胡鋼 嚴(yán)松鶴 俞云飛 蔡建平

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 無錫 214000)

手術(shù)是治療老年髖部骨折，減少病殘率，改善患者生活質(zhì)量的有效方法。因老年髖部骨折的特殊性，患者通常存在圍術(shù)期血栓前狀態(tài)(PTS)，下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率高〔1，2〕，而一旦血栓形成、甚至栓子脫落，將顯著增加病殘、病死率。因此，如何糾正圍術(shù)期PTS，避免DVT形成，是預(yù)防老年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥的重要部分。老年髖部骨折圍術(shù)期PTS多證屬氣虛血瘀證〔3,4〕，因此，本研究應(yīng)用補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯糾正氣虛血瘀型老年髖部骨折圍術(shù)期PTS，預(yù)防血栓形成，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月至2019年6月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療的老年髖部骨折手術(shù)患者40例，通過隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對照組和中藥組；對照組20例，男5例，女15例，年齡71～94歲，平均(82.41±8.23)歲，股骨頸骨折4例，股骨粗隆間骨折16例；中藥組20例，男6例，女14例，年齡61～98歲，平均(80.81±9.03)歲，股骨頸骨折5例，股骨粗隆間骨折15例。兩組性別、年齡及骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者入院后均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PTS診斷。PTS無臨床癥狀，其診斷主要依據(jù)實驗室檢查。本研究參考減凡等〔5〕老年內(nèi)科方法，選擇D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血管性血友病因子(vWF)、抗凝血酶(AT)-3指標(biāo)中2項及以上異常者診斷為PTS。(2)中醫(yī)診斷及辨證分型 參考文獻(xiàn)〔6〕中標(biāo)準(zhǔn)，氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)為：主證，倦怠乏力，氣少懶言，面色晦滯；次證，患肢腫脹，皮色蒼白，肢端發(fā)涼，舌質(zhì)淡暗，有齒痕或瘀斑，苔薄白，脈沉而澀。診斷依據(jù)為具備全部主證及次證2項以上，由專人(主治中醫(yī)師及以上)于入院24 h內(nèi)完成。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③新鮮骨折，骨折病程小于1 w；④無凝血功能障礙或靜脈血栓病史；⑤實驗室檢測符合PTS癥狀標(biāo)準(zhǔn)；⑥辨證分型符合氣虛血瘀證。

1.4治療方法 兩組患者根據(jù)骨折類型選擇手法方案，股骨粗隆間骨折選擇閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換。患者均參照文獻(xiàn)〔7〕予以基本預(yù)防措施和機(jī)械預(yù)防措施。中藥組：給予補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯口服，補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯藥物組成：黃芪 30 g、當(dāng)歸 6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g、黨參10 g、白術(shù) 10 g。用法：每日1劑，雙煎袋裝，每袋150 ml，共2袋300 ml，分早晚2次服用，由無錫市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一提供。手術(shù)當(dāng)天停藥。對照組：給予低分子肝素鈣皮下注射，低分子肝素鈣(速碧林)，由杭州賽諾非民生制藥有限公司提供。用法：0.4 ml，腹壁皮下脂肪層注射。入院后每天1次，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天停藥。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1PTS指標(biāo) 入院后1 d、術(shù)前1 d及術(shù)后1 w檢測D-D、FDP、vWF、AT-3水平；記錄總出血量(術(shù)中出血+術(shù)后引流)及手術(shù)時間。

1.5.2深靜脈血栓檢測 入院后1 d及術(shù)后1 w采用下肢血管彩超明確血栓情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間PTS凝血指標(biāo)比較 兩組入院1 d D-D、FDP、vWF、AT-3比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1 w D-D、FDP、vWF、AT-3水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中藥組入院1 d與術(shù)后1 w比較，D-D、FDP、vWF明顯改善(P<0.05)，AT-3雖有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間PTS凝血指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及血栓情況比較 中藥組和對照組手術(shù)時間〔(55.21±8.82)min vs(51.05±11.39)min〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.35,P=0.14)；中藥組術(shù)中出血量〔(103.40±40.91)ml〕顯著少于對照組〔(142.50±76.56)ml〕(t=-2.07，P=0.04)；療程結(jié)束后經(jīng)B超檢查，中藥組有3例、對照組有2例出現(xiàn)DVT，均為無癥狀血栓，予抗凝、制動等對癥處理，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

