袁偉琛，李慧杰，齊元富

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

近年來惡性腫瘤已經(jīng)成為危害人類健康的重要疾病之一，我國惡性腫瘤年發(fā)病率和病死率逐年上漲，分別占全球的23.7%和30.0%［1］。其難治愈性和高病死率的特點致使醫(yī)生將提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間作為治療重點，亦極難奏效。發(fā)病后，患者會呈現(xiàn)一系列的原發(fā)癥狀或并發(fā)癥及治療過程中產(chǎn)生的不良反應，使其預后極差?；颊叱３霈F(xiàn)癌性疼痛、出血、便秘、貧血、嘔吐和泄瀉等癥狀［2］。腫瘤相關性便秘較為常見，包含放化療引起的便秘、癌性便秘（cancerous constipation，CC）和阿片類藥物相關性便秘（opioid induced constipation，OIC）等，治療頗為棘手?，F(xiàn)代醫(yī)學采用三級診療原則，主要有手術、灌腸、益生菌和緩瀉劑，但均無滿意的療效，易復發(fā)且治標不治本，癥狀膠結(jié)難除［3］。筆者查閱大量文獻，綜述中醫(yī)藥治療惡性腫瘤相關性便秘的臨床研究進展，以饗同道。

1 中醫(yī)學對惡性腫瘤相關性便秘的基本認識

1.1 病名

中醫(yī)學未對惡性腫瘤相關性便秘進行單獨闡述，其歸屬于便秘范疇，其中醫(yī)病名還有脾約、時窘之后、秘結(jié)、大便難等。便秘是指排便次數(shù)減少（每周小于3次），大便干硬難下，或者糞質(zhì)不干但排便困難的病癥［4］?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“小腸病者……時窘之后，當耳前熱。”《靈樞·脹論》云：“腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”?！秱摗吩疲骸磅藐柮}浮而澀……其脾為約，麻子仁丸主之。”劉完素《素問玄機原病式》云：“俗作秘，大便澀滯也?！敝祀拧笆肿憷涠蟊忝亍奔扒宕蚪瘀恕峨s病源流犀燭》中“故成便秘之證”均提及便秘之名。

1.2 病因病機

便秘病因分內(nèi)因、外因，內(nèi)因主要有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、藥物不良反應、勞倦久坐、先天稟賦不足、年老等。外因為外感六淫邪氣，與寒、熱、燥邪關系甚密。飲食不節(jié)、外感熱邪或寒邪入里化熱則胃腸積熱，熱盛傷津；情志不調(diào)、久坐則氣滯血瘀，推動無力；外感燥邪耗傷肺胃陰液、機體氣血陰陽虧虛或與外感邪氣相搏結(jié)而致大腸失榮，虛實夾雜，大便不通。其基本病機為大腸傳導失司。大腸為腑，以通為用，肺通調(diào)水道，與大腸相表里；脾主運化，胃主受納腐熟水谷，李杲《脾胃論》重視脾胃，脾胃若傷百病則生；肺、脾、胃、腎功能失常均可導致便秘。病位主要在大腸，涉及肺、脾、胃、腎。李健認為肝主疏泄，調(diào)暢氣機，便秘的發(fā)生亦與肝有關［5］。惡性腫瘤相關性便秘除上述病因病機外，還包含腫瘤這個根本病因：①惡性腫瘤發(fā)病后機體發(fā)生變化，如腫瘤壓迫腸道導致便秘。②惡性腫瘤的治療手段可引起便秘，如手術過程中的麻醉抑制胃腸功能，肛腸手術易產(chǎn)生便秘［6］。③惡性腫瘤相關并發(fā)癥的治療致便秘，如阿片類藥物治療癌痛所致便秘已成為共識。④惡性腫瘤患者以中老年人居多，2018年發(fā)病平均年齡是（56.09±12.54）歲，46～65歲發(fā)病者占57.61%，71歲以上占10.43%［7］。中老年人氣血陰陽虧損，正氣不足，臟腑功能失調(diào)，本就易發(fā)便秘，加之癌毒耗傷，無異于雪上加霜。

