陳玉鏈 梁嘉儀 何日明 盧建東 楊曙東

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)貝爾法斯特女王大學(xué)聯(lián)合學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110000；3.深圳市中醫(yī)院腎病科，廣東深圳 518033

“痞”作為病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱為“否、滿、痞塞”[1]。到了漢代，張仲景提出“滿而不痛者，此為痞”，進(jìn)一步明確了痞滿的定義[2]。近代以來(lái)，將以心下痞塞不通、胸膈滿悶不舒，觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病診斷為痞滿病[3]。葉天士作為溫病學(xué)派的代表，在脾胃病論治方面亦頗有貢獻(xiàn)，他承襲前人的思想，提出胃陰學(xué)說(shuō)、“脾體陰而用陽(yáng)”等[4]，在繼承中創(chuàng)新，且有醫(yī)案專篇論述痞滿的治療[5]，《臨證指南醫(yī)案》是反映其思想的重要著作之一。本文采用古今醫(yī)案云平臺(tái)，對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案》中治療痞證的處方用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)分析，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所涉及醫(yī)案均來(lái)自2017 年版《臨證指南醫(yī)案》[6]卷三痞門。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初診處方和復(fù)診進(jìn)行調(diào)整的處方；處方藥物組成完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：處方重復(fù)出現(xiàn)；醫(yī)案中僅有中醫(yī)方名無(wú)具體組成且無(wú)法查詢。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

分別由2 名醫(yī)師將《臨證指南醫(yī)案·痞門》中醫(yī)案方劑錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)網(wǎng)站（http：//www.iankb.com），保證挖掘數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

中藥規(guī)范參考《中藥大辭典》[7]、《中藥學(xué)》[8]、《中華人民共和國(guó)藥典》[9]標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，選擇該軟件中的“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”模塊將上述醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。如“新會(huì)皮”“廣皮”統(tǒng)一規(guī)范為“陳皮”；“焦山梔”統(tǒng)一為“梔子”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將標(biāo)準(zhǔn)化后的醫(yī)案導(dǎo)入分析池，然后選擇“數(shù)據(jù)挖掘與分析”模塊分析病案用藥頻次、中藥屬性、組方規(guī)律等。

2 結(jié)果

本研究中共納入《臨證指南醫(yī)案·痞門》中方劑30 首，涉及中藥61 種。

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

對(duì)30 首處方的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得到使用頻次較高的藥物，例如：半夏、苦杏仁、茯苓等。見(jiàn)表1。

表1 高頻藥物表

2.2 中藥屬性統(tǒng)計(jì)

2.2.1 中藥四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 藥物四氣以溫性藥物最多，五味以辛味藥物最多，歸經(jīng)以肺經(jīng)藥物最多。見(jiàn)圖1。

圖1 藥物四氣、五味、歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.2.2 中藥功效統(tǒng)計(jì)61 種治療痞滿的中藥共使用頻次187 次，頻次最高的藥物功效為燥濕化痰。見(jiàn)表2。

表2 藥物功效頻次表

2.3 藥物關(guān)聯(lián)性分析

對(duì)61 味治療痞滿的中藥進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度≥0.5，支持度≥0.2，統(tǒng)計(jì)出的關(guān)聯(lián)中藥按照同現(xiàn)頻次降序排序，同現(xiàn)頻次最高的藥物組合為半夏-茯苓、茯苓-半夏，支持度最高的藥組均由半夏、茯苓兩味藥組成；提升度大于3 的藥組均由枳實(shí)、黃連兩味藥組合。見(jiàn)表3、圖2。

表3 藥物關(guān)聯(lián)性分析

圖2 藥物關(guān)聯(lián)性分析圖

2.4 藥物聚類分析

將高頻次中藥進(jìn)行聚類分析，聚類方法選擇Lance 距離法，距離類型選擇最長(zhǎng)距離法，得到3 個(gè)聚類方。第1 類：橘紅、苦杏仁、郁金；第2 類：人參、半夏、茯苓；第3 類：黃芩、黃連、干姜、枳實(shí)。見(jiàn)圖3。

圖3 高頻中藥聚類分析圖

2.5 “中醫(yī)證候—中藥”社團(tuán)分析

采用古今醫(yī)案云平臺(tái)的社團(tuán)分析功能中“中醫(yī)證候—中藥”功能模塊，得到76 條樣本記錄，共6 個(gè)社團(tuán)。見(jiàn)表4、圖4。

圖4 中醫(yī)證候—中藥社團(tuán)分析結(jié)果圖

表4 各個(gè)社團(tuán)的證型及主要藥物

3 討論

本研究對(duì)納入的30 條處方進(jìn)行中藥頻次的統(tǒng)計(jì)，得到10 味高頻藥物分別為半夏、苦杏仁、茯苓、郁金、橘紅、黃連、枳實(shí)、干姜、人參、黃芩；其中半夏燥濕化痰消痞，配伍杏仁加強(qiáng)祛痰之力，黃連、黃芩清熱燥濕，橘紅、枳實(shí)理氣消痞，郁金與之配伍加強(qiáng)行氣之功，干姜溫中散寒，適用于實(shí)性痞滿患者，理氣藥占大多數(shù)；茯苓、人參健脾益氣，適用于虛性痞滿患者。由此可見(jiàn)，上述藥物與千古名方半夏瀉心湯較為相似。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，此方適用的病性證素為氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、濕、熱、痰[10]，方中半夏為君藥，降肺胃氣，芩、連苦寒，瀉肺心胃之氣，人參、干姜、炙甘草升脾氣，一升一降，共同調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)以除痞滿[11]。臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可減輕慢性萎縮性胃炎癥狀，抵御幽門螺桿菌感染并抑制消化道炎癥反應(yīng)[12-13]，且用藥價(jià)值性和安全性較高[14]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明半夏瀉心湯可通過(guò)調(diào)控趨化因子CXCL9、CXCL10，降低白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17A、IL-6、IL-22 等炎癥因子的表達(dá)，發(fā)揮治療幽門螺桿菌陽(yáng)性胃炎小鼠的作用[15]。

