魏慎海 田玉麟 吳炳群 胡鵬程 田進(jìn)濤 宋小平 潘守強(qiáng)

1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，北京 100016；2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京 100016

無管胸腔鏡是指不做氣管插管，在保留患者自主呼吸的狀態(tài)下完成胸腔鏡手術(shù)。這種方法因沒有氣管插管的機(jī)械刺激和損傷，麻醉后誤吸風(fēng)險(xiǎn)小，更符合圍手術(shù)期快速康復(fù)外科的理念[1]，越來越受到胸外科醫(yī)師的青睞。本研究選取清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）應(yīng)用無管胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除與常規(guī)氣管插管胸腔鏡肺大皰切除患者進(jìn)行研究，探討無管胸腔鏡臨床應(yīng)用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2021 年4 月我院因氣胸?cái)M行肺大皰切除的患者為研究對(duì)象，共有51 例患者被納入本研究，根據(jù)患者意愿將其分為無管胸腔鏡組（20 例）、氣管插管胸腔鏡組（31 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲；②體重指數(shù)＜25 kg/m2；③符合肺大皰診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；④單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期胸膜腔有明顯粘連；②合并有冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾?。虎鄯未蟀捴睆剑?0 cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行[（2021）倫審研第（16）號(hào)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前完成心電圖和抽血化驗(yàn)等常規(guī)檢查，確定無手術(shù)禁忌證再進(jìn)行手術(shù)，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

無管胸腔鏡組：清醒翻身固定體位，面罩吸氧，以丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）、舒芬太尼（人福醫(yī)藥）、咪達(dá)唑侖（江西恩華藥業(yè)股份有限公司）緩慢誘導(dǎo)入睡后，持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼（人福制藥）維持鎮(zhèn)靜，調(diào)節(jié)腦電雙頻指數(shù)為40～60，呼吸次數(shù)為12～20 次，術(shù)中根據(jù)需要使用多巴胺（上海禾豐制藥有限公司）維持血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%。

手術(shù)采取單孔或單操作孔進(jìn)行。做皮膚切口之前先以2%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司）局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)胸腔后以1%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司）做2～9 肋間神經(jīng)阻滯和迷走神經(jīng)阻滯。手術(shù)過程中維持氧飽和度90%以上，低于90%需要暫停手術(shù)，通過面罩加壓通氣，等氧飽和度上升至95%以上再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)中找到肺大皰所在位置，以腔鏡下自動(dòng)切割縫合器切除肺大皰，不適合切割縫合器的部位以3-0 絲線縫合，較小的肺大皰以表面電灼。最后面罩加壓通氣試水無漏氣，以干紗布做壁層胸膜摩擦。縫合切口時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼等藥物，并通過面罩加壓通氣使患側(cè)肺盡可能膨脹，患者清醒后囑其自主咳嗽排氣，直接返回病房。

氣管插管胸腔鏡組：誘導(dǎo)麻醉后，予以患者足量肌肉松弛藥，纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管后翻身擺體位，進(jìn)胸后健側(cè)單肺通氣，如果單肺通氣不滿意，在支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整氣管插管的位置。手術(shù)方法同無管胸腔鏡組。關(guān)胸前雙肺通氣使患肺膨脹，手術(shù)結(jié)束后患者意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管插管，必要時(shí)送麻醉恢復(fù)室進(jìn)一步清醒后返回病房。

所有患者返回病房后均鼓勵(lì)其盡早坐起進(jìn)食或下地活動(dòng)。術(shù)后第一天復(fù)查胸片了解肺復(fù)張的情況。深呼吸、咳嗽時(shí)胸瓶?jī)?nèi)無氣體溢出及引流液非血性、非糜性，24 h 引流量不超過200 ml 時(shí)拔除引流管。拔管后復(fù)查胸片無異常即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后患者手術(shù)室滯留時(shí)間、術(shù)中最低脈搏氧飽和度（持續(xù)時(shí)間不低于1 min）、引流管留置時(shí)間、術(shù)后追加止痛藥情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)咳嗽或咽部情況、術(shù)后6 個(gè)月氣胸復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無中轉(zhuǎn)開胸，無手術(shù)死亡患者。無管胸腔鏡組患者無中轉(zhuǎn)氣管插管。

2.1 兩組術(shù)中情況比較

無管胸腔鏡組麻醉時(shí)間、術(shù)后手術(shù)室滯留時(shí)間均短于氣管插管胸腔鏡組，術(shù)中最低脈搏氧飽和度低于氣管插管胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較

