劉嫣然 強 霞 賀 楠 郭新榮 王衛(wèi)剛

1.陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸推拿科，陜西咸陽 712000

圍絕經(jīng)期失眠癥是指婦女在絕經(jīng)期前后所出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀[1]，其主要原因與性激素水平下降、社會人口學特征差異等有關(guān)[2]，且本身有睡眠障礙的女性在絕經(jīng)前后更容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的情況[3]，嚴重影響圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。目前有大量研究表明，針刺對于圍絕經(jīng)期失眠癥是一種簡便、安全、綠色，且有療效的治療方法[4]。為了更好地掌握針刺在治療圍絕經(jīng)期失眠癥時的選穴規(guī)律和治療思路，筆者通過檢索相關(guān)文獻，運用統(tǒng)計學方法分析數(shù)據(jù)，以便為以后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

運用計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索策略為“睡眠障礙”or“失眠癥”or“圍絕經(jīng)期睡眠障礙”or“圍絕經(jīng)期失眠癥”or“更年期睡眠障礙”or“更年期失眠癥”分別與“針刺”or“針灸療法”or“溫針灸”or“電針”or“皮內(nèi)針”or“針藥結(jié)合”相組合進行檢索，檢索時限為2011 年11 月至2021 年11 月。

1.2 納入標準

①明確診斷為圍絕經(jīng)期失眠癥；②療法為針刺治療或針刺聯(lián)合其他療法；③所用穴位可以轉(zhuǎn)換成國際認可的穴位名稱；④文章類型：隨機對照試驗，臨床觀察療效。

1.3 排除標準

①采取針刺方法為耳針、頭針、眼針、平衡針、腕踝針等；②重復發(fā)表文章。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將檢索出的文獻納入華東師范大學圖書館版Note Express 進行管理，運用Microsoft Excel 2019 將針刺處方納入，處方的組成為“主穴+配穴”，若文章有兩組或以上處方則以單獨的處方進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS Modeler 18.0 Apriori 算法對腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制復雜網(wǎng)絡圖；采用SPSS Statistics 25.0 對腧穴進行聚類分析繪制樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻結(jié)構(gòu)組成

最終納入文獻51 篇，涉及74 個穴位，總頻次為493 次，51 首處方，篩選文獻步驟及結(jié)果見圖1。

圖1 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥文獻篩選流程

2.2 腧穴頻次結(jié)果分析

51 首處方，涉及74 個穴位，頻次較多的穴位為三陰交、神門、心俞。見表1。

表1 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥腧穴使用頻次前20 位及所占百分比

2.3 腧穴歸經(jīng)結(jié)果分析

在74 個穴位中，排在前3 位的經(jīng)脈依次為足太陽膀胱經(jīng)、督脈、任脈。見表2。

表2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥所用腧穴歸經(jīng)分布情況

2.4 特定穴分析

74 個穴位中，涉及特殊穴的有37 個腧穴，使用頻次排在前3 位依次為背俞穴（97）、原穴（85）、輸穴（79）。見表3。

表3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥特定穴的分布

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將使用頻次前20 位的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選取支持度≥20%，置信度≥90%，有18 條腧穴強關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中3 穴組合有13 條，其中最高支持度組合為三陰交-神門、百會，2 穴組合有5 條，最高支持度組合為三陰交-太溪，見表4，對頻次在前20 位的腧穴進行網(wǎng)絡分析，建立網(wǎng)絡分析圖，線段越粗代表關(guān)聯(lián)性越強。見圖2。

圖2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥腧穴復雜網(wǎng)絡分析圖

表4 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥相關(guān)腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 聚類分析

將頻次前20 位的腧穴進行聚類分析，得出5 條：①申脈、照海；②四神聰、安眠；③內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會、神門、太沖；④心俞、腎俞、肝俞、脾俞；⑤關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂。見圖3。

圖3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥相關(guān)腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

圍絕經(jīng)期失眠癥屬于圍絕經(jīng)期綜合征癥狀之一，在古代醫(yī)籍中沒有明確分類敘述，多散在于各類書籍的婦人篇中，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“六七，三陽脈衰于上，面皆焦。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。闡述了女子在這一時期的生理特點和發(fā)病機制。《金匱要略》中所提的“百合病”“臟躁”均屬于圍絕經(jīng)期綜合征的證候。圍絕經(jīng)期綜合征的病機主要以腎虛為主，以心、肝、脾[5]為輔，因此治法多從這幾個臟腑進行單一或聯(lián)合調(diào)整，而睡眠障礙方面也要重視調(diào)整陰陽。

本研究結(jié)果顯示，三陰交使用頻次最多，三陰交屬于肝、脾、腎經(jīng)的交會穴，其可以同時調(diào)理肝、脾、腎，三陰交下分布隱神經(jīng)和脛神經(jīng)，其與子宮的神經(jīng)階段具有重合性，因此三陰交擅長治療婦科疾病[6]。且諸毅暉等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過電針神門和三陰交可以調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦室核能量代謝進而有效地改善失眠。其次為神門、心俞，神門穴分布在手少陰心經(jīng)，心經(jīng)上行目系體現(xiàn)經(jīng)脈所過，主治所及的診療思路。心俞屬背俞穴，其解剖部位與心相關(guān)，從而達到寧心安神的作用。再者為百會穴，百會位于督脈，具有醒腦開竅、安神益智的作用，睡眠相關(guān)的神經(jīng)中樞的體表投影均在督脈的循行周邊[8]，因此百會是治療失眠的有效腧穴。以上腧穴無論從調(diào)節(jié)臟腑著手，還是經(jīng)脈所過主治所及的治療方法都體現(xiàn)了中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠癥的整體觀。

