徐 菁 趙百孝 段行武 朱澤兵 李丹陽 劉雅潔

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院院黨委，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京 100700

皮膚瘙癢既是一種主觀不適癥狀，也是一種獨(dú)立的疾病。在臨床中除了過敏性皮炎、濕疹等皮膚病可出現(xiàn)皮膚瘙癢，膽汁淤積、肝硬化、便秘、糖尿病、腎病等內(nèi)科疾病也會(huì)有皮膚瘙癢的表現(xiàn)[1]，其中一些疾病甚至以皮膚瘙癢為主要或首發(fā)的不適表現(xiàn)，長期的皮膚瘙癢對(duì)患者身心造成極大影響，可以導(dǎo)致焦慮抑郁失眠等[2-5]。皮膚瘙癢癥目前在臨床中治療主要依靠抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥支持治療等[6]。

針刺治療皮膚瘙癢，具有無毒副作用、依賴性、耐受性等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于針刺的穴位、選經(jīng)配穴等，從古至今眾說紛紜，流派各異，現(xiàn)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于現(xiàn)有的針刺治療瘙癢的臨床研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、歸納總結(jié)，以期更好地指導(dǎo)針灸在治療皮膚瘙癢中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索方式

以“皮膚瘙癢”為主題詞，“針灸or 針刺or 針”為篇名或關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普網(wǎng)；以“acupuncture”“skin itch”“pruritus”為檢索詞，檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫；時(shí)間范圍自建庫至2021 年12 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針刺治療皮膚瘙癢的臨床研究文獻(xiàn)；②治療手段為針刺或以針刺為主（包括電針、穴位注射等）且針刺處方明確；③治療對(duì)象診斷或癥狀明確，有皮膚瘙癢的癥狀，研究結(jié)果療效顯著或有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、自身對(duì)照研究或回顧性研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，僅選用1 次。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

使用Microsoft Excel 2019 進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，用SPSS Statistic 25.0 進(jìn)行聚類分析，使用SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行Apriori 算法構(gòu)建關(guān)聯(lián)規(guī)則模型。

2 結(jié)果

檢索五大數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)共519 篇，其中中國知網(wǎng)167 篇，萬方111 篇，維普118 篇，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫87 篇，PubMed 36 篇，經(jīng)篩選后最終納入90 篇文獻(xiàn)，其中5 篇為英文文獻(xiàn)。

2.1 腧穴使用頻次分析

納入的90 篇文獻(xiàn)中共統(tǒng)計(jì)出102 個(gè)處方，涉及102 個(gè)穴位，用穴總頻次615 次，其中特定穴77 個(gè)，特定穴頻次485 次。其中使用頻次最多的5 個(gè)腧穴分別為血海、曲池、足三里、三陰交、合谷。見表1。

表1 針刺治療皮膚瘙癢頻次前10 個(gè)腧穴

2.2 腧穴歸經(jīng)分析

除阿是穴（頻次為4 次）外，納入的90 篇文獻(xiàn)中使用十四經(jīng)穴頻次為594 次，總占比96.6%，經(jīng)外奇穴頻次為17 次，其中以大腸經(jīng)和脾經(jīng)選用穴位最多。見表2。

表2 針刺治療皮膚瘙癢所用腧穴歸經(jīng)前五分布（除阿是穴外）

2.3 腧穴分布部位分析

除阿是穴外的101 個(gè)腧穴主要分布于四肢部位，其次是腰背部。見表3。

表3 針刺治療皮膚瘙癢取穴所在部位分布（除阿是穴外）

2.4 特定穴分析

在所有特定穴中合穴使用頻次最高（154 次，25%），其次為交會(huì)穴和原穴。見表4。

表4 針刺治療皮膚瘙癢所用特定穴情況

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0 對(duì)102 個(gè)針刺處方中的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)強(qiáng)鏈下限為35，弱鏈上限為10?？傻贸? 條強(qiáng)鏈接，分別為：血海-曲池，血海-足三里，曲池-足三里，血海-三陰交，足三里-三陰交，見圖2。運(yùn)用軟件的Apriori 算法，設(shè)置最小支持度為10%、最小置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2。最終得出49 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中支持度最小為10.78%，最大69.61%，置信度最小為80.28%，最大100.00%，支持度前三為：曲池-血海、血海-足三里，置信度100 的為：血海-膈俞-合谷、血海-膈俞-三陰交、血海-膈俞-足三里、曲池-風(fēng)池-合谷、血海-風(fēng)池-合谷、血海-風(fēng)池-三陰交、血海-風(fēng)池-足三里。見表5。

