王 利 張玲霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210006

腦膠質(zhì)瘤目前主要采用開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療，可通過清除腫瘤體、降低顱內(nèi)壓，可起到一定根治作用，利于延長患者生命[1]。但大多數(shù)患者在面對(duì)惡性腫瘤這一應(yīng)激事件時(shí)，均伴有不同程度恐懼、焦慮等消極情緒，這對(duì)于術(shù)后康復(fù)依從性造成不利影響，不利于早期開展康復(fù)訓(xùn)練，從而延長康復(fù)進(jìn)程[2]。因此，為提高腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，臨床應(yīng)給予一定護(hù)理干預(yù)，減輕患者消極情緒，提高康復(fù)依從性。既往所采用的外科護(hù)理措施大多缺乏針對(duì)性，主要根據(jù)疾病的類型及護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)所制訂，整體干預(yù)效果有限[3]。接納與承諾療法是一種基于關(guān)系框架理論的干預(yù)模式，是由美國心理學(xué)家Hayes 等[4]所創(chuàng)立，該療法以促進(jìn)個(gè)體接納當(dāng)下自我為主，可使其接納當(dāng)前消極情緒，利于提高心理靈活性。目前，我國已有部分研究將接納與承諾療法用于腦卒中、腫瘤等患者的臨床干預(yù)中，患者均有一定臨床獲益，證實(shí)其有一定應(yīng)用價(jià)值[5-6]。本研究將接納與承諾療法用于腦膠質(zhì)瘤患者中，以期改善患者情緒狀態(tài)，提高康復(fù)依從性，并證實(shí)其在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入南京市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月至2021 年1 月收治的100 例腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）》[7]中相關(guān)診斷；②在我院接受開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療；③術(shù)前認(rèn)知功能、生活自理能力正常；④患者入院時(shí)意識(shí)清晰、生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并神經(jīng)退行性疾?。虎酆喜⒕?、心理疾病，如抑郁癥、精神分裂癥等；④合并顱內(nèi)感染；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并腦卒中、顱腦外傷；⑦合并先天性神經(jīng)發(fā)育遲緩；⑧入院前發(fā)生急性應(yīng)激事件，如急性創(chuàng)傷、急性感染等；⑨近期服用抗凝、抗血小板藥物；⑩近期服用抗精神病、鎮(zhèn)靜類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。①統(tǒng)一編號(hào)：將所有研究對(duì)象統(tǒng)一編號(hào)，制作成標(biāo)簽，充分搖勻編號(hào)，符合“機(jī)會(huì)均等”原則；②確定行名：研究對(duì)象家屬根據(jù)意愿，在表上任意選取一行數(shù)字，由該數(shù)字決定起點(diǎn)行的數(shù)，如選擇25，則從上往下第25 行為起點(diǎn)行；③確定列名：與行名選擇方法相同；④確定行名和列名后，以所選行和列的交叉點(diǎn)處為起始點(diǎn)，按從上往下或自左向右順序，依次獲取研究編號(hào)。觀察組中男34 例，女16 例；年齡28～48 歲，平均（38.26±2.18）歲；疾病類型：星型細(xì)胞瘤22 例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤18 例，髓母細(xì)胞瘤10 例；惡性程度：低級(jí)別32 例，高級(jí)別18 例；受教育程度：中學(xué)及以下20 例，大學(xué)及以上30 例。對(duì)照組中男38 例，女12 例；年齡29～47 歲，平均（38.08±2.12）歲；疾病類型：星型細(xì)胞瘤25 例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤16 例，髓母細(xì)胞瘤9 例；惡性程度：低級(jí)別28 例，高級(jí)別22 例；受教育程度：中學(xué)及以下18 例，大學(xué)及以上32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿在知情同意書上簽字。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組于術(shù)后采用常規(guī)外科護(hù)理。①心理干預(yù)：待患者麻醉蘇醒后即給予心理干預(yù)，告知患者手術(shù)成功，給予鼓勵(lì)和精神支持，建立良好心態(tài)面對(duì)術(shù)后康復(fù)；鼓勵(lì)患者訴說心理困惑，避免不良情緒堆積，減輕其心理壓力；②健康教育：術(shù)后定期講解腦膠質(zhì)瘤康復(fù)知識(shí)，提高患者認(rèn)知度和重視性，講解術(shù)后注意事項(xiàng)及可能突發(fā)的不良事件，并告知如何解決，避免患者心理恐懼；③生活管理：管理患者飲食，如飲食種類、飲食方式及飲食次數(shù)等；管理患者生活作息，如禁止熬夜，每天21∶00 需熄燈入睡，患者入睡后應(yīng)保持病房絕對(duì)安靜；④康復(fù)訓(xùn)練：腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后伴有不同程度神經(jīng)功能障礙，術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練，如吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等，促進(jìn)患者早期恢復(fù)正常生活，干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 觀察組采用常規(guī)外科護(hù)理聯(lián)合接納與承諾療法。