王 青 常春榮 王偉芳 鄭少敏

▲河北省兒童醫(yī)院急診科，河北石家莊 050031

醫(yī)院兒科急診中，患兒的疾病譜廣，且起病急，病情進展迅速，只有及時識別患兒病情并采取針對性救治措施，才能保證患兒的生命安全[1-2]。對于急診留觀室的患兒，由于病情復雜多變，大部分為危重患兒，急診留觀中早期識別病情變化并盡早開展救治可阻止病情進展及改善患兒預后[3-4]。兒童早期預警系統(tǒng)（pediatric early warning system，PEWS）基于成人EWS 系統(tǒng)評分，結合患兒特點后進行改良的一項預警評分，涉及患兒呼吸、循環(huán)及意識3 個參數(shù)的評分。目前，PEWS預警評分在急診留觀中的應用逐漸得到重視。急診留觀室在常規(guī)診治工作中，由于人流量大，護士工作繁雜，使醫(yī)護缺乏良好溝通。而SBAR 溝通模式則屬于一種新型的醫(yī)護溝通模式，能對急診留觀患兒根據(jù)PEWS 評分預警患兒病情，結合現(xiàn)狀-背景-評估-建議的溝通模式進行標準化落實[5]。基于此，本研究對200 例危重癥患兒留觀的臨床資料進行了回顧性分析，觀察PEWS 預警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式在急診留觀患兒中病情判斷的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7 月至2020 年6 月河北省兒童醫(yī)院急診留觀區(qū)的200 例患兒的臨床資料，根據(jù)護理方式的不同將患兒分為對照組、研究組，各100 例。研究已經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準（醫(yī)研倫審第56 號）。納入標準：年齡28 d～14 歲；由120 急救車急診收入或家屬直接急診收入；患兒家屬小學及以上文化水平；1 例患兒對應1 名陪同家屬。排除標準：來院就診途中死亡；中途轉院；患兒陪同家屬存在精神疾病既往史或認知障礙。對照組男54 例，女46 例；年齡4 個月～12 歲，平均（7.13±3.69）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病23 例，消化系統(tǒng)疾病27 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病10 例，血液系統(tǒng)疾病8 例，感染性疾病25 例，其他7 例。對照組陪同家屬：父親48 名，母親52 名；年齡23～41 歲，平均（32.69±6.97）歲；初中25 名，高中或中專34 名，大專及以上41 名。觀察組男51 例，女49 例；年齡3 個月～13 歲，平均（7.35±3.72）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病25 例，消化系統(tǒng)疾病29 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病8 例，血液系統(tǒng)疾病11 例，感染性疾病21 例，其他6 例。觀察組陪同家屬：父親45 名，母親55 名；年齡22～43 歲，平均（33.48±7.14）歲；初中29 名，高中或中專35 名，大專及以上36 名。兩組患兒及陪同家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 患兒入院后，護理人員立即檢查其體溫、呼吸、脈搏、神志、表情等，通過各項常規(guī)檢出評估患兒病情，與患兒家屬進行溝通，了解患兒的具體發(fā)病情況、過敏史、生活習慣等。根據(jù)患兒的病情情況與急診醫(yī)師進行溝通，嚴格遵醫(yī)開展各項診治工作，待患兒病情穩(wěn)定后轉入留觀室。留觀期間需密切觀察患兒的病情變化情況，并及時向醫(yī)師匯報患兒的情況。

1.2.2 研究組 在常規(guī)診治基礎上，研究組開展PEWS+SBAR 工作：研究組患兒在常規(guī)診治過程中應用PEWS預警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式，借助PEWS 評分表進行評估[6]，評估項目涉及呼吸、循環(huán)及意識3 個維度，每個維度涉及3 個分值，0～3 分，共9 分，根據(jù)早期預警評分，累計分值越高提示患兒的病情越嚴重。當PEWS≥3 分采取標準化SBAR 溝通模式進行醫(yī)護溝通，能夠早期識別重癥患兒病情風險和惡化，及時采取有效措施。①PEWS：由意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)3 個維度組成，根據(jù)上述進行早期預警評分，累計分值越高提示患兒的病情越嚴重。②SBAR：經(jīng)過文獻查制訂SBAR 溝通表格。S 為現(xiàn)狀，包括患兒姓名、床號、當前病情、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)、護理問題。B 為背景，包括患兒家屬主訴、既往病史、入院時間、診斷、治療方案、特殊用藥。A 為評估，包括患兒異常反應、異常監(jiān)測數(shù)據(jù)、患兒家屬心理狀態(tài)、相關危險因素和潛在因素。R 為建議，內容包括持續(xù)觀察指標、分析現(xiàn)狀制訂的處理措施和建議、處理、授權等。

1.2.3 PEWS+SBAR 溝通模式實施 在患兒留觀期間，護理人員根據(jù)PEWS 的具體評估標準定時對患兒進行評估。PEWS 為0～1 分時，則加強巡視，確需進行特殊處理。PEWS 為2 分時，則密切觀察患兒的各項生命體征變化情況，30 min/次。PEWS 為3 分時，需立即匯報醫(yī)師，醫(yī)師需在10 min 內對患兒進行檢查。PEWS＞4 分時，需啟動呼叫方案，醫(yī)師、護理人員需5 min 內檢測患兒情況，并備好急救醫(yī)療用品。交接班時，護理人員需詳細填寫SBAR 溝通表格，并將定時的PEWS 評估分值準確填寫。床旁交班時，交班護理人員和接班護理人員需在患兒及其家屬旁邊，交班護理人員接受患兒的一般性質、目前病情、護理措施等。急診留觀室醫(yī)師需每天查看SBAR 溝通表格，了解患兒的病情變化情況。在PEWS 評估時，若患兒的病情嚴重，需立即上報急診醫(yī)師，并將評估結果、SBAR溝通表格等信息給急診醫(yī)師，使醫(yī)師能準確掌握患兒病情，并采取針對性救治措施或及時轉入相應科室救治。