表5 針刺治療皮膚瘙癢關(guān)聯(lián)規(guī)則表（%）

圖2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類分析

使用SPSS 25.0 軟件，選取頻次前25 的腧穴進(jìn)行聚類分析，聚類方法選擇“組間連接”，設(shè)最小聚類5、最大聚類10，采用Pearson 相關(guān)性測(cè)量方法，得出樹狀圖（圖3）。取群集數(shù)20，據(jù)樹狀圖群集切割，可得有效聚類7 組，分別為：風(fēng)市-百蟲窩，膈俞-風(fēng)門-委中，風(fēng)池-風(fēng)府-大椎-百會(huì)，肝俞-腎俞-脾俞-肺俞，陽陵泉，外關(guān)-中脘，足三里-三陰交-血海-曲池-合谷-神門-關(guān)元-太沖-陰陵泉。

圖3 樹狀圖

3 討論

皮膚瘙癢的病機(jī)主要責(zé)之風(fēng)、熱、濕、虛、蟲?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“癢屬風(fēng)”，《外科大成》認(rèn)為“風(fēng)盛則癢”；《素問玄機(jī)原病式》認(rèn)為“微熱則癢”，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“血熱風(fēng)動(dòng)，膚癢”，風(fēng)濕熱邪在皮膚瘙癢的發(fā)病中常常合邪為病。血虛、陰虛、脾虛亦能致皮膚失養(yǎng)而癢，《靈樞》認(rèn)為“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”?！峨y經(jīng)》認(rèn)為“癢者為虛，痛者為實(shí)”，可見虛也是皮膚瘙癢的重要病機(jī)。蟲邪則為特殊類型，真菌感染、疥瘡等皆屬于此范疇。對(duì)于幾種邪氣所致之癢的癥狀區(qū)別，《雜病源流犀燭》也進(jìn)行了描述：“血虛之癢，蟲行皮中……酒后之癢，癢如風(fēng)瘡，常搔至血出?！贝颂幍木坪罂梢岳斫鉃闈駸嶂?。

根據(jù)研究結(jié)果使用頻次最多的5 個(gè)腧穴分別為：血海、曲池、足三里、三陰交、合谷。血海為脾經(jīng)腧穴，功能健脾化濕，調(diào)經(jīng)統(tǒng)血；曲池為大腸經(jīng)合穴，功能清熱疏風(fēng)，消腫止癢，《千金翼方》載：“癮疹，灸曲池二穴?！弊闳餅槲附?jīng)合穴，功能和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)；三陰交為脾經(jīng)穴位，功能健脾化濕、肅降肺氣；合谷為大腸經(jīng)原穴，功能清熱解表、明目聰耳、通絡(luò)鎮(zhèn)痛。四肢部位取穴最多，高頻單穴血海、足三里、三陰交等皆位于四肢，提示遠(yuǎn)部取穴是配穴選穴的重要原則。

大腸經(jīng)和脾經(jīng)選用穴位最多，其次是膀胱經(jīng)和胃經(jīng)。提示清熱養(yǎng)血潤燥，調(diào)理后天之本是治療瘙癢的關(guān)鍵，十二經(jīng)在皮膚部位分布，功能活動(dòng)反映于體表的部分為皮部，呈線狀分布，其中陽明經(jīng)皮部為“害蜚”，太陽經(jīng)皮部為“關(guān)樞”，太陽與陽明皮部的循行面積占人體皮部的很大一部分，皮膚瘙癢病位在皮部，故應(yīng)多選陽明經(jīng)、太陽經(jīng)腧穴。

在所有特定穴中合穴使用頻次最高（154 次，25%），其次為交會(huì)穴和原穴?！八霝楹稀?，合穴為五腧穴之一，臟腑經(jīng)脈氣血深聚，脈氣至此最為盛大，主治內(nèi)腑，亦補(bǔ)氣血。交會(huì)穴指有兩條或以上經(jīng)脈交通，脈氣氣血交通，因此交會(huì)穴治療范圍較廣。原穴為元?dú)饨?jīng)過和所在之處，《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。”原穴可以單獨(dú)使用調(diào)節(jié)臟腑以止癢，也可以和絡(luò)穴配伍，內(nèi)外同調(diào)止癢。所用特定穴多位于肘膝關(guān)節(jié)以下，經(jīng)脈氣血流經(jīng)、交匯、留止、盈盛之處。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出5 條強(qiáng)鏈接，分別為：血海-曲池，血海-足三里，曲池-足三里，血海-三陰交，足三里-三陰交。血海-膈俞-足三里的置信度為100.00%，提示血海出現(xiàn)時(shí)，膈俞-足三里一定會(huì)出現(xiàn)。《丹溪心法》認(rèn)為“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也”，曲池、血海疏利陽明、太陰兩經(jīng)的經(jīng)氣，疏風(fēng)蠲濕，理血和營，膈俞者血會(huì)，與血海同治血分之疾，理血祛風(fēng)止癢，三穴相配，取血行風(fēng)自滅，濕濁無所依之意；孟宏等[7]研究表明，針刺曲池、血海能顯著減少小鼠風(fēng)團(tuán)面積和皮膚瘙癢持續(xù)時(shí)間。足三里-三陰交，調(diào)理脾胃，疏肝清心減輕瘙癢；曲池-足三里，二者為手足陽明經(jīng)合穴，外泄熱，內(nèi)利濕，可治療濕熱引起的皮膚瘙癢。來自韓國的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)以一定強(qiáng)度針刺曲池穴不留針，即可以調(diào)節(jié)五羥色胺及其受體，從而改善瘙癢癥狀，且對(duì)于急性和慢性瘙癢均有抑制作用[8]；提示疏風(fēng)泄熱在瘙癢治療中是一個(gè)重要方式，需要穴位和手法相配合。

