陳 龍 王大勇 張濰平 劉婷婷 沈秋龍 王 麗 謝方南 李現(xiàn)令

國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院急診外科，北京 100045

近年來消化道磁性異物的病例數(shù)在我國及其他國家均呈上升趨勢[1-2]，由此導致的嚴重并發(fā)癥越來越多[1-2]，雖然一些國家針對此問題采取了相應措施，但是由磁性異物引發(fā)的消化道并發(fā)癥仍不斷發(fā)生[3]。單一磁體被吞入時，往往可順利通過消化道而不引起并發(fā)癥[2,4-5]；而當攝入多個磁性異物時則需要進行醫(yī)學干預[2,6-8]。手術是消化道磁性異物不能自行排除、不能經(jīng)消化內(nèi)鏡取出時的最終手段[8]。當前治療消化道磁性異物的手術方式有開腹手術及腹腔鏡手術，手術方式的選擇并無實際標準，不同的作者間存在爭議[9-11]，采用何種手術方式多是根據(jù)醫(yī)生自身經(jīng)驗及醫(yī)院的現(xiàn)有條件去選擇[9]。本研究就開腹手術與腹腔鏡輔助手術進行比較，以期為此類患者選擇合理術式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年12 月至2022 年1 月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院收治并進行手術治療的消化道磁性異物患兒84 例。根據(jù)手術方式分為開腹組及腹腔鏡組。納入標準：①經(jīng)診斷為消化道磁性異物；②手術治療取出異物。排除標準：①消化道磁性異物經(jīng)觀察自行排出體外或經(jīng)消化內(nèi)鏡成功取出；②既往有腹部手術；③腹腔鏡手術中途轉(zhuǎn)開腹手術。最終納入開腹組42 例，腹腔鏡組30 例，12 例腹腔鏡手術患者術中轉(zhuǎn)為開腹手術，未被納入統(tǒng)計。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（[2022]-E-165-R）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

腹腔鏡組：患者經(jīng)麻醉氣管插管后，消毒鋪巾，于臍上緣取長1 cm 弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，根據(jù)手術前查體、立位腹平片及腹部B 超的結(jié)果及進腹后的腹腔情況，判斷異物的位置及操作抓鉗Trocar 的放置位置，尋找異物。如異物導致消化道穿孔時，可將異物自穿孔處取出；如消化道未穿孔或已形成內(nèi)瘺，可利用電鉤在腸壁損傷處或內(nèi)瘺處切開，取出異物，并對腸壁進行修補。如腹腔鏡修補腸穿孔困難，可對鄰近損傷腸壁的腹壁切口適當延長，將腸管拖出腹腔后進行修補或進行腸切除吻合。對于腹腔污染嚴重的患兒，腹腔鏡下沖洗腹腔直至清澈，吸引器吸凈腹腔滲液。關腹前，進行術中床旁X 線檢查，確認無異物殘留后，方可關腹。

開腹組：根據(jù)手術前查體、立位腹平片及腹部B超結(jié)果，評判異物大概位置，并據(jù)此選擇手術切口。進腹后，對于存在消化道穿孔、內(nèi)瘺的患兒，經(jīng)穿孔部位或切開內(nèi)瘺后取出磁性異物。若消化道無任何穿孔，則選取磁性異物相吸導致腸壁損傷位置切開腸壁取出異物，取出異物后對腸壁進行修補。關腹前進行術中床旁X 線檢查，在確認無異物殘留后，清點手術器械及紗布，無誤后關腹。對于腹腔污染嚴重的患兒，進行腹腔沖洗并放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

①分析人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)；②觀察與消化道磁性異物有關的數(shù)據(jù)，包括異物數(shù)量、異物在消化道的分布情況、異物所致并發(fā)癥情況；③觀察患兒的手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后出院時間、術后并發(fā)癥、住院費用等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布計量資料的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組磁性異物在消化道內(nèi)分布情況比較

兩組消化道磁性異物分布在空回腸的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組消化道磁性異物分布在胃、十二指腸、結(jié)腸的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組磁性異物在消化道內(nèi)分布情況比較（例）

2.2 兩組術前腸梗阻、磁性異物所致并發(fā)癥比較

兩組術前腸梗阻發(fā)生率、異物導致消化道穿孔發(fā)生率、消化道穿孔數(shù)量、內(nèi)疝發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術前腸梗阻、磁性異物所致并發(fā)癥比較

2.3 兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后出院時間比較

兩組手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、術后進食時間、術后出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后出院時間比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率[例（%）]

2.5 兩組住院費用比較

兩組住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組住院費用比較[元，M（P25，P75）]

