徐 菁 趙百孝 段行武 朱澤兵 李丹陽 劉雅潔

1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院院黨委，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院皮膚科，北京 100700

皮膚瘙癢既是一種主觀不適癥狀，也是一種獨立的疾病。在臨床中除了過敏性皮炎、濕疹等皮膚病可出現(xiàn)皮膚瘙癢，膽汁淤積、肝硬化、便秘、糖尿病、腎病等內科疾病也會有皮膚瘙癢的表現(xiàn)[1]，其中一些疾病甚至以皮膚瘙癢為主要或首發(fā)的不適表現(xiàn)，長期的皮膚瘙癢對患者身心造成極大影響，可以導致焦慮抑郁失眠等[2-5]。皮膚瘙癢癥目前在臨床中治療主要依靠抗組胺藥物、糖皮質激素及對癥支持治療等[6]。

針刺治療皮膚瘙癢，具有無毒副作用、依賴性、耐受性等優(yōu)點，但對于針刺的穴位、選經(jīng)配穴等，從古至今眾說紛紜，流派各異，現(xiàn)通過統(tǒng)計學方法對于現(xiàn)有的針刺治療瘙癢的臨床研究進行統(tǒng)計分析、歸納總結，以期更好地指導針灸在治療皮膚瘙癢中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索方式

以“皮膚瘙癢”為主題詞，“針灸or 針刺or 針”為篇名或關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普網(wǎng)；以“acupuncture”“skin itch”“pruritus”為檢索詞，檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫；時間范圍自建庫至2021 年12 月。

1.2 納入標準

①針刺治療皮膚瘙癢的臨床研究文獻；②治療手段為針刺或以針刺為主（包括電針、穴位注射等）且針刺處方明確；③治療對象診斷或癥狀明確，有皮膚瘙癢的癥狀，研究結果療效顯著或有統(tǒng)計學意義；④研究類型為隨機對照試驗、自身對照研究或回顧性研究。

1.3 排除標準

①個案報道、動物實驗、綜述，經(jīng)驗總結類文獻；②重復發(fā)表文獻，僅選用1 次。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

使用Microsoft Excel 2019 進行頻數(shù)統(tǒng)計，用SPSS Statistic 25.0 進行聚類分析，使用SPSS Modeler 18.0 進行Apriori 算法構建關聯(lián)規(guī)則模型。

2 結果

檢索五大數(shù)據(jù)庫獲得相關文獻共519 篇，其中中國知網(wǎng)167 篇，萬方111 篇，維普118 篇，中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫87 篇，PubMed 36 篇，經(jīng)篩選后最終納入90 篇文獻，其中5 篇為英文文獻。

2.1 腧穴使用頻次分析

納入的90 篇文獻中共統(tǒng)計出102 個處方，涉及102 個穴位，用穴總頻次615 次，其中特定穴77 個，特定穴頻次485 次。其中使用頻次最多的5 個腧穴分別為血海、曲池、足三里、三陰交、合谷。見表1。

表1 針刺治療皮膚瘙癢頻次前10 個腧穴

2.2 腧穴歸經(jīng)分析

除阿是穴（頻次為4 次）外，納入的90 篇文獻中使用十四經(jīng)穴頻次為594 次，總占比96.6%，經(jīng)外奇穴頻次為17 次，其中以大腸經(jīng)和脾經(jīng)選用穴位最多。見表2。

表2 針刺治療皮膚瘙癢所用腧穴歸經(jīng)前五分布（除阿是穴外）

2.3 腧穴分布部位分析

除阿是穴外的101 個腧穴主要分布于四肢部位，其次是腰背部。見表3。

表3 針刺治療皮膚瘙癢取穴所在部位分布（除阿是穴外）

2.4 特定穴分析

在所有特定穴中合穴使用頻次最高（154 次，25%），其次為交會穴和原穴。見表4。

表4 針刺治療皮膚瘙癢所用特定穴情況

2.5 關聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0 對102 個針刺處方中的腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，設強鏈下限為35，弱鏈上限為10?？傻贸? 條強鏈接，分別為：血海-曲池，血海-足三里，曲池-足三里，血海-三陰交，足三里-三陰交，見圖2。運用軟件的Apriori 算法，設置最小支持度為10%、最小置信度為80%，最大前項數(shù)為2。最終得出49 條關聯(lián)規(guī)則，其中支持度最小為10.78%，最大69.61%，置信度最小為80.28%，最大100.00%，支持度前三為：曲池-血海、血海-足三里，置信度100 的為：血海-膈俞-合谷、血海-膈俞-三陰交、血海-膈俞-足三里、曲池-風池-合谷、血海-風池-合谷、血海-風池-三陰交、血海-風池-足三里。見表5。