從經(jīng)絡頻次來看，足太陽膀胱經(jīng)頻次最多，其高頻次腧穴依次為心俞、腎俞、肝俞、脾俞，且心俞和腎俞頻次相近，是因為心火可以溫腎水，腎水可降心火，當圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)心腎不交則無法安神從而出現(xiàn)失眠[9]。而肝俞排在脾俞前，李紅[10]觀察到女子在圍絕經(jīng)期的體制多為陰虛型和氣郁型，因此治療圍絕經(jīng)期綜合征在補腎陰的基礎上要重視調(diào)暢氣機，且圍絕經(jīng)期婦女的抑郁狀態(tài)和睡眠狀態(tài)會形成惡性循環(huán)[11]，因此肝俞的運用多于脾俞。其次為督脈、任脈，任脈受腎精肝陰的滋養(yǎng)，督脈主受腎陽的溫煦，兩者共同調(diào)節(jié)全身的氣血陰陽而得以調(diào)節(jié)女性的生理功能[12]。趙吉平教授在治療不寐時注重陰陽蹺脈的使用以調(diào)陰陽[13]。任督二脈屬于奇穴，馬寶璋教授曾經(jīng)總結(jié)過十二經(jīng)脈中的氣血旺盛流于奇脈，且這些氣血不再逆流于十二經(jīng)，因此針刺任督二脈的穴位可以起到調(diào)理全身氣血的作用[14]。綜上所述，在治療圍絕經(jīng)期失眠癥的主要思路為調(diào)氣機，補氣血調(diào)整陰陽。

特殊穴用到較多的是背俞穴、輸穴、原穴，背俞穴所分布區(qū)域是人體的主干路脊神經(jīng)，針刺則是通過刺激腦-脊髓神經(jīng)通路，傳輸至大腦，反饋至病灶處發(fā)揮作用[15-16]。趙百孝教授也發(fā)現(xiàn)在背部T3～T4節(jié)段有特異性陽性反應，并總結(jié)出了“背心調(diào)神五穴”區(qū)治療失眠[17]。其次為五輸穴中的輸穴，《靈樞》提到：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府。”說明輸穴可以治療經(jīng)脈的外周病證，因此在選用輸穴多選了心經(jīng)和心包經(jīng)上的穴位。另外，用到頻次高的原穴，原氣源于腎，是人體生命力的原動力，貫通三焦輸布到五臟六腑，頭身四肢，針刺原穴，可以調(diào)動原氣，激發(fā)身體正氣，抗擊外邪，貫通三焦，調(diào)整臟腑經(jīng)絡的虛實變化[18]。綜上所述，在治療圍絕經(jīng)期失眠癥時多注重扶正的思路。

從穴位配伍方面來看，支持度較高的是三陰交-神門、百會，三陰交-太溪，腎俞-心俞、神門，三陰交-太溪、百會，主要集中在三陰交、太溪、百會，三陰交為陰經(jīng)的交會穴，百會為陽經(jīng)的交會穴，兩者相配伍可以達到調(diào)整陰陽的結(jié)果；三陰交和太溪配伍可調(diào)理各臟腑功能；太溪與百會相配體現(xiàn)了上下配穴的方法，太溪以滋補腎陰，百會以安神。

在聚類分析中，得出5 條結(jié)果，第1 條為申脈、照海，陰陽蹺脈主司目之開闔，常用于治療失眠。失眠還與衛(wèi)氣的通行有關(guān)，而衛(wèi)氣的主要通路為蹺脈，因此蹺脈暢通衛(wèi)氣則正常出入陰陽以司睡眠。在現(xiàn)代研究中，睡眠-覺醒晝夜節(jié)律與陰陽蹺脈密切相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)針刺蹺脈可以使失眠大鼠5-羥色胺含量回升、去甲腎上腺素含量降低[19-21]。第2 條為四神聰、安眠，均為經(jīng)外奇穴，四神聰位于頭頂部，可改善腦部的微循環(huán)，調(diào)節(jié)睡眠因子的改變及調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[22]，王民集教授也是常用四神聰治療不寐[23]。第3 條為內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會、神門、太沖，內(nèi)關(guān)、神門共奏寧心安神的功效，足三里、三陰交、太溪、太沖調(diào)理肝脾腎，輔助正氣，祛邪外出，百會以醒腦開竅。第4 條為心俞、腎俞、肝俞、脾俞，《內(nèi)經(jīng)》中所提到的五臟痹與睡眠質(zhì)量有關(guān)，“肝痹之癥……夜臥則驚”“心弊之癥，即脈弊也。心下痛，夜臥不安”。且根據(jù)“五臟調(diào)神”[24-25]理論，選取五臟的背俞穴，使五臟之神得以協(xié)調(diào)統(tǒng)一。第5 條為關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂，均屬于任脈和督脈屬于上下配穴[26]，打通任督二脈。

綜上所述，治療圍絕經(jīng)期失眠癥時重視全身臟腑功能的調(diào)節(jié)，調(diào)整圍絕經(jīng)期婦女的生理狀態(tài)調(diào)理沖任督，調(diào)補氣血陰陽，調(diào)暢氣機，再根據(jù)失眠的病理狀態(tài)進行調(diào)神，治療思路以整體觀為主，特殊穴用到較多的是背俞穴、輸穴、原穴，以扶正祛邪，因此治療圍絕經(jīng)期失眠癥的主穴為內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會、神門、太沖，再根據(jù)陰陽失調(diào)的理論配伍申脈、照海；運用四神聰、安眠以寧心安神；以背俞穴調(diào)理臟腑疾病，配伍心俞、腎俞、肝俞、脾俞；調(diào)理沖任督三脈則選關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂。希望本研究可以為針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥提供思路。