1.3 治則治法

便秘以“通”為要，通便是其根本治療方法。鄧鶴鳴認為津虧腸燥是老年便秘的基本病機，臨床上不得攻伐過度［8］。阿片類藥物性辛溫燥烈，加之癌毒日久，氣陰被傷，易致本虛標實之便秘，脾體陰而用陽為后天之本，故此類便秘以脾陰虛為主，滋補脾陰為要，首選甘淡之藥［9］。各種臨床治法的根本落腳點均在治本以通便，臨床上治療腫瘤相關性便秘應抓住關鍵點——“通”，中西醫(yī)結(jié)合療法均應以“通”字立法。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 經(jīng)方在惡性腫瘤相關性便秘中的應用

經(jīng)方具有“簡潔、高效、廉價、適用”的特點，自古至今應用廣泛、療效確切。有研究運用麥門冬湯治療胃癌肝轉(zhuǎn)移重度便秘患者，三劑解決患者半月未解之難題，療效甚佳［10］。王院春等［11］將120名CC患者分成治療組和對照組，治療組選用張仲景三承氣湯、大柴胡湯、麻子仁丸、蜜煎導方辨證施治，對照組口服酚酞片，總有效率分別為91.7%和86.7%（P＜0.05）。另有研究證明，增液承氣湯在放化療所致便秘中療效顯著，明顯優(yōu)于對照組［12］，增液承氣湯醫(yī)治OIC總有效率明顯高于乳果糖口服溶液［13］。陳慧洪［14］研究顯示黃芪湯合五仁丸治療惡性骨腫瘤便秘患者療效明顯優(yōu)于乳果糖口服溶液，可縮短排便時間，緩解排便困難，生活質(zhì)量得到明顯提升。賈火生等［15］研究枳術丸加味所制之“便秘通”，認為其可增加血管活性腸肽、生長抑素水平而治療慢性非癌痛患者出現(xiàn)的OIC。

2.2 驗方在惡性腫瘤相關性便秘中的應用

驗方的應用提高了中醫(yī)治療腫瘤相關性便秘的療效，緩解了患者的痛苦。彭靜等［16］用生附子、干姜、生白術、肉蓯蓉、厚樸、枳實、當歸等自擬加味四逆湯治療100名OIC患者，可緩解便秘，減輕癌痛，療效明顯好于乳果糖口服溶液。另有自擬方藥理氣潤腸湯（柏子仁、郁李仁各15 g，白芍、生地黃、當歸、陳皮、白術各12 g，杏仁、厚樸、柴胡各9 g，大黃、枳實各6 g）加減治療乳腺癌放化療引起的便秘，療效甚佳，在補益氣血的同時行氣通便［17］。王煜坤［18］以四君子湯、四物湯加富含油脂的潤腸通便藥和理氣藥組成扶正潤腸湯治療OIC療效顯著。趙亞東等［19］運用理氣潤腸方（當歸、生大黃、焦檳榔各10 g，生黃芪、肉蓯蓉、生白術、火麻仁各30 g，枳實12 g）治療OIC總有效率為92.3%。查名寶用杏仁、桃仁、火麻仁等自制三仁通便飲［20］以及靳娟［21］運用養(yǎng)血滋陰方治療惡性腫瘤相關性便秘均取得了良好的療效。

以上論述均可證明中醫(yī)藥治療CC具有良好的療效，但仍存在一些問題：①無論是經(jīng)方還是驗方，無法大規(guī)模地進行臨床試驗，開展循證醫(yī)學研究，使得效果趨于片面化、碎片化，無法得到有效的整合，發(fā)揮不出中醫(yī)的鮮明優(yōu)勢。②醫(yī)家水平各異，辨證不同，處方各異，總有效率無法達到期待水平。如陳冬等［22］將OIC證型分成腸道實熱型、氣滯腑實型、肺脾氣虛型、脾腎陽虛型及津虧腸燥型；而孫少華等［23］分為氣機阻滯證、氣陰兩虛證、濕熱蘊阻證、脾腎陽虛證。③中藥質(zhì)量、劑型以及煎煮方式等不同亦會產(chǎn)生療效偏差。④諸多其他原因如患者不耐受中藥口感等，致使惡性腫瘤便秘患者較少接受中醫(yī)治療。若解決以上中醫(yī)內(nèi)治法存在的問題，首先要制定惡性腫瘤相關性便秘指南，使其治療規(guī)范化、整體化、普及化；再者要做到精準治療，中醫(yī)藥治療要整體與局部兼顧，要綜合各種差異，對預期產(chǎn)生的各種問題均有所參考；還需在指南的基礎上開展循證醫(yī)學研究，提高其總有效率。

