(jié)果評(píng)價(jià)，以二者聯(lián)合對(duì)PTC的診斷價(jià)值最佳。

既往研究顯示，LMTK3參與調(diào)控SW579的增殖、侵襲及凋亡過程[10]。通過進(jìn)一步分析了PTC組LMTK3水平與各臨床特征的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMTK3水平與PTC侵襲包膜、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(P<0.05)，與性別、年齡、腫瘤直徑、病灶數(shù)量及侵襲血管無(wú)關(guān)(表5)，說(shuō)明了LMTK3的表達(dá)水平與腫瘤TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。既往研究表明，LMTK3可通過調(diào)控ERα轉(zhuǎn)錄水平和蛋白水平，通過多種信號(hào)通路參與腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、遷移和凋亡[17，18]。因此認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體LMTK3處于高表達(dá)狀態(tài)時(shí)，可致ERα活性增加，從而促進(jìn)SW579侵襲包膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但LMTK3介導(dǎo)ERα活性的具體分子學(xué)機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，本研究結(jié)果表明血清LMTK3及TSH水平對(duì)PTC的診斷具有臨床意義，其中二者聯(lián)合診斷意義最大，進(jìn)一步研究表明血清LMTK3水平與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及疾病分期有關(guān)，因此，LMTK3可能是PTC診斷和預(yù)后判斷的生物學(xué)標(biāo)志物，可能成為PTC基因治療的新靶點(diǎn)，但其中的具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。