沈佳英 潘云菲 任菁菁

(1浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院在職研究生，浙江 杭州 310003；2湖州市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科；3浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科)

血管性因素對認知功能的影響逐漸被臨床上重視，高血壓患者存在血壓波動、腦血流灌注失衡、腦白質損傷等，可直接對認知功能造成損害，引發(fā)認知功能障礙，若不及時干預可能致癡呆發(fā)生，進一步降低患者生活質量〔1，2〕。維生素D是體內對鈣磷代謝進行調節(jié)的主要激素，其水平缺乏是高血壓發(fā)生的獨立危險因素之一〔3〕。同時，維生素D存在神經保護作用，與腦組織中神經膠質細胞、神經元等有較高的親和力，其水平下降可致使認知功能損傷風險增大〔4〕?；诖?，近年來口服維生素D逐漸被應用于高血壓伴輕度認知功能障礙患者的治療中，本研究進一步探討其效果。

1 資料與方法

1.1病例資料 2017年5月至2019年12月診治的高血壓伴輕度認知功能障礙患者150例按電腦數字表法隨機分為兩組，各75例，湖州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理會已審批通過此研究。一般資料對比兩組性別、年齡、高血壓病程和分級、合并疾病、學歷等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：①經《中國高血壓防治指南2010》〔5〕確診為高血壓，經《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：輕度認知障礙的診斷與治療》〔6〕確診為輕度認知功能障礙：主訴記憶障礙；其他認知功能存在輕度受損；病情未達到癡呆程度；日常生活能力未受到影響；總體衰退量表評分在2～3分；臨床癡呆量表評分是0.5分。②明確無癡呆、阿爾茨海默病及其他精神疾病者。③入組前血壓穩(wěn)定。④知曉同意研究并配合進行簽字者。排除標準：①繼發(fā)性高血壓、合并可能影響認知功能的其他疾病者；②有其他嚴重器官、系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤合并者；③精神、交流、認知存在嚴重障礙無法配合完成相關量表調查者；④嗜酒、精神性藥物濫用者；⑤合并腦部血管性病變；⑥既往腦外傷；⑦正在服用維生素D或合并有可能影響維生素D代謝的疾病或服藥情況；⑧對本研究用藥過敏者；⑨臨床病例資料不全；⑩中途脫失者。

1.3方法 所有患者予血小板抑制、血壓控制等常規(guī)治療，于此基礎上，對照組展開生活行為干預認知訓練聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療。生活行為干預認知訓練包括身體鍛煉、生活行為干預、認知訓練、益智活動等，鹽酸多奈哌齊片(安理申，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，1902037)5 mg/次，口服，1次/d，持續(xù)6個月。

在對照組基礎上，試驗組給予骨化三醇膠丸(羅蓋全，上海羅氏制藥，SH0343)0.25 μg/次，口服，1次/d，持續(xù)6個月。

1.4觀察指標 ①血清25-羥維生素D3〔25(OH)D3〕及腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)水平。治療前、完成6個月治療后，分別采集兩組患者空腹靜脈血液標本3 ml，常規(guī)離心處理后通過液相色譜與質譜串聯(lián)分析(LC-MS/MS)法測定25(OH)D3，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測BDNF水平。②認知功能。治療前、完成6個月治療后，分別予以兩組精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE)〔7〕、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔8〕評價，MMSE、MoCA量表總分均介于0～30分，得分越高，認知功能越好。③日常生活能力及生活質量。治療前、完成6個月治療后，分別對兩組實施日常生活能力量表(ADL)〔9〕、健康調查簡表(SF-36)〔10〕評分。ADL量表總分為100分，得分越高，代表患者日常生活能力越強；SF-36量表總分100分，得分越高，代表患者生活質量越好。治療前、完成6個月治療后，由科室經專業(yè)培訓后的醫(yī)護人員對問卷及量表進行統(tǒng)一發(fā)放及收回，并指導患者填寫。治療前發(fā)放量表159份，治療后150份，失訪者9例。經核對問卷均有效。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.125(OH)D3及BDNF水平 治療前，兩組25(OH)D3、BDNF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組25(OH)D3、BDNF水平均明顯升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后25(OH)D3及BDNF比較