高頻藥物的四氣分析發(fā)現(xiàn)葉天士喜用溫性藥物，寒性藥物次之；五味以辛味藥物最多，苦味、甘味藥物次之，正如葉天士所說(shuō)：“苦辛開(kāi)氣，酸苦泄熱，是治法矣。”取其“辛可通陽(yáng)，苦能清降”之意[16-17]；歸經(jīng)以肺經(jīng)藥物最多，脾、胃經(jīng)藥物次之；從藥物功效看，多以燥濕化痰、降逆止嘔為主。葉天士認(rèn)為痞滿病機(jī)多責(zé)之氣滯[18-19]，肺氣宣降之功失常影響上中二焦的運(yùn)行，故“肺藥頗投”[20]。氣滯又常與郁熱、痰濁、濕阻、食積等病理因素相聯(lián)系。此外，氣滯、郁熱、痰濁等實(shí)邪可與“營(yíng)液大虛”“中陽(yáng)不運(yùn)”等正虛相互影響，形成虛實(shí)夾雜之證。據(jù)此，葉天士提出治療痞滿時(shí)根據(jù)脾胃生理功能的不同辨證用藥，細(xì)分陰陽(yáng)、脾胃論治，針對(duì)胃陰已虧者，宜苦辛開(kāi)氣，酸苦泄熱[21]，但中陽(yáng)不運(yùn)者，宜辛甘理陽(yáng)[22]；并根據(jù)證候改變結(jié)合泄熱、化痰、祛濕等法，配伍精當(dāng)。

通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則常用的中藥藥對(duì)為半夏-茯苓，此兩味藥為小半夏加茯苓湯的主要藥物，半夏燥濕化痰、消痞，茯苓利濕健脾以杜生痰之源，二者相配，以達(dá)“燥濕滲濕則不生痰”之功。研究表明，半夏通過(guò)抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性等作用對(duì)大鼠模型具有抗胃潰瘍的效果[23]。茯苓可通過(guò)促進(jìn)GES-1 細(xì)胞增殖，抑制幽門螺桿菌的活性，降低幽門螺桿菌感染引起的毒性作用[24]。藥物聚類分析發(fā)現(xiàn)，痞證的治療用藥主要分為3 類。葉天士擅用經(jīng)方在性味方面所寓之“法”[25]。第1 類藥物中橘紅、郁金均味辛、苦，杏仁味苦，辛苦開(kāi)氣，結(jié)合行氣化痰；第2 類藥物中半夏味辛，人參味甘、微苦，茯苓味甘，辛甘相合，兼健脾益氣；第3 類藥物中黃芩、黃連均味苦寒，清熱燥濕、降泄?jié)崮?；干姜味辛散，大熱，溫中和胃，兼防寒藥凝滯；枳?shí)苦、辛、酸，對(duì)癥理氣和中。

根據(jù)“中醫(yī)證候—中藥”社團(tuán)分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)葉天士論治痞滿多從痰濁、濕邪、氣機(jī)、正虛、熱邪4 個(gè)方面論治，故歸納為痰熱內(nèi)閉、熱邪里結(jié)、氣閉化熱、熱邪入厥陰、暑濕伏邪夾食等13 個(gè)證候。社團(tuán)1 對(duì)應(yīng)濕阻氣分證，多因濕邪阻滯氣機(jī)，故橘紅理氣化濕，廣藿香芳香化濕，烏藥行氣止痛，高良姜對(duì)癥散寒止嘔；社團(tuán)2 分別對(duì)應(yīng)痰熱內(nèi)閉、氣閉化熱、肺氣不降胸脘痹阻，三者的共同病機(jī)為肺失宣降，氣滯于上，影響上中二焦的運(yùn)行，故常用苦杏仁、瓜蔞皮、郁金等輕苦微辛之品宣發(fā)肺氣；社團(tuán)3 暑邪阻氣證，暑濕犯表，故用佩蘭、陳皮芳香化濕醒胃，枳殼理氣寬中，石斛清熱滋陰。社團(tuán)4 包括濕熱傷胃、中陽(yáng)不運(yùn)、胸次清陽(yáng)不運(yùn)，三者發(fā)病皆因脾胃陽(yáng)氣不足，運(yùn)化失司，故用茯苓健脾助運(yùn)，半夏、生姜辛溫助陽(yáng)兼燥濕，配伍人參辛甘化陽(yáng)；社團(tuán)5 包含熱邪里結(jié)、熱邪入厥陰和寒熱客邪互結(jié)，三者發(fā)病皆因暑濕熱由表入里，故用黃連、黃芩清熱燥濕，枳實(shí)化痰消痞，配伍干姜清溫并用。社團(tuán)6 暑濕伏邪夾食證山楂、萊菔子、神曲、連翹擬保和丸消食，滑石、淡竹葉、厚樸、豆蔻擬三仁湯清熱利濕。

本研究通過(guò)整理葉天士治療痞滿的醫(yī)案，對(duì)處方中用藥規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)葉天士治療痞滿用藥活用苦辛通降之法，選方多用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁，不墨守成規(guī)，根據(jù)不同證候靈活配伍，具有脾肺兼顧、溫清并用、清熱利濕、清導(dǎo)和胃等治療特點(diǎn)。