王 利 張玲霞

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210006

腦膠質(zhì)瘤目前主要采用開顱膠質(zhì)瘤切除術治療，可通過清除腫瘤體、降低顱內(nèi)壓，可起到一定根治作用，利于延長患者生命[1]。但大多數(shù)患者在面對惡性腫瘤這一應激事件時，均伴有不同程度恐懼、焦慮等消極情緒，這對于術后康復依從性造成不利影響，不利于早期開展康復訓練，從而延長康復進程[2]。因此，為提高腦膠質(zhì)瘤患者術后康復質(zhì)量，臨床應給予一定護理干預，減輕患者消極情緒，提高康復依從性。既往所采用的外科護理措施大多缺乏針對性，主要根據(jù)疾病的類型及護理人員的臨床經(jīng)驗所制訂，整體干預效果有限[3]。接納與承諾療法是一種基于關系框架理論的干預模式，是由美國心理學家Hayes 等[4]所創(chuàng)立，該療法以促進個體接納當下自我為主，可使其接納當前消極情緒，利于提高心理靈活性。目前，我國已有部分研究將接納與承諾療法用于腦卒中、腫瘤等患者的臨床干預中，患者均有一定臨床獲益，證實其有一定應用價值[5-6]。本研究將接納與承諾療法用于腦膠質(zhì)瘤患者中，以期改善患者情緒狀態(tài)，提高康復依從性，并證實其在腦膠質(zhì)瘤術后中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入南京市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月至2021 年1 月收治的100 例腦膠質(zhì)瘤患者進行研究。納入標準：①符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）》[7]中相關診斷；②在我院接受開顱膠質(zhì)瘤切除術治療；③術前認知功能、生活自理能力正常；④患者入院時意識清晰、生命體征穩(wěn)定。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并神經(jīng)退行性疾病；③合并精神、心理疾病，如抑郁癥、精神分裂癥等；④合并顱內(nèi)感染；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并腦卒中、顱腦外傷；⑦合并先天性神經(jīng)發(fā)育遲緩；⑧入院前發(fā)生急性應激事件，如急性創(chuàng)傷、急性感染等；⑨近期服用抗凝、抗血小板藥物；⑩近期服用抗精神病、鎮(zhèn)靜類藥物。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50 例。①統(tǒng)一編號：將所有研究對象統(tǒng)一編號，制作成標簽，充分搖勻編號，符合“機會均等”原則；②確定行名：研究對象家屬根據(jù)意愿，在表上任意選取一行數(shù)字，由該數(shù)字決定起點行的數(shù)，如選擇25，則從上往下第25 行為起點行；③確定列名：與行名選擇方法相同；④確定行名和列名后，以所選行和列的交叉點處為起始點，按從上往下或自左向右順序，依次獲取研究編號。觀察組中男34 例，女16 例；年齡28～48 歲，平均（38.26±2.18）歲；疾病類型：星型細胞瘤22 例，少突膠質(zhì)細胞瘤18 例，髓母細胞瘤10 例；惡性程度：低級別32 例，高級別18 例；受教育程度：中學及以下20 例，大學及以上30 例。對照組中男38 例，女12 例；年齡29～47 歲，平均（38.08±2.12）歲；疾病類型：星型細胞瘤25 例，少突膠質(zhì)細胞瘤16 例，髓母細胞瘤9 例；惡性程度：低級別28 例，高級別22 例；受教育程度：中學及以下18 例，大學及以上32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿在知情同意書上簽字。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組于術后采用常規(guī)外科護理。①心理干預：待患者麻醉蘇醒后即給予心理干預，告知患者手術成功，給予鼓勵和精神支持，建立良好心態(tài)面對術后康復；鼓勵患者訴說心理困惑，避免不良情緒堆積，減輕其心理壓力；②健康教育：術后定期講解腦膠質(zhì)瘤康復知識，提高患者認知度和重視性，講解術后注意事項及可能突發(fā)的不良事件，并告知如何解決，避免患者心理恐懼；③生活管理：管理患者飲食，如飲食種類、飲食方式及飲食次數(shù)等；管理患者生活作息，如禁止熬夜，每天21∶00 需熄燈入睡，患者入睡后應保持病房絕對安靜；④康復訓練：腦膠質(zhì)瘤患者術后伴有不同程度神經(jīng)功能障礙，術后早期開展康復訓練，如吞咽功能、肢體運動功能訓練等，促進患者早期恢復正常生活，干預至患者出院。

