巨婷 何海燕 傅靜 黃華平

(1西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2綿陽市中心醫(yī)院)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是ICU患者的常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道〔1〕IAD在ICU發(fā)病率高達(dá)36%～50%，若未得到有效處理，可進(jìn)一步引起皮膚破裂和感染〔2〕，降低患者的生活質(zhì)量〔3〕，增加額外治療費(fèi)用〔4〕，同時(shí)也帶來了額外護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此臨床一線人員針對(duì)IAD的皮膚保護(hù)產(chǎn)品、護(hù)理模式和程序等進(jìn)行了一系列深入研究和探討。然而現(xiàn)有用于干預(yù)實(shí)驗(yàn)與模式探討中的IAD評(píng)估工具多是針對(duì)患者出現(xiàn)IAD后對(duì)皮炎的情況的評(píng)估，缺乏對(duì)IAD高危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床研究。ICU患者身體免疫力低下，病情嚴(yán)重，可能同時(shí)具備IAD形成的多個(gè)高危因素，因此需要建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具用以篩查高危人群，提前采取干預(yù)措施，有效降低IAD的發(fā)生率。本研究根據(jù)多元Logistic回歸分析確定的影響因素，構(gòu)建IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型并驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 前瞻性觀察2017年1～8月入住綿陽市中心醫(yī)院ICU病房的300例失禁患者，平均年齡(64.96±15.73)歲，其中男204例，女96例，發(fā)生IAD 108例(36%)。ICU失禁患者發(fā)生IAD的中位時(shí)間為63.5 h(42.0 h，122.3 h)，發(fā)生時(shí)間超過3 d者44例(40.7%)；發(fā)生部位主要為肛周94例(87.0%)，其次是會(huì)陰11例(10.2%)。完成前期危險(xiǎn)因素的分析后，于2017年9～12月繼續(xù)觀察入住該醫(yī)院ICU病房的失禁患者168例，作為外驗(yàn)證的樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60周歲；存在大或(和)小便失禁；入科時(shí)間>24 h；入科時(shí)無皮膚損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：無大便失禁或只有小便失禁且留置尿管未漏尿者；入科時(shí)間<24 h，骶尾部、會(huì)陰部、臀部已發(fā)生壓力性潰瘍或其他皮膚疾病。IAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大小便失禁引起會(huì)陰或外生殖器周圍皮膚呈淺表性發(fā)紅、水腫，無分泌物，伴有灼痛、瘙癢癥狀。

1.2研究方法 入科時(shí)評(píng)估采集患者的臨床資料，填寫資料收集表。每晨交班后由研究者對(duì)新發(fā)皮炎患者重新進(jìn)行評(píng)估，資料收集指標(biāo)包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、過敏史、血紅蛋白濃度、血清白蛋白(ALB)濃度、是否存在多重耐藥菌(MDRO)、平均血氧飽和度、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分)、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力、失禁類型、大便性狀、更換護(hù)理墊頻率、IAD 發(fā)生情況等資料。ALB、血紅蛋白水平采用最近一次檢測(cè)結(jié)果，MDRO查看病歷資料。平均血氧飽和度(SpO2)查看24 h護(hù)理記錄。壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Braden)評(píng)分中的營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力，失禁類型、大便性狀、更換護(hù)理墊頻率查看當(dāng)日護(hù)理記錄。APACHEⅡ評(píng)分查看醫(yī)師記錄。身高體重以入科前體溫單上的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，如未記錄再通過詢問家屬或其他方法測(cè)量。

1.3質(zhì)量控制 ①對(duì)研究組成員進(jìn)行IAD概念、與壓力性潰瘍的區(qū)別、判斷標(biāo)準(zhǔn)、研究資料收集目的、意義及方法等培訓(xùn)并考核合格。②逐一檢查收集資料，對(duì)于項(xiàng)目缺失或存在疑問的資料通過查閱病歷進(jìn)行添加、核實(shí)。③采用 EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，對(duì)比查錯(cuò)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或確切概率法、多因素 Logistic回歸分析IAD影響因素，并計(jì)算OR值及 95%CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。影響因素對(duì)IAD的預(yù)測(cè)效果分析采用ROC曲線，通過ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、正確預(yù)測(cè)率等對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，并確定最佳臨界值。

2 結(jié) 果

2.1ICU失禁患者IAD相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 年齡、性別、血清ALB濃度、多重耐藥菌情況、平均血氧飽和度、APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力、失禁類型和更換護(hù)理墊頻率對(duì)IAD的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ICU失禁患者IAD相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 IAD影響因素分析(Logistic回歸)