表5 針刺治療皮膚瘙癢關聯(lián)規(guī)則表（%）

圖2 復雜網(wǎng)絡圖

2.6 聚類分析

使用SPSS 25.0 軟件，選取頻次前25 的腧穴進行聚類分析，聚類方法選擇“組間連接”，設最小聚類5、最大聚類10，采用Pearson 相關性測量方法，得出樹狀圖（圖3）。取群集數(shù)20，據(jù)樹狀圖群集切割，可得有效聚類7 組，分別為：風市-百蟲窩，膈俞-風門-委中，風池-風府-大椎-百會，肝俞-腎俞-脾俞-肺俞，陽陵泉，外關-中脘，足三里-三陰交-血海-曲池-合谷-神門-關元-太沖-陰陵泉。

圖3 樹狀圖

3 討論

皮膚瘙癢的病機主要責之風、熱、濕、虛、蟲?！夺t(yī)宗金鑒》認為“癢屬風”，《外科大成》認為“風盛則癢”；《素問玄機原病式》認為“微熱則癢”，《臨證指南醫(yī)案》認為“血熱風動，膚癢”，風濕熱邪在皮膚瘙癢的發(fā)病中常常合邪為病。血虛、陰虛、脾虛亦能致皮膚失養(yǎng)而癢，《靈樞》認為“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”。《難經(jīng)》認為“癢者為虛，痛者為實”，可見虛也是皮膚瘙癢的重要病機。蟲邪則為特殊類型，真菌感染、疥瘡等皆屬于此范疇。對于幾種邪氣所致之癢的癥狀區(qū)別，《雜病源流犀燭》也進行了描述：“血虛之癢，蟲行皮中……酒后之癢，癢如風瘡，常搔至血出?！贝颂幍木坪罂梢岳斫鉃闈駸嶂?。

根據(jù)研究結果使用頻次最多的5 個腧穴分別為：血海、曲池、足三里、三陰交、合谷。血海為脾經(jīng)腧穴，功能健脾化濕，調經(jīng)統(tǒng)血；曲池為大腸經(jīng)合穴，功能清熱疏風，消腫止癢，《千金翼方》載：“癮疹，灸曲池二穴。”足三里為胃經(jīng)合穴，功能和胃健脾、通腑化痰、升降氣機；三陰交為脾經(jīng)穴位，功能健脾化濕、肅降肺氣；合谷為大腸經(jīng)原穴，功能清熱解表、明目聰耳、通絡鎮(zhèn)痛。四肢部位取穴最多，高頻單穴血海、足三里、三陰交等皆位于四肢，提示遠部取穴是配穴選穴的重要原則。

大腸經(jīng)和脾經(jīng)選用穴位最多，其次是膀胱經(jīng)和胃經(jīng)。提示清熱養(yǎng)血潤燥，調理后天之本是治療瘙癢的關鍵，十二經(jīng)在皮膚部位分布，功能活動反映于體表的部分為皮部，呈線狀分布，其中陽明經(jīng)皮部為“害蜚”，太陽經(jīng)皮部為“關樞”，太陽與陽明皮部的循行面積占人體皮部的很大一部分，皮膚瘙癢病位在皮部，故應多選陽明經(jīng)、太陽經(jīng)腧穴。

在所有特定穴中合穴使用頻次最高（154 次，25%），其次為交會穴和原穴?！八霝楹稀?，合穴為五腧穴之一，臟腑經(jīng)脈氣血深聚，脈氣至此最為盛大，主治內腑，亦補氣血。交會穴指有兩條或以上經(jīng)脈交通，脈氣氣血交通，因此交會穴治療范圍較廣。原穴為元氣經(jīng)過和所在之處，《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，應出十二原?！痹梢詥为毷褂谜{節(jié)臟腑以止癢，也可以和絡穴配伍，內外同調止癢。所用特定穴多位于肘膝關節(jié)以下，經(jīng)脈氣血流經(jīng)、交匯、留止、盈盛之處。