3 討論

消化道磁性異物在小兒消化道異物中的占比較低[12]，但卻能夠?qū)е聡乐夭l(fā)癥[7,9,11]，甚至有磁性異物導致兒童死亡的報道[13-14]。針對消化道磁性異物的處理措施包括臨床觀察、內(nèi)鏡取出或手術。采取何種治療方式，需要根據(jù)患兒的病情、異物的位置、醫(yī)生的經(jīng)驗及醫(yī)院的條件進行選擇[11]。在一項對小兒攝入磁性異物的回顧性研究中，僅21.2%的患兒可自行通過消化道被排出[15-16]。當磁性異物位于食道、胃或近端小腸時，可進行內(nèi)鏡檢查以嘗試取出異物[17-20]，一旦異物進入下消化道，則可能需要進行手術干預，以避免并發(fā)癥的發(fā)生[21]。對于有腹痛、嘔吐甚至腹膜炎的患兒表現(xiàn)時，急診手術是首選[22]。多次立位腹平片檢查提示磁性異物位置固定不變時，也需要考慮外科手術進行干預[21,23]。

有作者認為腹腔鏡手術可作為消化道磁性異物手術的常規(guī)治療選擇[11，24]。在本研究中有30 例患兒通過腹腔鏡手術成功取出異物，占腹腔鏡手術病例數(shù)的71.5%。兩組消化道異物數(shù)量、異物所致并發(fā)癥、術后恢復及術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示兩組手術的治療效果相當。在適用范圍上，腹腔鏡組的空回腸患兒數(shù)高于開腹組，這可能與異物容易滯留在空回腸及腹腔鏡下空回腸的暴露、修補相對其他位置容易有關。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，住院費用高于開腹組。故當患兒病情穩(wěn)定且家庭經(jīng)濟承受能力允許時，可考慮腹腔鏡手術，其不僅有與開腹手術相當?shù)闹委熜Ч瑫r亦有手術切口小的優(yōu)點。如患者病情不穩(wěn)定，需要盡早結(jié)束手術時，或患兒家庭經(jīng)濟條件有限，則建議采用開腹手術。

雖然完全腹腔鏡手術治療小兒消化道磁性異物是可行的[25]，但仍有中轉(zhuǎn)開腹手術的可能[26]，甚至有學者考慮開放性手術為治療此類疾病的首選[27]。在本研究中有12 例（28.5%）未被納入統(tǒng)計的中轉(zhuǎn)開腹病例，其中8 例因各種因素導致腹腔鏡下操作困難，轉(zhuǎn)為開腹手術（7 例因患兒伴有不同程度的腸梗阻、腹腔腸管擴張，導致腹腔操作空間減少，腹腔鏡下操作困難；1 例存在嚴重的腸粘連，腹腔鏡下分離粘連困難）；另外4 例為其他原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開腹（2 例為異物導致腹內(nèi)疝，內(nèi)疝腸管血運異常；1 例因取出部分磁性異物后，腹腔鏡下未能找到剩余異物；1 例合并梅克爾憩室畸形）。對于以上導致腹腔鏡操作困難的原因，可在術前通過立位腹平片、腹部B 超、腹部CT 等影像學檢查，評估患者是否存在腸梗阻、腹腔腸管擴張、腹內(nèi)疝等情況，從而避免盲目地選擇腹腔鏡手術而增加中轉(zhuǎn)開腹的風險。而其他原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開腹，如本研究中判斷腹腔鏡下是否能夠及時解除內(nèi)疝以改善腸壁血流，當無法找到異物時是否需要繼續(xù)腹腔鏡下尋找，當異物合并梅克爾憩室時可否在取出異物并完成損傷腸壁的修補后再切除梅克爾憩室等情況，所有操作均需要術者具有一定的臨床經(jīng)驗并根據(jù)具體情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔鏡手術治療小兒磁性消化道異物與開腹手術效果相當。術者采用具體手術方式治療消化道磁性異物前，需考慮以下幾點因素：①病情是否穩(wěn)定；②是否存在腸梗阻、腸粘連、腹內(nèi)疝等情況；③家庭經(jīng)濟情況是否能夠承受較高的費用。如病情穩(wěn)定，不存在腸梗阻、嚴重的腸粘連或腹內(nèi)疝等情況，以及家庭經(jīng)濟能夠承受腹腔鏡手術的費用，可考慮腹腔鏡手術。反之，則建議采用開腹手術。

本研究尚存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，部分影響因素難以控制。如手術醫(yī)生的經(jīng)驗可能影響腹腔鏡手術的順利進行。同時，樣本量較小，后期需進一步累積樣本數(shù)量，并有待于進一步開展前瞻性隨機對照性研究。