①建立干預(yù)小組：由具備5 年以上經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科護(hù)士長擔(dān)任小組組長，專科護(hù)士擔(dān)任小組成員，由國家二級(jí)心理師對(duì)所有成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，通過考核方可進(jìn)入臨床工作。②評(píng)估：由神經(jīng)外科、腫瘤科聯(lián)合小組成員共同評(píng)估患者病情，結(jié)合患者病情特點(diǎn)、個(gè)人特點(diǎn)構(gòu)建干預(yù)方案，干預(yù)時(shí)間自患者麻醉蘇醒后至住院，干預(yù)方式為床邊一對(duì)一干預(yù)，干預(yù)30～45 min/次，1 次/d，具體時(shí)間視情況而定。③接納：指導(dǎo)患者以開放的態(tài)度去接納自我的各種情緒、體驗(yàn)及感受，告知患者對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)憂均屬于正常表現(xiàn)，無需選擇逃避和否定，切勿選擇壓制方式控制情緒，采用“不要想咖啡”實(shí)驗(yàn)講解此階段意義，先描述咖啡性質(zhì)，指導(dǎo)患者一段時(shí)間不去聯(lián)想任何關(guān)于咖啡的事物，使其親身體驗(yàn)，明白此階段道理。④認(rèn)知解離：腦膠質(zhì)瘤患者常認(rèn)為“自身是家庭負(fù)擔(dān)、自身生命已喪失價(jià)值”，指導(dǎo)患者將此類文字含義與實(shí)際意義分開，如“我是家庭負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)為“我認(rèn)為我是家庭負(fù)擔(dān)”，告知患者此類文字僅為想法而非事實(shí)，鼓勵(lì)患者大聲重復(fù)“負(fù)擔(dān)”二字，使其明白“負(fù)擔(dān)”僅為一種詞匯，并無實(shí)際意義，進(jìn)而指導(dǎo)患者以開放態(tài)度接納自身想法。⑤體驗(yàn)當(dāng)下：指導(dǎo)患者有意識(shí)地關(guān)注所處心境和環(huán)境，不做任何判斷和平價(jià)，如感受當(dāng)下疾病對(duì)自身生活、社交等造成的影響，鼓勵(lì)患者以正念和冥想方式關(guān)注當(dāng)下，并非懺悔和擔(dān)憂。⑥以己為景：糾正患者關(guān)于“自我”的概念，使其接受腦膠質(zhì)瘤的事實(shí)，主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)，積極彌補(bǔ)腦膠質(zhì)瘤對(duì)患者造成的影響，最大程度減少其自我價(jià)值的喪失；指導(dǎo)患者從被評(píng)價(jià)狀態(tài)轉(zhuǎn)化為承載各種心理事件的自我，不再視消極情緒為威脅，用于面對(duì)、接納消極體驗(yàn)。⑦澄清價(jià)值觀：接納與承諾療法中價(jià)值觀之所關(guān)心和向往的方向，是患者行動(dòng)的導(dǎo)向；此階段通過向患者提問，聆聽患者所向往、所選擇的生活方向，幫其澄清價(jià)值觀；指導(dǎo)患者通過自我反思，使其明白并選擇自我價(jià)值觀，將其作為行動(dòng)的方向和動(dòng)力。⑧承諾：此階段要求患者明確自身價(jià)值觀，根據(jù)患者價(jià)值觀，為其制訂可行的短、中和長期目標(biāo)；幫助患者克服所面臨的困難，如針對(duì)“做不到”的行動(dòng)障礙，制訂24 h 即可完成的短期目標(biāo)，對(duì)患者所完成的目標(biāo)給予肯定和支持，增強(qiáng)患者康復(fù)自信。干預(yù)至患者出院。所有患者出院后隨訪1 個(gè)月，隨訪形式為定期電話隨訪，對(duì)于居住距離較近患者進(jìn)行1 次家庭隨訪，評(píng)估患者院外康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后干預(yù)前、出院時(shí)，評(píng)估兩組消極情緒、心理靈活性及創(chuàng)傷后成長水平。①消極情緒：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depressive scale，SDS）評(píng)估：SAS、SDS 量表均包含20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)積分法（1～4 分），總分范圍為20～80 分，臨界值均為50 分，得分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重[8]。②心理靈活性：采用接納與行動(dòng)問卷（the acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ）[9]評(píng)估：問卷包含7 個(gè)條目，采用Likert 7 級(jí)積分法（1～7 分），總分為7～49 分，得分越低表明心理靈活性越強(qiáng)。③創(chuàng)傷后成長水平：采用創(chuàng)傷后成長問卷（posttraumatic growth inventory，PTGI）[10]評(píng)估：問卷包含5 個(gè)維度，分為個(gè)人力量、新的可能性、人際關(guān)系、對(duì)生活的欣賞、精神變化，共計(jì)20 個(gè)條目，采用5 級(jí)計(jì)分法（0～5 分），共計(jì)100 分，得分越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、出院時(shí)消極情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組消極情緒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組SAS、SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、出院時(shí)消極情緒評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前、出院時(shí)消極情緒評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較：aP ＜0.05。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組干預(yù)前、出院時(shí)心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較