1.2.2 觀察組 觀察組采用常規(guī)外科護理聯(lián)合接納與承諾療法。①建立干預小組：由具備5 年以上經(jīng)驗的神經(jīng)外科護士長擔任小組組長，?？谱o士擔任小組成員，由國家二級心理師對所有成員進行培訓和考核，通過考核方可進入臨床工作。②評估：由神經(jīng)外科、腫瘤科聯(lián)合小組成員共同評估患者病情，結(jié)合患者病情特點、個人特點構(gòu)建干預方案，干預時間自患者麻醉蘇醒后至住院，干預方式為床邊一對一干預，干預30～45 min/次，1 次/d，具體時間視情況而定。③接納：指導患者以開放的態(tài)度去接納自我的各種情緒、體驗及感受，告知患者對疾病的恐懼、擔憂均屬于正常表現(xiàn)，無需選擇逃避和否定，切勿選擇壓制方式控制情緒，采用“不要想咖啡”實驗講解此階段意義，先描述咖啡性質(zhì)，指導患者一段時間不去聯(lián)想任何關于咖啡的事物，使其親身體驗，明白此階段道理。④認知解離：腦膠質(zhì)瘤患者常認為“自身是家庭負擔、自身生命已喪失價值”，指導患者將此類文字含義與實際意義分開，如“我是家庭負擔”轉(zhuǎn)為“我認為我是家庭負擔”，告知患者此類文字僅為想法而非事實，鼓勵患者大聲重復“負擔”二字，使其明白“負擔”僅為一種詞匯，并無實際意義，進而指導患者以開放態(tài)度接納自身想法。⑤體驗當下：指導患者有意識地關注所處心境和環(huán)境，不做任何判斷和平價，如感受當下疾病對自身生活、社交等造成的影響，鼓勵患者以正念和冥想方式關注當下，并非懺悔和擔憂。⑥以己為景：糾正患者關于“自我”的概念，使其接受腦膠質(zhì)瘤的事實，主動參與術后康復，積極彌補腦膠質(zhì)瘤對患者造成的影響，最大程度減少其自我價值的喪失；指導患者從被評價狀態(tài)轉(zhuǎn)化為承載各種心理事件的自我，不再視消極情緒為威脅，用于面對、接納消極體驗。⑦澄清價值觀：接納與承諾療法中價值觀之所關心和向往的方向，是患者行動的導向；此階段通過向患者提問，聆聽患者所向往、所選擇的生活方向，幫其澄清價值觀；指導患者通過自我反思，使其明白并選擇自我價值觀，將其作為行動的方向和動力。⑧承諾：此階段要求患者明確自身價值觀，根據(jù)患者價值觀，為其制訂可行的短、中和長期目標；幫助患者克服所面臨的困難，如針對“做不到”的行動障礙，制訂24 h 即可完成的短期目標，對患者所完成的目標給予肯定和支持，增強患者康復自信。干預至患者出院。所有患者出院后隨訪1 個月，隨訪形式為定期電話隨訪，對于居住距離較近患者進行1 次家庭隨訪，評估患者院外康復情況。

1.3 觀察指標

術后干預前、出院時，評估兩組消極情緒、心理靈活性及創(chuàng)傷后成長水平。①消極情緒：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depressive scale，SDS）評估：SAS、SDS 量表均包含20 個條目，采用Likert 4 級積分法（1～4 分），總分范圍為20～80 分，臨界值均為50 分，得分越高表明焦慮、抑郁越嚴重[8]。②心理靈活性：采用接納與行動問卷（the acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ）[9]評估：問卷包含7 個條目，采用Likert 7 級積分法（1～7 分），總分為7～49 分，得分越低表明心理靈活性越強。③創(chuàng)傷后成長水平：采用創(chuàng)傷后成長問卷（posttraumatic growth inventory，PTGI）[10]評估：問卷包含5 個維度，分為個人力量、新的可能性、人際關系、對生活的欣賞、精神變化，共計20 個條目，采用5 級計分法（0～5 分），共計100 分，得分越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前、出院時消極情緒評分比較

干預前，兩組消極情緒評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組SAS、SDS 評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前、出院時消極情緒評分比較（分，）

表1 兩組干預前、出院時消極情緒評分比較（分，）

注 與本組干預前比較：aP ＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.2 兩組干預前、出院時心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較

干預前，兩組AAQ-Ⅱ、PTGI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組AAQ-Ⅱ評分相較于干預前降低，PTGI 評分相較于干預前升高，且觀察組AAQ-Ⅱ評分低于對照組，PTGI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、出院時心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較（分，）