2.3模型的驗(yàn)證

2.3.1建模組與驗(yàn)證組基本信息比較 2017年9～12月綿陽市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者168例。平均年齡66.19歲。發(fā)生IAD 63例(37.5%)。建模組與驗(yàn)證組在性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、BMI等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。同時(shí)研究者在資料收集時(shí)的方法是統(tǒng)一的，時(shí)間也較為連續(xù)，從而保證了預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證組與建模組在研究對(duì)象方面能達(dá)到同質(zhì)性。

表3 兩組基本信息比較

圖1 預(yù)測(cè)模型對(duì)168例患者發(fā)生IAD預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討 論

3.1ICU失禁患者IAD的發(fā)生特點(diǎn) 本研究調(diào)查結(jié)果與謝春曉等〔5〕研究結(jié)果一致，據(jù)報(bào)道IAD〔1〕在ICU發(fā)病率高達(dá)36%～50%。甘華秀等〔6〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU失禁患者IAD發(fā)生率為30.64%，申家薈〔7〕的研究中心臟外科ICU患者IAD發(fā)生率為42.34%，研究結(jié)果存在一定差異，可能與患者地區(qū)、患者疾病嚴(yán)重程度等方面有關(guān)。本研究中患者大小便都失禁時(shí)發(fā)生IAD的比例最高，與Campbell等〔8〕研究相一致，但鄭怡群等〔9〕研究結(jié)果顯示大便失禁 ICU 患者更容易發(fā)生IAD，可能是因?yàn)榧{入對(duì)象中小便失禁人數(shù)較少。本研究中糞便性狀對(duì)IAD的發(fā)生沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在張宇等〔10〕和鄭怡群等〔9〕的研究中指出水樣便是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楸狙芯恐械乃卺t(yī)院對(duì)發(fā)生水樣便的患者采取了插管接水封瓶的大便管理方法，從而減少了水樣便與患者皮膚的接觸，減輕了消化酶的刺激。

3.2ICU失禁患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素 年齡是ICU患者IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大IAD的患病率越高，患者年齡每增加一個(gè)等級(jí)，患IAD風(fēng)險(xiǎn)增大46%，老齡患者是ICU IAD的高發(fā)人群，這與陳愛妹等〔11〕、劉莉等〔12〕的研究結(jié)果一致。老年患者表皮內(nèi)免疫系統(tǒng)功能下降，皮膚層逐漸變薄，隨著年齡的增加皮膚厚度縮減更快，皮脂腺萎縮，脂質(zhì)合成與分泌減少〔13〕。這些變化使皮膚脆弱性增加，皮膚屏障完整性受損，導(dǎo)致表皮水屏障效果較差，增加了皮膚對(duì)刺激物的敏感性，因此要針對(duì)老年患者皮膚特點(diǎn)，使用有效的皮膚防御產(chǎn)品，減少皮膚與刺激物接觸，同時(shí)要加強(qiáng)老年患者營(yíng)養(yǎng)和改善皮膚的自然屏障功能。

APACHEⅡ評(píng)分越高，IAD風(fēng)險(xiǎn)越高，APACHEⅡ是目前重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用的最權(quán)威的危重病情評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)評(píng)價(jià)危重病患者病情的危重程度及疾病預(yù)后有重要作用。張娜等〔14〕、吳娟等〔15〕對(duì)多例腦外傷患者的研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分不能反映ICU患者IAD的發(fā)生情況。但在Bliss等〔1〕的單因素分析研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分是ICU患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素。林朱梅等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥15分的患者相對(duì)APACHEⅡ評(píng)分<15分的患者來說更容易發(fā)生IAD。本研究顯示APACHE Ⅱ評(píng)分每升高一個(gè)等級(jí)，風(fēng)險(xiǎn)增大4.107倍,這可能與相關(guān)研究顯示〔17〕APACHEⅡ評(píng)分越高的患者病情越重，越容易發(fā)生腹瀉。腹瀉使患者的皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境，并使皮膚pH值增加，容易導(dǎo)致IAD的發(fā)生。

