魏慎海 田玉麟 吳炳群 胡鵬程 田進濤 宋小平 潘守強

1.清華大學第一附屬醫(yī)院胸外科，北京 100016；2.清華大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100016

無管胸腔鏡是指不做氣管插管，在保留患者自主呼吸的狀態(tài)下完成胸腔鏡手術。這種方法因沒有氣管插管的機械刺激和損傷，麻醉后誤吸風險小，更符合圍手術期快速康復外科的理念[1]，越來越受到胸外科醫(yī)師的青睞。本研究選取清華大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）應用無管胸腔鏡進行肺大皰切除與常規(guī)氣管插管胸腔鏡肺大皰切除患者進行研究，探討無管胸腔鏡臨床應用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2021 年4 月我院因氣胸擬行肺大皰切除的患者為研究對象，共有51 例患者被納入本研究，根據(jù)患者意愿將其分為無管胸腔鏡組（20 例）、氣管插管胸腔鏡組（31 例）。納入標準：①年齡＜60 歲；②體重指數(shù)＜25 kg/m2；③符合肺大皰診斷標準[2]；④單側發(fā)病。排除標準：①預期胸膜腔有明顯粘連；②合并有冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病；③肺大皰直徑＞10 cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準施行[（2021）倫審研第（16）號]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者術前完成心電圖和抽血化驗等常規(guī)檢查，確定無手術禁忌證再進行手術，所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

無管胸腔鏡組：清醒翻身固定體位，面罩吸氧，以丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）、舒芬太尼（人福醫(yī)藥）、咪達唑侖（江西恩華藥業(yè)股份有限公司）緩慢誘導入睡后，持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼（人福制藥）維持鎮(zhèn)靜，調節(jié)腦電雙頻指數(shù)為40～60，呼吸次數(shù)為12～20 次，術中根據(jù)需要使用多巴胺（上海禾豐制藥有限公司）維持血壓波動小于基礎值的20%。

手術采取單孔或單操作孔進行。做皮膚切口之前先以2%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司）局部浸潤麻醉，進胸腔后以1%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司）做2～9 肋間神經阻滯和迷走神經阻滯。手術過程中維持氧飽和度90%以上，低于90%需要暫停手術，通過面罩加壓通氣，等氧飽和度上升至95%以上再繼續(xù)手術。手術中找到肺大皰所在位置，以腔鏡下自動切割縫合器切除肺大皰，不適合切割縫合器的部位以3-0 絲線縫合，較小的肺大皰以表面電灼。最后面罩加壓通氣試水無漏氣，以干紗布做壁層胸膜摩擦?？p合切口時停用丙泊酚和瑞芬太尼等藥物，并通過面罩加壓通氣使患側肺盡可能膨脹，患者清醒后囑其自主咳嗽排氣，直接返回病房。

氣管插管胸腔鏡組：誘導麻醉后，予以患者足量肌肉松弛藥，纖維支氣管鏡引導氣管插管后翻身擺體位，進胸后健側單肺通氣，如果單肺通氣不滿意，在支氣管鏡引導下調整氣管插管的位置。手術方法同無管胸腔鏡組。關胸前雙肺通氣使患肺膨脹，手術結束后患者意識恢復、自主呼吸恢復滿意后拔除氣管插管，必要時送麻醉恢復室進一步清醒后返回病房。

所有患者返回病房后均鼓勵其盡早坐起進食或下地活動。術后第一天復查胸片了解肺復張的情況。深呼吸、咳嗽時胸瓶內無氣體溢出及引流液非血性、非糜性，24 h 引流量不超過200 ml 時拔除引流管。拔管后復查胸片無異常即可出院。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、麻醉時間、術中失血量、術后患者手術室滯留時間、術中最低脈搏氧飽和度（持續(xù)時間不低于1 min）、引流管留置時間、術后追加止痛藥情況、術后住院時間、術后1 個月內咳嗽或咽部情況、術后6 個月氣胸復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用曼-惠特尼U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均無中轉開胸，無手術死亡患者。無管胸腔鏡組患者無中轉氣管插管。