表2 兩組干預前、出院時心理靈活性、創(chuàng)傷后成長水平比較（分，）

注與本組干預前比較：aP ＜0.05。AAQ-Ⅱ：接納與行動問卷；PTGI：創(chuàng)傷后成長問卷

3 討論

腦膠質(zhì)瘤患者在接受開顱膠質(zhì)瘤切除術治療后，病情雖得以控制，但患者受到疾病和手術創(chuàng)傷及治療壓力等多方面的干擾，極易引發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，不利于進行康復訓練[11-12]。相關研究顯示，消極情緒不僅影響患者康復依從性，且可影響內(nèi)分泌，降低免疫功能，進而導致突變細胞進一步增殖，影響腫瘤病情轉(zhuǎn)歸[13]。因此，若想實現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤術后的早期康復，應給予積極的護理干預減輕患者消極情緒，以便于早期開展康復訓練。

接納與承諾療法是一種認知行為的干預方法，其中包括接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值觀及承諾6 個過程，干預的主要目的為糾正患者錯誤認知，使其接納自身消極情緒，樹立正確價值觀，從而減輕消極情緒的堆積[14-15]。本研究為探索接納與承諾療法在腦膠質(zhì)瘤患者中的應用，研究初步發(fā)現(xiàn)，接納與承諾療法可進一步減輕腦膠質(zhì)瘤患者的焦消極情緒。接納與承諾療法中通過接納過程指導患者用于接納自身各種情緒、體驗及感受，使其學會如何與消極情緒共處，不受消極情緒所控制，減輕消極情緒對自身造成的影響[16]。在體驗當下中通過正念和冥想方式指導患者放松身心，此過程中逐漸增強正念狀態(tài)調(diào)控自身心境，利于改善情緒狀態(tài)，減輕消極情緒困擾；在以己為景過程中糾正患者關于“自我”的概念，使其接受當下現(xiàn)狀，患者將不再受消極情緒控制，逐漸適應各種情緒，利于改善焦慮、抑郁癥狀[17-18]。

心理靈活性是指個體與環(huán)境交互過程中，個體所表現(xiàn)出對變化情境的心理、行為的靈活適應性，利于保護心理健康，改善情緒狀態(tài)[19]。是否可通過提高腦膠質(zhì)瘤術后患者心理靈活性，改善其情緒狀態(tài)，以減輕消極情緒，此為本研究的指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)，接納與承諾療法具有改善腦膠質(zhì)瘤術后患者中心理靈活性的作用。究其原因為膠質(zhì)瘤患者常試圖逃避和控制自身憂慮和體驗，不善于靈活掌控情緒狀態(tài)，而接納與承諾療法引導患者以開放和好奇心態(tài)接納自我及所有情緒，引導其作為客體去觀察并接納當下，更易適應當下心境和行為變化，進而靈活適應自身情緒改變，提高心理靈活性[20-21]；而當患者處于開放和接納的狀態(tài)時，對疾病和手術的適應性也逐漸改善，可有效減輕疾病和手術對情緒造成的刺激，適應當下身心條件變化，進而提高心理靈活性[22]。

創(chuàng)傷后成長是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，所感受到的正性心理改變，對患者情緒調(diào)節(jié)起重要作用，提高創(chuàng)傷后成長水平，利于改善患者情緒調(diào)節(jié)[23]。由此認為，提高腦膠質(zhì)瘤患者術后創(chuàng)傷后成長水平是減輕消極情緒的關鍵所在。本研究最后通過觀察腦膠質(zhì)瘤術后患者創(chuàng)傷后成長水平變化發(fā)現(xiàn)，出院時，觀察組PTGI 評分顯著高于對照組，本研究顯示，接納與承諾療法可提高腦膠質(zhì)瘤患者創(chuàng)傷后成長水平。接納與承諾療法引導患者有意識體驗當下，通過體驗當下環(huán)境，使其感受到來自家庭、社交醫(yī)護人員等方面關懷，進而感受導致自身價值，逐漸從疾病和創(chuàng)傷中成長。在澄清價值觀過程中，引導患者反思和澄清對生命的價值觀，使其明確行動方向、產(chǎn)生行動力量，勇于走出患者角色，進而促進心理成長，改善創(chuàng)傷后成長水平[24-25]。

總而言之，腦膠質(zhì)瘤術后患者采用接納與承諾療法干預可改善心理靈活性，提高創(chuàng)傷后成長水平等途徑減輕患者消極情緒，用于腦膠質(zhì)瘤患者中具有臨床應用價值。