2.2認知功能 治療前，兩組MMSE、MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組以上評分均顯著高于治療前，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后認知功能比較

2.3日常生活能力及生活質量 治療前，兩組ADL、SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組以上評分均顯著提升，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后日常生活能力及生活質量比較

3 討 論

輕度認知功能障礙是老年性癡呆常見早期臨床表現之一，而輕度認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展與血管性因素有關，高血壓是其中主要危險因素之一〔11〕。近年來，高血壓伴輕度認知功能障礙發(fā)生率不斷提升，高血壓發(fā)生后，患者腦部血流量下降，左枕、右額頂葉的血流量減少，可直接對腦細胞造成損傷，引發(fā)認知功能障礙。高血壓伴輕度認知功能障礙發(fā)生后，患者認知功能損害可引發(fā)局灶性病變，病程進一步進展可發(fā)展為血管性癡呆，而血管性癡呆目前無特異性治療方案，病情難以控制。因此，對于高血壓伴輕度認知功能障礙患者，需盡早干預，預防認知功能進一步損害?，F階段，臨床上多從認知行為干預、益智訓練、藥物等方面入手對高血壓伴輕度認知功能障礙展開治療，雖可在一定程度上緩解相關癥狀，但遠期效果不夠理想。

研究表明，維生素D缺乏是高血壓、認知功能障礙等疾病發(fā)生的主要危險因素之一〔12,13〕?；诖耍诜S生素D逐漸被應用于高血壓、認知功能障礙相關疾病治療中。邵偉華〔14〕研究發(fā)現高齡原發(fā)性高血壓患者予維生素D補充后，患者血壓、血壓變異性顯著改善。汪婷等〔15〕將維生素D應用于2型糖尿病伴輕度認知功能障礙治療中，發(fā)現治療后患者25(OH)D3、MoCA等指標明顯改善。

本研究提示于常規(guī)治療的基礎上應用維生素D有助于提升高血壓伴輕度認知功能障礙患者的25(OH)D3及BDNF水平。25(OH)D3是人體內維生素D循環(huán)的主要活性代謝物，BDNF屬于神經營養(yǎng)素，與神經元分化、大腦認知等緊密關聯(lián)〔16,17〕。高血壓伴輕度認知功能障礙患者口服維生素D后，可獲得充足的外源性維生素D補充，提升25(OH)D3水平，增強維生素D調控組織、器官的作用，促進血壓、心血管功能改善，并對腦神經產生保護作用，進而達到提升BDNF水平的效果〔18〕。與此同時，口服維生素治療高血壓伴輕度認知功能障礙可有效改善患者的認知功能。本研究提示常規(guī)治療聯(lián)合維生素D口服可進一步改善高血壓伴輕度認知功能障礙患者的認知功能。患者口服維生素D后，血25(OH)D3、BDNF水平升高，維生素D、神經營養(yǎng)素缺乏對認知功能的影響減輕，進而促進其認知功能改善。另外，通過補充維生素D，其體內維生素D水平上升，可使神經元凋亡減少，并促進神經源性細胞營養(yǎng)因子水平提升，達到腦保護效果，進而減輕認知功能減退程度〔19〕。除此以外，口服維生素D可有效改善患者日常生活能力、生活質量。本研究提示在常規(guī)治療基礎上給予高血壓伴輕度認知功能障礙患者口服維生素D治療有助于提升其日常生活能力、生活質量。在高血壓、血壓波動、認知功能障礙等因素影響下，患者日常生活能力、生活質量下降，通過口服維生素D，患者25(OH)D3、BDNF水平提升，同時認知功能也得以有效改善，在充分緩解患者病情的同時，促使其生理、機體等功能及時康復，有助于患者日常生活能力、生活質量的有效提升〔20〕。