3 中醫(yī)外治法

3.1 穴位貼敷

3.1.1 敷臍療法 臍為“先天之本源、后天之根蒂”，又名神闕穴。神闕連接五臟六腑和全身經(jīng)絡，藥物通過靜脈網(wǎng)尤其是門靜脈迅速到達肝臟，以提高藥物利用率［24］。朱婷等［25］運用中藥臍療袋（內(nèi)含藥物為大黃、芒硝、肉桂、丁香、木香、黃芪、當歸和枳實）治療OIC，結(jié)果顯示總有效率為79.49%，高于乳果糖口服溶液的57.89%。楊洋［26］發(fā)現(xiàn)，枳實、白術、虎杖、番瀉葉制成枳術貼劑外敷臍部可以明顯改善便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。陳銀崧等［27］運用臍療聯(lián)合按揉中脘、天樞、足三里等穴位治療OIC取得滿意療效。僅用大黃敷臍防治惡性腫瘤相關性便秘也卓有成效［28-29］。吳麗琴等［30］、段林艷等［31］運用中藥敷臍治療CC，療效確切。宋娜等［32］通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，中藥敷臍可有效治療OIC，但受文獻質(zhì)量的限制，結(jié)論有待于臨床驗證。

3.1.2 其他穴位貼敷法 穴位貼敷是通過疏通全身經(jīng)絡尤其是胃經(jīng)、大腸經(jīng)來治療便秘，提高患者生活質(zhì)量。李鳳玲等［33］運用穴位貼敷膏貼敷上巨虛、足三里、天樞治療化療后便秘療效顯著，且能改善患者焦慮情況。另，陸清昀等［34］治療化療后便秘患者，觀察組采用通便貼貼敷足三里、脾俞、大腸俞和天樞，對比乳果糖或四磨湯口服液，總有效率分別為84.38%和58.06%（P＜0.05）。任金賢等［35］將生大黃和芒硝制成貼劑，貼敷足三里、涌泉、神闕治療格拉司瓊所致便秘具有良好的療效。吳怡等［36］運用中藥穴位敷貼足三里、天樞、大腸俞和脾俞，配合常規(guī)護理，可明顯改善腫瘤化療后患者便秘及不良情緒。

3.2 灌腸

因為“肺與大腸相表里，朝百脈主治節(jié)，通調(diào)百脈”和“直腸內(nèi)豐富的血管和淋巴組織”［37］，中藥保留灌腸可將藥物成分快速輸至全身，可快速、有力地緩解便秘。在惡性腫瘤相關性便秘的治療中，中藥灌腸可以發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，通便的同時又調(diào)理全身，標本兼治［38］。呂保階［39］將加味調(diào)胃承氣湯保留灌腸和乳果糖口服溶液對比，結(jié)果顯示治療組癌痛和便秘有明顯緩解（P＜0.05）。石海波等［10］運用大承氣湯加白芍灌腸治療肺癌晚期服用大量止痛藥所致完全性腸梗阻的患者，療效明顯。

3.3 針刺

針刺可促使氣機暢達和機體陰陽平和。馬洋洋等［40］運用撳針治療OIC取得顯著療效，總緩解率為94.44%。章黎等［41］選取足三里、天樞、大腸俞等穴位包埋治療39例OIC患者療效確切，患者生活質(zhì)量提高。有研究顯示電針治療OIC安全有效，可明顯改善便秘癥狀，選取穴位為足三里、支溝、上巨虛、天樞［42］。趙曄等［43］針刺天樞、氣海、足三里、支溝等穴位治療OIC，可明顯改善患者排便困難癥狀，療效優(yōu)于開塞露。

3.4 其他療法

中醫(yī)外治法除上述療法外，還有耳穴壓豆、推拿按摩等方法。選取大腸、直腸下段、三焦、肝、脾、肺等耳部穴位壓豆治療肝癌肝動脈化療栓塞術后便秘，療效較佳且安全易操作［44］。楊麗華等［45］研究證明耳穴貼壓對初次的OIC干涉效果最佳。穴位按摩防治OIC療效亦明顯［46］。環(huán)形按摩聯(lián)合天樞穴按揉治療OIC卓有成效［47］。