PTS是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理狀態(tài)。與其他骨折不同，老年髖部骨折由于創(chuàng)傷、手術(shù)操作造成靜脈內(nèi)膜損傷，術(shù)前及術(shù)后制動造成靜脈血流瘀滯及高齡、基礎(chǔ)疾病、麻醉等因素易導(dǎo)致PTS，是發(fā)生DVT的極高危人群〔8〕。PTS無臨床癥狀，診斷主要依據(jù)實驗室檢查。目前對PTS的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，減凡等〔5〕報道D-D、FDP、vWF、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、蛋白(P)C、AT-3等6項指標(biāo)的檢查中2項及以上異常，對靜脈血栓相關(guān)PTS有一定診斷價值，其中D-D、FDP、vWF、AT-3為更可靠的指標(biāo)。在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP和D-D的含量升高，可作為血栓形成的無創(chuàng)性檢測指標(biāo)〔9〕，研究表明髖部骨折后及手術(shù)后FDP和D-D均高于正常值，說明患者凝血系統(tǒng)被激活，而手術(shù)后凝血系統(tǒng)進(jìn)一步亢進(jìn)，因此髖部骨折早期即應(yīng)開始抗凝治療〔10〕。vWF主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，可介導(dǎo)血小板在損傷的血管內(nèi)皮下黏附聚集，導(dǎo)致血栓的形成，是反映凝血系統(tǒng)的指標(biāo)。AT-3由內(nèi)皮及肝臟細(xì)胞合成，可抑制凝血，并維持凝血、抗凝血動態(tài)平衡〔11〕，是反映抗凝系統(tǒng)的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明患者處于PTS，是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)早期給予積極的抗凝措施。

目前臨床針對PTS多采取綜合預(yù)防措施，包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施及藥物預(yù)防措施。低分子肝素鈣廣泛應(yīng)用于髖部骨折圍術(shù)期DVT栓的預(yù)防，具有較強(qiáng)的抗血栓作用，還能激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解〔12〕，并可改善血液黏度，促進(jìn)血液流動，而對血小板數(shù)量和功能影響較弱。但多中心研究表明應(yīng)用低分子肝素作為髖膝部手術(shù)后抗凝治療，其DVT發(fā)生率仍有11.8%〔2〕。且隨著低分子肝素鈣廣泛應(yīng)用，其安全性問題越來越突出，有血小板減少、出血量增多及血腫形成的不良事件的報道〔13〕。同時低分子肝素?zé)o口服劑型，患者依從性差，往往不能耐受長時間皮下注射。中醫(yī)藥研究發(fā)現(xiàn)，許多中藥有效成分、單體及復(fù)方制劑具有較好的抗凝作用，可用于高危險人群的血栓性疾病的防治，相比西藥抗凝藥物，活血化瘀中藥具有多靶點、多途徑發(fā)揮作用，且不良反應(yīng)較少，依從性高等優(yōu)點〔14〕。

中醫(yī)疾病中“脈痹”“股腫”等與DVT、PTS相對應(yīng)，老年髖部骨折患者存在脾腎虧虛、氣血不足的基礎(chǔ)，加之骨折及手術(shù)創(chuàng)傷、出血及長期臥床，進(jìn)一步損傷氣血，“氣為血帥”，氣虛則運行不暢，氣不暢則血行滯緩，瘀血痹阻脈絡(luò)，營血回流受阻，水濕運化失常，水津外溢，停滯肌膚則腫。氣虛為本，血瘀為標(biāo)，氣虛血瘀是老年髖部骨折PTS及DVT的主要病機(jī)特點，因此，健脾益氣、活血通絡(luò)法是其主要治法。研究表明補(bǔ)陽還五湯能夠顯著改善下肢骨折患者PTS，降低血液黏滯性，抑制血小板聚集，有效預(yù)防圍術(shù)期DVT的發(fā)生〔15〕。補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)，增加黨參、白術(shù)健脾益氣而成，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)糾正氣虛，通過補(bǔ)氣而活血的治療思路，方中重用黃芪，大補(bǔ)元氣，氣旺則血行，瘀消而不傷正，為君藥；輔以黨參、白術(shù)健脾益氣；配合當(dāng)歸尾活血和血，化瘀而不傷血，為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀，地龍行散走竄、通經(jīng)活絡(luò)，均為佐藥。本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯對于老年髖部骨折圍術(shù)期血栓前狀態(tài)的影響與低分子肝素鈣相當(dāng)；具有糾正老年髖部骨折圍術(shù)期PTS的作用。