1.3 觀察指標

觀察、比較兩組的留觀時間、非計劃入住兒童重癥學病房（pediatric intensive care unit，PICU）率、致殘率、病死率（入院期間）、家屬滿意度。家屬滿意度：在患兒出院時，采用本院自制的“醫(yī)療服務滿意度調查表”調查，1 例患兒對應1 名家屬，內容包括醫(yī)護人員的專業(yè)水平、溝通水平、應急能力等維度，總分為100 分，＞95 分為非常滿意，80～95 分為滿意，＜80 分為不滿意，非常滿意+滿意=總滿意。量表的內容效度CVI 為0.90，內在一致性Cronbach’s α=0.88，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PEWS 預警評分、留觀時間比較

兩組PEWS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而研究組留觀時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PEWS 預警評分、留觀時間比較（）

表1 兩組PEWS 預警評分、留觀時間比較（）

注PEWS：兒童早期預警評分

2.2 兩組非計劃入住PICU 率、致殘率、病死率比較

研究組非計劃入住PICU 率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組致殘率、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組非計劃入住PICU 率、致殘率、病死率比較[例（%）]

2.3 兩組家屬滿意度比較

研究組家屬總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

在醫(yī)院急診留觀室中，兒科患兒的病情復雜多變，病情的準確判斷對保證患兒的生命安全具有重要意義[7-8]。同時，患兒的病情不能準確識別還會延長留觀時間，這不僅加重家庭負擔，還造成醫(yī)療資源浪費[9]。然而，現(xiàn)階段青年護理人員已成為臨床工作的主力軍，相對臨床經(jīng)驗不足，缺乏綜合評判性思維，且兒科急診向來就是醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的高危地帶，若患兒不能得到及時有效的處理，極易導致病情延誤及惡性事件的發(fā)生[10-11]。

PEWS 是在總結成人早期預警評分基礎上，根據(jù)兒童特點，使用簡易方式對患兒呼吸、循環(huán)及意識狀態(tài)進行評估，用于預測病情風險的評分方法[12-13]。在急診留觀室患兒中，該方法已有所應用。張婧婷[12]研究指出，PEWS 為3.5 分時預測急診留觀室危重患兒發(fā)生嚴重病情變化的最佳截斷點，且能降低患兒的病死率，促進患兒病情好轉。SBAR 溝通模式是一種以證據(jù)為基礎的、標準的溝通方式，能提供充足、清晰、準確的信息，該模式能有效解決醫(yī)護溝通不足的問題，使護理人員與醫(yī)師能達成共識，這對治療工作的開展十分有利[14-15]。雖然上述兩種方案在臨床中已有所應用，但聯(lián)合應用于急診留觀室危重患兒中鮮有相應報道。本研究主要將PEWS+SBAR 溝通模式聯(lián)合應用于危重患兒留觀中，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，基于兩組PEWS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組留觀時間短于對照組（P＜0.05）；研究組非計劃入住PICU率低于對照組（P＜0.05）。該結果顯示，PEWS+SBAR溝通模式能有效縮短患兒的留觀時間，并降低非計劃入住PICU 率。在急診科中，患兒的留觀時間變長，會在一定程度上增加急診科的負擔，且長時間留觀會影響患兒及其家屬的情緒，降低急診科護理質量。然而，PEWS 能為護理人員進行病情判定時提供準確的標準，根據(jù)患兒的PEWS 評分來制訂針對性的干預措施，能為危重患兒第一時間提供救治[16-17]。在患兒留觀期間，護理人員將患兒的病情變化情況詳細填寫至SBAR溝通表格中，能在交接班時準確交接患兒的各項情況，并為醫(yī)師提供診治信息，使醫(yī)師做出快速診斷并采取適當?shù)木戎未胧苊饣純翰∏榧又?，增加非計劃入住PICU 率[18-19]。在PEWS 評估下能準確判斷患兒的病情，明確是否繼續(xù)留觀或轉入普通病房，減少不必要的留觀時間。相較于常規(guī)診治工作，PEWS+SBAR 溝通模式對患兒病情的準確評估及信息的準確、全面交接，利于提高危重患兒留觀工作效率，縮短不必要的留觀時間，具有一定的推廣價值。此外，PEWS 為護理人員提供的病情觀察標準，能讓護理人員對患兒的理論知識水平、病情觀察判斷能力不斷提升，利于增強其救治主動性[22-25]。SBAR 溝通表格為醫(yī)護配合溝通提供了有效的途徑，使醫(yī)師在護理人員中準確獲取患兒的病情信息。而當患兒在急診留觀室中得到全面、有效的病房觀察、護理服務時，則能縮短患兒留觀時間[26-28]。本研究顯示，研究組家屬總滿意率高于對照組（P＜0.05）。這主要與護患實現(xiàn)有效溝通，患兒留觀時間縮短密切相關。

綜上，將PEWS+SBAR 溝通模式應用至急診留觀室危重患兒中，能有效縮短患兒留觀治療，降低非計劃入住PICU 率，提升家屬滿意度。但本研究不足在于研究樣本量少，觀察指標可受到患兒疾病、護理人員學習能力等因素的影響，導致研究數(shù)據(jù)存在一定局限性，后續(xù)還需針對上述不足加強研究改進。