藍(lán)百鑫 莫雪妮 馬 威 劉 姣 劉 娜 金小鈺

廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530200

中風(fēng)后失眠（post-stroke insomnia，PSI）是中風(fēng)后常見癥狀，最新meta 分析顯示患病率為38.2%[1]。PSI不僅增加中風(fēng)死亡和復(fù)發(fā)率，而且影響生活質(zhì)量、心理健康和康復(fù)等[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)期刊在推動(dòng)和促進(jìn)PSI 的理論及研究上提供大量的研究文獻(xiàn)。特別是醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時(shí)代，充分挖掘現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，探討PSI 相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及演化趨勢，為該領(lǐng)域提供研究思路和推動(dòng)發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索步驟：文獻(xiàn)分類目錄選擇“中醫(yī)學(xué)”“中藥學(xué)”“中西醫(yī)結(jié)合”，主題欄檢索詞為“腦卒中OR 中風(fēng)OR 腦血管意外OR 腦梗死OR 腦出血OR 短暫性腦缺血發(fā)作”AND“失眠OR 不寐OR 睡眠障礙”，檢索方式為主題精準(zhǔn)，年份限定建庫至2022 年3 月。初步檢索出1 037 篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除會(huì)議等與主題明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，最終獲得988 篇文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)及研究方法

本研究分析工具為科學(xué)知識圖譜軟件CiteSpace 5.8.R3c，將文獻(xiàn)以將以“RefWorks”格式導(dǎo)出，導(dǎo)入CiteSpace 軟件對納入的998 篇文獻(xiàn)進(jìn)行機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞分析。軟件參數(shù)設(shè)置：時(shí)間跨度為1988—2022 年，時(shí)間切片為1 年；節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞；選擇策略選g-index（k=25）；剪枝方式選用“Pruning sliced networks”。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分析

通過發(fā)文量，該領(lǐng)域自2004 年開始總體呈持續(xù)上升的狀態(tài)，2020 年到達(dá)頂峰，達(dá)119 篇；雖然在2005、2008、2011、2017 年及2021 年有所回落，但發(fā)文量仍處于高位。由于本研究檢索時(shí)間到2022 年3 月，所以2022 年數(shù)據(jù)驟降只因顯示前3 個(gè)月的數(shù)據(jù)，并不代表研究呈斷崖式下降。見圖1。

圖1 中醫(yī)藥領(lǐng)域研究中風(fēng)后失眠相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表情況

2.2 研究作者合作可視化分析

研究作者分析見圖2。圖2 中有480 個(gè)節(jié)點(diǎn)，311 條連線，節(jié)點(diǎn)數(shù)遠(yuǎn)大于連線。各研究團(tuán)隊(duì)未見明顯的核心作者，團(tuán)隊(duì)不緊密，合作松散，其中以丁懿為研究的核心。

圖2 研究作者合作分析圖譜

2.2 研究機(jī)構(gòu)合作分析

通過對機(jī)構(gòu)名稱的篩查以及重復(fù)合并，有114 個(gè)節(jié)點(diǎn)，35 條線，見圖3。發(fā)文量最多的是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，共14 頻次，發(fā)文量≥5 篇的研究機(jī)構(gòu)有黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、中國中醫(yī)科學(xué)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)。

圖3 研究機(jī)構(gòu)合作分析圖譜

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn) 對納入研究的988 篇文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，通過對高頻詞同義但不同表達(dá)的合并，最終可得到知識圖譜，見圖4。前10 的關(guān)鍵詞分別為針刺、綜述、耳穴貼壓、針灸、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)、王松齡、抑郁、褪黑素。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類 利用對關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化聚類，聚類見圖5，CiteSpace 依據(jù)模塊值（Q 值）和平均輪廓值（S 值）評判圖譜繪制效果。Q＞0.3 意味結(jié)構(gòu)是顯著的，S 值0.7 時(shí)，聚類是高效率令人信服的。本研究Q值為0.515 9，S 值為0.824 4，所以本研究關(guān)鍵詞聚類為有效且顯著聚類。在此基礎(chǔ)上，以發(fā)表時(shí)間為X 軸，聚類編號為Y 軸，繪制時(shí)間線圖譜見圖6。關(guān)鍵詞前10 聚類分別為腦卒中、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)、腦病、穴、臨床觀察、臨床應(yīng)用、頭痛、綜述、溫膽湯、臨床療效，具體聚類標(biāo)簽見表1。

表1 關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖譜

圖6 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn) 通過關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析，見圖7。中醫(yī)藥治療PSI 集中于兩部分，治療觀察指標(biāo)、作用機(jī)制的有“血清素、褪黑素及神經(jīng)遞質(zhì)”。同時(shí)重點(diǎn)聚焦研究患者癥狀質(zhì)量的有“睡眠改善、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量”。其中“睡眠質(zhì)量、臨床療效和神經(jīng)遞質(zhì)”是研究領(lǐng)域的研究前沿。