在聚類分析得出的有效聚類中，大致可以分為祛風(fēng)類：風(fēng)池-風(fēng)府-大椎-百會(huì)、風(fēng)市-百蟲窩；養(yǎng)血祛濕熱類：足三里-三陰交-血海-曲池-合谷、膈俞-風(fēng)門-委中；調(diào)理臟腑類：肝俞-脾俞-肺俞-腎俞、外關(guān)-中脘、足三里-三陰交、陽陵泉；安神類：神門-關(guān)元-太沖-陰陵泉。風(fēng)池主祛風(fēng)平肝，清熱解表，清頭明目；風(fēng)府功能祛風(fēng)開竅；風(fēng)市可以祛風(fēng)除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，《醫(yī)宗金鑒》中記載該穴可以治療渾身瘙癢；風(fēng)邪在瘙癢的發(fā)生中起到重要作用，因此可以選用祛風(fēng)穴位配合清熱的大椎穴、安神的百會(huì)穴、清熱殺蟲的百蟲窩，共奏祛風(fēng)止癢的效果。有研究表明針刺百會(huì)和風(fēng)池穴可以調(diào)控中樞神經(jīng)遞質(zhì)從而改善瘙癢[9]。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，又為八會(huì)穴，凡十一臟取決于膽，且治癢的關(guān)鍵在于調(diào)神[10]，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，膽氣通于心，可以清利濕熱、清肝利膽、調(diào)神止癢。調(diào)理臟腑主要以心肝脾三臟為主，兼顧肺腎，瘙癢與不良情緒?；橐蚬盒匝h(huán)，“少陰有余病皮痹隱疹”，心肝脾不僅與情緒息息相關(guān)，還對(duì)氣機(jī)升降、水濕代謝、氣血生化等多種生理功能有重要影響，三陰交化濕運(yùn)脾，中脘、足三里健運(yùn)脾胃，太沖乃肝經(jīng)輸、原穴，條暢氣機(jī)、清肝養(yǎng)血，神門寧心安神，關(guān)元補(bǔ)氣兼引熱下行，總體以清臟腑濕熱，補(bǔ)益脾胃，調(diào)理心神為主。

針刺治療皮膚瘙癢，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中就有記載：“衛(wèi)氣行皮膚之中，壅遏作癢，故淺刺之也?！背酸槾萄ㄎ煌?，對(duì)于瘙癢局部的圍刺和火針針刺也有一定止癢作用[11-12]，可以看作瘙癢中的“阿是穴”；對(duì)于濕熱所致瘙癢，還可以對(duì)一些穴位進(jìn)行放血，如曲池、委中等，為“熱者疾之”之意?，F(xiàn)代研究[13-14]表明針刺對(duì)異常增多的肥大細(xì)胞有抑制作用，可以降低組織胺及免疫球蛋白E 水平，改善毛細(xì)血管通透性，抑制異常活躍的變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)興奮性，從而治療瘙癢。

綜上，針刺治療皮膚瘙癢總體以清熱祛濕，養(yǎng)血祛風(fēng)為主，配合調(diào)理臟腑，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，曲池為治療瘙癢的必選穴，根據(jù)引起瘙癢的原因，例如老年瘙癢癥以養(yǎng)血祛風(fēng)為主，可配伍血海、膈俞、風(fēng)池風(fēng)府等；膽汁淤積可以配合清肝利膽穴位，如太沖、陽陵泉；濕疹以清利濕熱為主，可以配合谷；糖尿病以調(diào)理脾腎為主，可配足三里、三陰交、腎俞、脾俞；精神心理因素為主導(dǎo)的瘙癢可以配心腧、神門、百會(huì)等。皮疹瘙癢可根據(jù)皮損部位歸經(jīng)選穴，配合對(duì)局部針刺。在臨床應(yīng)用時(shí)可以參考本文分析的選穴規(guī)律，結(jié)合臨床實(shí)際病因、伴隨癥狀等加減針刺處方，利用穴位注射、穴位埋線等手段延長穴位刺激時(shí)間[15]，也可以配合耳針、刮痧、灸法等輔助治療[16-18]，以期達(dá)到更好的治療效果。此外，由于瘙癢是一種主觀感受，在評(píng)判治療效果時(shí)可能會(huì)存在一定差異和偏倚，今后的研究可結(jié)合皮膚、腦電生理等指標(biāo)[19]，對(duì)治療結(jié)果做出更客觀的評(píng)價(jià)。