以上中醫(yī)外治法在腫瘤相關性便秘的治療上療效顯著，相較于中醫(yī)內(nèi)治法，其簡單易操作。雖其循證醫(yī)學研究仍存在樣本量低、存在各種誤差等問題，但具有進行大規(guī)模數(shù)據(jù)研究操作難度低和準確率高等優(yōu)勢。在中醫(yī)外治療法中，尤以穴位貼敷和耳穴壓豆最為便捷，穴位貼敷中又以敷臍療法最為簡便。現(xiàn)階段臨床上應以普及穴位貼敷和耳穴壓豆等簡單實用的療法為主，中醫(yī)外治療法成為一線推薦方法將會大大提高治療效果。除穴位貼敷和耳穴壓豆外，其他中醫(yī)外治法亦需要較強的專業(yè)性，可逐步提高從業(yè)人員的素質(zhì)以進行臨床推廣和普及。同時，中醫(yī)外治法指南的確立要更加適用于臨床，如確立針灸、藥物貼敷的取穴原則和配伍。當然，中醫(yī)外治法仍存有一定不足，如長時間穴位貼敷引起的過敏等。但現(xiàn)代醫(yī)學療法配合中醫(yī)外治法將是臨床治療惡性腫瘤相關性便秘的不錯選擇。

4 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)綜合療法包括各種方法的聯(lián)合，效果一般會優(yōu)于單純應用某種療法。姚艷麗等［48］設計臨床試驗將OIC分為中藥組（溫脾通關湯）、針灸組（足三里和四關）、針藥結(jié)合組（兩者結(jié)合）、西藥組和安慰組，結(jié)論顯示針藥結(jié)合組療效最優(yōu)。林玉麗等［49］采用中藥灌腸（大黃、北黃芪、白花蛇舌草、厚樸）聯(lián)合撳針（選用天樞、腹結(jié)、大腸俞、小腸俞四穴）治療OIC，療效顯著。成艷［50］針藥并用對比乳果糖口服溶液治療OIC取得良好療效，治療方法為選用足三里、天樞、支溝及曲池穴針刺并口服新加黃龍湯。韓杲等［51］將大黃、枳實、芒硝、黃芪制成貼劑敷于臍部并配合艾灸足三里和三陰交治療OIC取得良好的療效，優(yōu)于單純應用麻仁潤腸丸治療。

一般來說，中醫(yī)綜合療法的效果最佳，最能發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，但其要求較高，要克服內(nèi)治法和外治法雙重不良反應，才可達到滿意效果，故操作時難度較大，但其是未來發(fā)展的主要方向。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥治療惡性腫瘤相關性便秘療效確切。中醫(yī)內(nèi)治法、外治法和綜合療法都取得了較好的療效，內(nèi)治法通過中藥內(nèi)服奏效，外治法通過穴位貼敷、針刺、灌腸、耳穴壓豆等方法發(fā)揮功效，綜合療法是多種療法聯(lián)合。外治法簡單易行，配合現(xiàn)代療法是臨床進行的主要方向，其余療法還有待于臨床驗證。中醫(yī)學相關療法的臨床推廣面臨著以下幾個問題：①中醫(yī)藥療法缺乏大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)，故總有效率存在差異，雖證實有效但仍需要進行大規(guī)模循證醫(yī)學的探索和觀察。②中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)綜合療法對從業(yè)人員要求極高，不能夠大規(guī)模臨床推廣，此為癥結(jié)所在，要采取一定措施如確定中醫(yī)學關于惡性腫瘤相關性便秘的診療指南、專家學者達成共識來解決此類問題。③中醫(yī)外治法尤其是穴位貼敷與耳穴壓豆簡單易操作，成本低，患者接受度高，編寫相關外治法指南后適合臨床推廣，可明顯減輕患者便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)外治法配合現(xiàn)代醫(yī)學療法是臨床的主要方向。④要穩(wěn)步推進中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)綜合療法在臨床的應用，真正發(fā)揮中醫(yī)藥治療惡性腫瘤相關性便秘的最大優(yōu)勢。