血清ALB濃度降低增加IAD患病風(fēng)險(xiǎn)，血清ALB濃度每降低一個(gè)等級(jí)，患IAD風(fēng)險(xiǎn)增加2.196倍。本研究結(jié)果與徐晶晶等〔18〕、于辰飛等〔19〕研究結(jié)果一致，均發(fā)現(xiàn)低ALB水平是導(dǎo)致IAD發(fā)病增加的重要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)〔20〕低蛋白血癥與腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性有密切聯(lián)系，重癥患者體內(nèi)ALB的消耗增加，從而降低腸道的功能〔21，22〕，可能會(huì)因此引起胃腸道黏膜水腫和腹瀉。同時(shí)血清ALB低導(dǎo)致皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)差，皮膚的屏障功能減弱，使皮膚更易受到各種化學(xué)刺激的影響，促進(jìn)IAD的發(fā)生。應(yīng)關(guān)注患者的ALB情況，醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師合作，通過靜脈輸入或食物補(bǔ)充，避免或減少因?yàn)榈偷鞍讓?dǎo)致患者腹瀉及IAD的發(fā)生。

平均血氧飽和度偏低增加皮炎風(fēng)險(xiǎn)，Brown〔23〕發(fā)現(xiàn)氧合狀況差是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而平均血氧飽和度偏低會(huì)使氧供減少，皮膚處于缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞加快，毛細(xì)血管的血液循環(huán)不良，從而對(duì)外界刺激的耐受能力及對(duì)傷口的修復(fù)能力均降低，使皮膚暴露于大小便刺激后更容易受到破壞〔24〕。平均血氧飽和度偏低受組織缺氧影響，改善患者組織缺氧狀態(tài)才能從根本原因上解決血氧濃度偏低的問題。另外按時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，翻身時(shí)注意檢查皮膚有無受到擠壓，避免人為導(dǎo)致的局部皮膚氧和差。

存在多重耐藥更易患IAD，MDRO是指對(duì)3類或3類以上醫(yī)院臨床通常敏感的常用的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，ICU患者病情危重、免疫功能低下、加之各種侵入性檢查手段和治療措施及高級(jí)廣譜抗生素的應(yīng)用，使MDRO感染發(fā)生率較高〔25〕。同時(shí)ICU MDRO感染患者往往使用多種抗生素可能增加抗生素相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示〔11〕5%～30%的患者在應(yīng)用抗生素治療早期或結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉。長(zhǎng)期大量廣譜抗生素致胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)而引起大便失禁〔26〕。因此需要加強(qiáng)抗生素使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，重視MDRO失禁患者，及時(shí)清理大小便，減少暴露時(shí)間，從而減少M(fèi)DRO IAD的發(fā)生。

更換護(hù)理墊頻率越高，越易患IAD。Lahmann等〔27〕研究發(fā)現(xiàn)摩擦力或(和)頻繁的清洗會(huì)刺激皮膚從而直接導(dǎo)致皮膚表層受損傷。Kottner等〔28〕研究顯示Braden評(píng)分中存在摩擦力和剪切力問題與IAD進(jìn)展直接相關(guān)。因此，在為失禁患者換護(hù)理墊時(shí)，需要?jiǎng)幼鬏p柔避免摩擦、刮擦傷到皮膚。護(hù)理墊更換頻繁不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且可直接促進(jìn)IAD的發(fā)生，而若護(hù)理墊更換不及時(shí)又會(huì)導(dǎo)致皮膚與排泄物長(zhǎng)時(shí)間接觸，也會(huì)加速IAD的發(fā)生，因此，如何更經(jīng)濟(jì)合理地進(jìn)行護(hù)理墊的更換仍需要進(jìn)一步的研究。

3.3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)驗(yàn)證特異度及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率均較高 通常ROC曲線下面積大于0.70提示所建立的預(yù)測(cè)模型具有較滿意的預(yù)測(cè)符合程度及鑒別效度〔29〕。且ROC曲線下面積在≥0.50且<0.70時(shí)篩查價(jià)值較低，≥0.70且<0.90篩查價(jià)值中等，≥0.90時(shí)篩查價(jià)值較高〔30〕。本研究說明預(yù)測(cè)模型具有較高的正確性。

綜上，在臨床實(shí)踐中，為患者提供個(gè)體化的疾病預(yù)防離不開對(duì)患者全面的評(píng)估，通過評(píng)估患者現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，明確失禁的發(fā)病原因，并針對(duì)主要危險(xiǎn)因素采取措施，建立綜合性的護(hù)理方案，實(shí)施正確的護(hù)理程序，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，指導(dǎo)臨床工作。在各個(gè)臨床科室特別是IAD發(fā)生率較高的ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、嬰幼兒等科室將IAD發(fā)生率納入護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中，并根據(jù)科室特點(diǎn)制定IAD預(yù)防、治療、會(huì)診等相關(guān)制度和上報(bào)流程，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高IAD預(yù)防和護(hù)理水平，減少IAD的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。因此預(yù)測(cè)模型有一定的運(yùn)用價(jià)值。