圖7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

從發(fā)文量的不斷增長上看，在增速和數(shù)量上近10 年明顯提高，2019 年發(fā)文量突破100 篇，其論文數(shù)量增長反應(yīng)科研力量和學(xué)科水平增長，同時(shí)這與目前老齡化導(dǎo)致發(fā)病率提高的背景相契合[4-5]，在這背景下研究仍將呈增長的趨勢。研究者以丁懿為主，研究方向是“五音調(diào)神”法治療PSI[6]，通過五音與五臟、五志相應(yīng)，調(diào)節(jié)人體氣血，改善身心，具有療效好，無不良反應(yīng)的特點(diǎn)。研究機(jī)構(gòu)集中在北方的大學(xué)，圖譜連線提示在PSI 合作較少；相對合作是以天津中醫(yī)藥大學(xué)為中心，中國中醫(yī)科學(xué)院和南京中醫(yī)藥大學(xué)為衛(wèi)星點(diǎn)，呈現(xiàn)零散的合作關(guān)系，基本現(xiàn)狀是各大學(xué)的自身小團(tuán)體研究，京津冀、長三角之間的學(xué)術(shù)共同體尚未形成，不具有輻射局域、全國的核心的研究機(jī)構(gòu)，這可能與地域限制和強(qiáng)調(diào)第一作者及完成單位的科研評價(jià)有關(guān)[7]；不利于科研資源的集中利用，易造成低水平的重復(fù)科研，因而要打破地域限制，形成緊密的科研合作，突出核心科研機(jī)構(gòu)，發(fā)揮學(xué)術(shù)研究輻射作用。

在關(guān)鍵詞上，本研究通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、和突現(xiàn)探索中醫(yī)藥在PSI 的研究現(xiàn)狀，在內(nèi)容關(guān)鍵詞上歸納為3 類，總結(jié)治法、改善臨床癥狀質(zhì)量及觀察治療指標(biāo)、作用機(jī)制。在治法方面，外治主要包括“針刺、針灸、耳穴貼壓、穴”等關(guān)鍵詞，在辯證突出“從痰論治、健脾調(diào)神、胃不和則臥不安”。內(nèi)服方凸顯“溫膽湯”。在描述觀察治療、作用機(jī)制上，主要集中于血清素即5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及褪黑素。針灸作為一種有效且低成本治療手段，臨床效果顯著，不良反應(yīng)小，在國內(nèi)外已被廣泛用于PSI 治療[8-9]。meta分析表明，針刺在治療PSI 效果和安全性方面均優(yōu)于對照組[10]。其通過刺激身體穴位調(diào)節(jié)心臟和大腦的功能、睡眠覺醒周期，增加睡眠時(shí)間和睡眠效率[11]，減少失眠的時(shí)間和減輕不適癥狀。常用的穴位有神庭、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、照海、安眠等[12]，同時(shí)針刺聯(lián)合灸法、耳穴治療PSI 能有效改善其臨床癥狀[13-14]。“從痰論治、健脾調(diào)神、胃不和則臥不安”的辯證可知，脾作為生痰之源，痰邪導(dǎo)致脾胃運(yùn)行失調(diào)，進(jìn)而痰邪越發(fā)嚴(yán)重；進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)、“陽不入陰，陰陽失交”，進(jìn)而“臥不安”[15]。而溫膽湯有理氣化痰，清膽和胃功效，廣泛用于治療失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對痰熱內(nèi)擾證的失眠初期患者效果明顯[16]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后炎癥和氧化應(yīng)激不僅引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病理性損傷，在睡眠方面也明顯改變。李莉等[17]通過小鼠模型實(shí)驗(yàn)表明，溫膽湯通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)機(jī)制，進(jìn)而改善睡眠剝奪的癥狀。而藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)溫膽湯對中風(fēng)后炎癥和氧化應(yīng)激引起的腦損傷具有保護(hù)作用，可有效對抗繼發(fā)性病理損傷[18]。中風(fēng)后失眠的患者其整體生活質(zhì)量明顯下降，疲勞感導(dǎo)致的體能下降；抑郁、焦慮等精神癥狀；注意力、記憶力等認(rèn)知功能方面尤其表現(xiàn)明顯[19-20]。不僅阻礙康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)提高中風(fēng)的復(fù)發(fā)率[21]。動(dòng)物研究證明，中風(fēng)失眠模型小鼠的血管生成、軸突萌發(fā)和突觸生成呈一個(gè)負(fù)向調(diào)節(jié)，加重腦損傷，最終阻礙了神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[22-23]。5-HT作為與睡眠-覺醒周期關(guān)系密切的神經(jīng)遞質(zhì)，主要功能是促進(jìn)覺醒和抑制快速眼動(dòng)睡眠。在動(dòng)物模型上，5-HT 通過激發(fā)或抑制腹外側(cè)視前區(qū)域神經(jīng)元，先激發(fā)睡眠的穩(wěn)態(tài)驅(qū)動(dòng)并參與睡眠的準(zhǔn)備和啟動(dòng)，接著抑制覺醒系統(tǒng)并維持慢波睡眠[24]。而中風(fēng)造成腦器質(zhì)性損傷，使5-HT 信號通路或分泌功能受損，引起睡眠-覺醒功能障礙而失眠[24]。褪黑素作為松果體分泌的神經(jīng)遞質(zhì)，具有獨(dú)特的晝夜分泌節(jié)律，與睡眠晝夜節(jié)律有相應(yīng)的關(guān)系，褪黑素紊亂是中風(fēng)患者失眠的重要因素。研究顯示中風(fēng)后失眠患者血液樣本中的夜間褪黑素水平顯著降低[25]，這可能是導(dǎo)致失眠的重要原因。

綜上所述，基于研究結(jié)果，建議加強(qiáng)各中醫(yī)藥大學(xué)合作，同時(shí)在研究過程中發(fā)現(xiàn)目前針灸的治療機(jī)制研究較少，缺乏大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)，PSI 目前機(jī)制尚未明確，以后的研究建議加大對基礎(chǔ)方面的研究。同樣，本研究為了分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果更加清晰規(guī)范，在分析過程中利用軟件進(jìn)行同義關(guān)鍵詞合并，不排除課題組在合并時(shí)受主觀因素的影響。另外，本研究結(jié)果是基于中國知網(wǎng)單個(gè)數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)數(shù)量有限，而且有些文章關(guān)鍵詞較為混亂，在對該領(lǐng)域的分析可能存在一定的局限性。