關聯(lián)規(guī)則分析得出5 條強鏈接，分別為：血海-曲池，血海-足三里，曲池-足三里，血海-三陰交，足三里-三陰交。血海-膈俞-足三里的置信度為100.00%，提示血海出現(xiàn)時，膈俞-足三里一定會出現(xiàn)。《丹溪心法》認為“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也”，曲池、血海疏利陽明、太陰兩經(jīng)的經(jīng)氣，疏風蠲濕，理血和營，膈俞者血會，與血海同治血分之疾，理血祛風止癢，三穴相配，取血行風自滅，濕濁無所依之意；孟宏等[7]研究表明，針刺曲池、血海能顯著減少小鼠風團面積和皮膚瘙癢持續(xù)時間。足三里-三陰交，調理脾胃，疏肝清心減輕瘙癢；曲池-足三里，二者為手足陽明經(jīng)合穴，外泄熱，內利濕，可治療濕熱引起的皮膚瘙癢。來自韓國的研究團隊發(fā)現(xiàn)以一定強度針刺曲池穴不留針，即可以調節(jié)五羥色胺及其受體，從而改善瘙癢癥狀，且對于急性和慢性瘙癢均有抑制作用[8]；提示疏風泄熱在瘙癢治療中是一個重要方式，需要穴位和手法相配合。

在聚類分析得出的有效聚類中，大致可以分為祛風類：風池-風府-大椎-百會、風市-百蟲窩；養(yǎng)血祛濕熱類：足三里-三陰交-血海-曲池-合谷、膈俞-風門-委中；調理臟腑類：肝俞-脾俞-肺俞-腎俞、外關-中脘、足三里-三陰交、陽陵泉；安神類：神門-關元-太沖-陰陵泉。風池主祛風平肝，清熱解表，清頭明目；風府功能祛風開竅；風市可以祛風除濕，疏通經(jīng)絡，《醫(yī)宗金鑒》中記載該穴可以治療渾身瘙癢；風邪在瘙癢的發(fā)生中起到重要作用，因此可以選用祛風穴位配合清熱的大椎穴、安神的百會穴、清熱殺蟲的百蟲窩，共奏祛風止癢的效果。有研究表明針刺百會和風池穴可以調控中樞神經(jīng)遞質從而改善瘙癢[9]。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，又為八會穴，凡十一臟取決于膽，且治癢的關鍵在于調神[10]，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，膽氣通于心，可以清利濕熱、清肝利膽、調神止癢。調理臟腑主要以心肝脾三臟為主，兼顧肺腎，瘙癢與不良情緒?；橐蚬?、惡性循環(huán)，“少陰有余病皮痹隱疹”，心肝脾不僅與情緒息息相關，還對氣機升降、水濕代謝、氣血生化等多種生理功能有重要影響，三陰交化濕運脾，中脘、足三里健運脾胃，太沖乃肝經(jīng)輸、原穴，條暢氣機、清肝養(yǎng)血，神門寧心安神，關元補氣兼引熱下行，總體以清臟腑濕熱，補益脾胃，調理心神為主。

針刺治療皮膚瘙癢，早在《黃帝內經(jīng)太素》中就有記載：“衛(wèi)氣行皮膚之中，壅遏作癢，故淺刺之也?！背酸槾萄ㄎ煌?，對于瘙癢局部的圍刺和火針針刺也有一定止癢作用[11-12]，可以看作瘙癢中的“阿是穴”；對于濕熱所致瘙癢，還可以對一些穴位進行放血，如曲池、委中等，為“熱者疾之”之意?，F(xiàn)代研究[13-14]表明針刺對異常增多的肥大細胞有抑制作用，可以降低組織胺及免疫球蛋白E 水平，改善毛細血管通透性，抑制異常活躍的變態(tài)反應，調節(jié)自主神經(jīng)興奮性，從而治療瘙癢。

綜上，針刺治療皮膚瘙癢總體以清熱祛濕，養(yǎng)血祛風為主，配合調理臟腑，根據(jù)統(tǒng)計分析的結果，曲池為治療瘙癢的必選穴，根據(jù)引起瘙癢的原因，例如老年瘙癢癥以養(yǎng)血祛風為主，可配伍血海、膈俞、風池風府等；膽汁淤積可以配合清肝利膽穴位，如太沖、陽陵泉；濕疹以清利濕熱為主，可以配合谷；糖尿病以調理脾腎為主，可配足三里、三陰交、腎俞、脾俞；精神心理因素為主導的瘙癢可以配心腧、神門、百會等。皮疹瘙癢可根據(jù)皮損部位歸經(jīng)選穴，配合對局部針刺。在臨床應用時可以參考本文分析的選穴規(guī)律，結合臨床實際病因、伴隨癥狀等加減針刺處方，利用穴位注射、穴位埋線等手段延長穴位刺激時間[15]，也可以配合耳針、刮痧、灸法等輔助治療[16-18]，以期達到更好的治療效果。此外，由于瘙癢是一種主觀感受，在評判治療效果時可能會存在一定差異和偏倚，今后的研究可結合皮膚、腦電生理等指標[19]，對治療結果做出更客觀的評價。