2.1 兩組術中情況比較

無管胸腔鏡組麻醉時間、術后手術室滯留時間均短于氣管插管胸腔鏡組，術中最低脈搏氧飽和度低于氣管插管胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組術后相關情況比較

兩組引流管保留時間、術后追加止痛藥、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后相關情況比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

無管胸腔鏡組術后1 個月內咳嗽或咽部不適的發(fā)生率低于氣管插管胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后6 個月內氣胸復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

無管胸腔鏡的應用最早可追溯到Inderbitzi 等[3]為氣胸患者在局部麻醉下進行胸腔鏡檢查，此后國內外許多學者都嘗試將無管胸腔鏡技術應用于臨床[4-12]，但均為非解剖性肺切除或胸膜病變切除活檢等，直到2011 年Chen 等[13]報道了無管胸腔鏡下肺葉切除術，無管胸腔鏡才有了更快的發(fā)展。到目前為止，文獻報道的無管胸腔鏡的應用幾乎涵蓋了肺部和氣管手術的所有術式[14-19]，并已擴展到肺功能低下的老年患者[20]。由于無管胸腔鏡不需要氣管插管，免除了氣管插管對患者造成的機械刺激、損傷，同時術中不用或少用肌肉松弛藥，術后麻醉恢復時間短，術后窒息的風險小，術后患者恢復快，所以越來越受到臨床醫(yī)師的青睞[18-19,21-28]。

對于氣胸合并肺大皰的患者來說，胸腔鏡肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定已經成為普遍接受的治療方式[21-23]。該手術操作簡單，創(chuàng)傷小，但傳統(tǒng)的胸外科麻醉仍然需要雙腔氣管插管，對于這樣的簡單手術，如果能夠在不做氣管插管的情況下完成，將會進一步減小創(chuàng)傷，改善患者的就醫(yī)體驗。

我院從2017 年開始進行無管胸腔鏡手術，經過技術改進，最終確定了目前的技術流程。手術過程中，無管胸腔鏡患者開放胸膜腔后大部分會出現(xiàn)一過性脈搏氧飽和度降低，有個別患者需要暫停手術并通過面罩輔助通氣以改善氧飽和度，因此，本研究結果中無管胸腔鏡組術中最低脈搏氧飽和度略低于氣管插管胸腔鏡組，但所有無管胸腔鏡患者的氧飽和度均可維持在安全范圍內，沒有因低氧中轉氣管插管的患者。

無管胸腔鏡組進入手術室后在清醒狀態(tài)下翻身擺體位，再誘導麻醉、進行手術，而氣管插管胸腔鏡組在誘導麻醉后需要進行雙腔氣管插管、調整插管位置。因此，本研究結果中無管胸腔鏡組從誘導麻醉到手術開始的時間大大縮短，加上術后蘇醒快，整體的麻醉時間明顯縮短，且無管胸腔鏡組手術中不使用肌肉松弛藥，術后不會出現(xiàn)因呼吸肌無力造成的窒息或排痰障礙，也不需要進行額外的麻醉恢復，患者術后滯留手術室的時間會有所縮短。無管胸腔鏡組術中自主呼吸對手術操作影響不大，不會造成手術時間的延長；相反，氣管插管胸腔鏡可能因部分患者術中患側肺塌陷不滿意，影響手術操作而造成時間延長。

無管胸腔鏡由于沒有氣管插管，免除了對氣管、咽部的機械刺激和損傷，術后出現(xiàn)咳嗽或咽部不適的情況大幅減少。本研究中，無管胸腔鏡組有2 例患者在術后1 個月內出現(xiàn)咳嗽或咽部不適，具體原因尚不清楚，不排除手術造成的胸膜刺激。

綜上，本研究提示無管胸腔鏡進行肺大皰切除麻醉時間短，術后咳嗽、咽部不適等并發(fā)癥減少，雖然術中最低氧飽和度略低，但仍在安全范圍內，不影響手術進行，值得進一步推廣應用。但由于本研究局限于肺大皰切除，對于更為復雜的解剖性肺切除來說，無管胸腔鏡相對于常規(guī)氣管插管胸腔鏡的優(yōu)勢和安全性，需要更進一步的臨床研究來確定。