兩組引流管保留時(shí)間、術(shù)后追加止痛藥、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

無管胸腔鏡組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)咳嗽或咽部不適的發(fā)生率低于氣管插管胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

無管胸腔鏡的應(yīng)用最早可追溯到Inderbitzi 等[3]為氣胸患者在局部麻醉下進(jìn)行胸腔鏡檢查，此后國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都嘗試將無管胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床[4-12]，但均為非解剖性肺切除或胸膜病變切除活檢等，直到2011 年Chen 等[13]報(bào)道了無管胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，無管胸腔鏡才有了更快的發(fā)展。到目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道的無管胸腔鏡的應(yīng)用幾乎涵蓋了肺部和氣管手術(shù)的所有術(shù)式[14-19]，并已擴(kuò)展到肺功能低下的老年患者[20]。由于無管胸腔鏡不需要?dú)夤懿骞?，免除了氣管插管?duì)患者造成的機(jī)械刺激、損傷，同時(shí)術(shù)中不用或少用肌肉松弛藥，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后窒息的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后患者恢復(fù)快，所以越來越受到臨床醫(yī)師的青睞[18-19,21-28]。

對(duì)于氣胸合并肺大皰的患者來說，胸腔鏡肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定已經(jīng)成為普遍接受的治療方式[21-23]。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但傳統(tǒng)的胸外科麻醉仍然需要雙腔氣管插管，對(duì)于這樣的簡(jiǎn)單手術(shù)，如果能夠在不做氣管插管的情況下完成，將會(huì)進(jìn)一步減小創(chuàng)傷，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

我院從2017 年開始進(jìn)行無管胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)，最終確定了目前的技術(shù)流程。手術(shù)過程中，無管胸腔鏡患者開放胸膜腔后大部分會(huì)出現(xiàn)一過性脈搏氧飽和度降低，有個(gè)別患者需要暫停手術(shù)并通過面罩輔助通氣以改善氧飽和度，因此，本研究結(jié)果中無管胸腔鏡組術(shù)中最低脈搏氧飽和度略低于氣管插管胸腔鏡組，但所有無管胸腔鏡患者的氧飽和度均可維持在安全范圍內(nèi)，沒有因低氧中轉(zhuǎn)氣管插管的患者。

無管胸腔鏡組進(jìn)入手術(shù)室后在清醒狀態(tài)下翻身擺體位，再誘導(dǎo)麻醉、進(jìn)行手術(shù)，而氣管插管胸腔鏡組在誘導(dǎo)麻醉后需要進(jìn)行雙腔氣管插管、調(diào)整插管位置。因此，本研究結(jié)果中無管胸腔鏡組從誘導(dǎo)麻醉到手術(shù)開始的時(shí)間大大縮短，加上術(shù)后蘇醒快，整體的麻醉時(shí)間明顯縮短，且無管胸腔鏡組手術(shù)中不使用肌肉松弛藥，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)因呼吸肌無力造成的窒息或排痰障礙，也不需要進(jìn)行額外的麻醉恢復(fù)，患者術(shù)后滯留手術(shù)室的時(shí)間會(huì)有所縮短。無管胸腔鏡組術(shù)中自主呼吸對(duì)手術(shù)操作影響不大，不會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)；相反，氣管插管胸腔鏡可能因部分患者術(shù)中患側(cè)肺塌陷不滿意，影響手術(shù)操作而造成時(shí)間延長(zhǎng)。

無管胸腔鏡由于沒有氣管插管，免除了對(duì)氣管、咽部的機(jī)械刺激和損傷，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽或咽部不適的情況大幅減少。本研究中，無管胸腔鏡組有2 例患者在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咽部不適，具體原因尚不清楚，不排除手術(shù)造成的胸膜刺激。

綜上，本研究提示無管胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除麻醉時(shí)間短，術(shù)后咳嗽、咽部不適等并發(fā)癥減少，雖然術(shù)中最低氧飽和度略低，但仍在安全范圍內(nèi)，不影響手術(shù)進(jìn)行，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于本研究局限于肺大皰切除，對(duì)于更為復(fù)雜的解剖性肺切除來說，無管胸腔鏡相對(duì)于常規(guī)氣管插管胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)和安全性，需要更進(jìn)一步的臨床研究來確定。