干預(yù)前，兩組AAQ-Ⅱ、PTGI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組AAQ-Ⅱ評(píng)分相較于干預(yù)前降低，PTGI 評(píng)分相較于干預(yù)前升高，且觀察組AAQ-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，PTGI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、出院時(shí)心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前、出院時(shí)心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較（分，）

注與本組干預(yù)前比較：aP ＜0.05。AAQ-Ⅱ：接納與行動(dòng)問卷；PTGI：創(chuàng)傷后成長問卷

3 討論

腦膠質(zhì)瘤患者在接受開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療后，病情雖得以控制，但患者受到疾病和手術(shù)創(chuàng)傷及治療壓力等多方面的干擾，極易引發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，不利于進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[11-12]。相關(guān)研究顯示，消極情緒不僅影響患者康復(fù)依從性，且可影響內(nèi)分泌，降低免疫功能，進(jìn)而導(dǎo)致突變細(xì)胞進(jìn)一步增殖，影響腫瘤病情轉(zhuǎn)歸[13]。因此，若想實(shí)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的早期康復(fù)，應(yīng)給予積極的護(hù)理干預(yù)減輕患者消極情緒，以便于早期開展康復(fù)訓(xùn)練。

接納與承諾療法是一種認(rèn)知行為的干預(yù)方法，其中包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值觀及承諾6 個(gè)過程，干預(yù)的主要目的為糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，使其接納自身消極情緒，樹立正確價(jià)值觀，從而減輕消極情緒的堆積[14-15]。本研究為探索接納與承諾療法在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用，研究初步發(fā)現(xiàn)，接納與承諾療法可進(jìn)一步減輕腦膠質(zhì)瘤患者的焦消極情緒。接納與承諾療法中通過接納過程指導(dǎo)患者用于接納自身各種情緒、體驗(yàn)及感受，使其學(xué)會(huì)如何與消極情緒共處，不受消極情緒所控制，減輕消極情緒對(duì)自身造成的影響[16]。在體驗(yàn)當(dāng)下中通過正念和冥想方式指導(dǎo)患者放松身心，此過程中逐漸增強(qiáng)正念狀態(tài)調(diào)控自身心境，利于改善情緒狀態(tài)，減輕消極情緒困擾；在以己為景過程中糾正患者關(guān)于“自我”的概念，使其接受當(dāng)下現(xiàn)狀，患者將不再受消極情緒控制，逐漸適應(yīng)各種情緒，利于改善焦慮、抑郁癥狀[17-18]。

心理靈活性是指個(gè)體與環(huán)境交互過程中，個(gè)體所表現(xiàn)出對(duì)變化情境的心理、行為的靈活適應(yīng)性，利于保護(hù)心理健康，改善情緒狀態(tài)[19]。是否可通過提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者心理靈活性，改善其情緒狀態(tài)，以減輕消極情緒，此為本研究的指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，接納與承諾療法具有改善腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者中心理靈活性的作用。究其原因?yàn)槟z質(zhì)瘤患者常試圖逃避和控制自身憂慮和體驗(yàn)，不善于靈活掌控情緒狀態(tài)，而接納與承諾療法引導(dǎo)患者以開放和好奇心態(tài)接納自我及所有情緒，引導(dǎo)其作為客體去觀察并接納當(dāng)下，更易適應(yīng)當(dāng)下心境和行為變化，進(jìn)而靈活適應(yīng)自身情緒改變，提高心理靈活性[20-21]；而當(dāng)患者處于開放和接納的狀態(tài)時(shí)，對(duì)疾病和手術(shù)的適應(yīng)性也逐漸改善，可有效減輕疾病和手術(shù)對(duì)情緒造成的刺激，適應(yīng)當(dāng)下身心條件變化，進(jìn)而提高心理靈活性[22]。

創(chuàng)傷后成長是指個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，所感受到的正性心理改變，對(duì)患者情緒調(diào)節(jié)起重要作用，提高創(chuàng)傷后成長水平，利于改善患者情緒調(diào)節(jié)[23]。由此認(rèn)為，提高腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長水平是減輕消極情緒的關(guān)鍵所在。本研究最后通過觀察腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長水平變化發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)，觀察組PTGI 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，本研究顯示，接納與承諾療法可提高腦膠質(zhì)瘤患者創(chuàng)傷后成長水平。接納與承諾療法引導(dǎo)患者有意識(shí)體驗(yàn)當(dāng)下，通過體驗(yàn)當(dāng)下環(huán)境，使其感受到來自家庭、社交醫(yī)護(hù)人員等方面關(guān)懷，進(jìn)而感受導(dǎo)致自身價(jià)值，逐漸從疾病和創(chuàng)傷中成長。在澄清價(jià)值觀過程中，引導(dǎo)患者反思和澄清對(duì)生命的價(jià)值觀，使其明確行動(dòng)方向、產(chǎn)生行動(dòng)力量，勇于走出患者角色，進(jìn)而促進(jìn)心理成長，改善創(chuàng)傷后成長水平[24-25]。

總而言之，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者采用接納與承諾療法干預(yù)可改善心理靈活性，提高創(chuàng)傷后成長水平等途徑減輕患者消極情緒，用于腦膠質(zhì)瘤患者中具有臨床應(yīng)用價(jià)值。