唐承杰 劉晶晶 李峰

(四川省骨科醫(yī)院老年骨科，四川 成都 610041)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等膝關(guān)節(jié)病變終末期的主要方法，TKA在糾正膝關(guān)節(jié)畸形、減小患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)病變引起的運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)等方面都有明顯優(yōu)勢(shì)〔1〕，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。但由于在術(shù)中止血帶的使用、較大的截骨量、軟組織的剝離松解、假體本身等原因，常造成膝關(guān)節(jié)的損傷、術(shù)中術(shù)后出血量大、膝關(guān)節(jié)功能受限等后果〔2〕，又在術(shù)后由于臥床、關(guān)節(jié)腫脹、包扎、制動(dòng)而導(dǎo)致的活動(dòng)量減少，易引起血流動(dòng)力學(xué)改變而增大了下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕，所以在TKA術(shù)后早期積極的內(nèi)科及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)、提高TKA手術(shù)的滿意度、降低DVT發(fā)生率都有積極的意義〔4〕。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(CPM)已廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用；七味三七口服液是四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功效，已在臨床應(yīng)用多年，療效顯著。本研究觀察了七味三七口服液聯(lián)合CPM治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及血液流變學(xué)的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2017年5月至2019年3月四川省骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科因KOA晚期行TKA術(shù)的患者93例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組46例；對(duì)照組男21例，女26例，年齡56～74歲，平均(64.7±9.3)歲；病程4～13年，平均(6.1±1.3)年；左膝關(guān)節(jié)26例、右膝關(guān)節(jié)21例；麻醉時(shí)間平均(157.6±24.7)min，手術(shù)時(shí)間平均(122.8±17.4)min。觀察組男22例，女24例，年齡57～72歲，平均(61.8±8.3)歲；病程3～12年，平均(4.6±1.5)年；左膝關(guān)節(jié)22例、右膝關(guān)節(jié)24例；麻醉時(shí)間平均(169.2±27.5)min，手術(shù)時(shí)間平均(114.6±22.8)min；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂的《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～80歲；③初次且單膝接受KTA；④能配合完成本研究者；⑤患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因而接受KTA者；②對(duì)本研究所用藥物有禁忌證者；③合并有假體周圍骨折、神經(jīng)血管其他并發(fā)癥者；④術(shù)后并發(fā)感染者；⑤合并有精神性疾病、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3治療方法 兩組均行KTA手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后給予低分子肝素鈉抗凝、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)、檢測(cè)生命體征等常規(guī)治療，積極手術(shù)傷口清潔換藥同時(shí)觀察傷口滲出及生長情況，術(shù)后24 h進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上可正常進(jìn)食后給予七味三七口服液，藥物組成：三七、赤芍、川芎、延胡索、玄胡、紅花、甘草，口服 10 ml/次,3次/d治療，均治療2 w。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1膝關(guān)節(jié)腫脹程度 兩組于術(shù)前及術(shù)后治療后分別評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)腫脹程度，具體評(píng)價(jià)方法參照參考文獻(xiàn)〔6〕。

1.4.2膝關(guān)節(jié)功能 兩組于術(shù)后及治療后1 w、2 w，運(yùn)用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)制訂的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.4.3血液流變學(xué) 兩組于術(shù)后及治療后2 w，清晨空腹肘靜脈采血，用全自動(dòng)血液流變分析儀(賽默飛，HAAKE型)檢測(cè)血漿黏度、血細(xì)胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度。

1.4.4凝血功能 兩組術(shù)后及治療后2 w，清晨空腹肘靜脈采血，用全自動(dòng)血液分析儀(貝克曼庫爾特，LH 750型)檢測(cè)血指標(biāo)：D-二聚體(D-D)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 與治療前比較，兩組治療后2 w膝關(guān)節(jié)上下10 cm處周長均顯著減小(P<0.05)；治療后2 w與對(duì)照組比較，觀察組膝關(guān)節(jié)上下10 cm處周長均減小更明顯，且膝關(guān)節(jié)腫脹程度觀察組較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

2.2兩組HSS功能評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療后1 w、2 w膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；治療后1 w、2 w與對(duì)照組比較，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分升高更明顯(P<0.05)；治療后2 w與治療后1 w比較，兩組HSS評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HSS功能評(píng)分比較分)

2.3兩組血液流變學(xué)比較 與治療前比較，兩組治療后血漿黏度、血細(xì)胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度均顯著降低(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組血漿黏度、血細(xì)胞比容、血小板黏附率、全血高切黏度降低更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)比較

2.4兩組凝血功能比較 與治療前比較，兩組治療后D-D、APTT、FIB均顯著降低，TT顯著升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組D-D、APTT、FIB顯著降低，TT顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組凝血功能比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快及隨著生活、飲食方式改變而引起的肥胖等因素的變化，KOA的發(fā)病率也呈明顯上升的趨勢(shì)，研究顯示，我國人群中KOA發(fā)病率約為15%，但在40歲以上人群中其發(fā)病率為10%～17%，而在60歲以上人群中為50%，75歲以上其發(fā)病率則高達(dá)80%〔7〕，KOA患者由于膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能受限等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，其發(fā)病率高、病程長、易反復(fù)發(fā)作，由于其病因病機(jī)的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的多樣性，目前對(duì)其治療仍缺乏特效的治療手段，臨床上常以綜合治療、按照病情變化的分期進(jìn)行階梯療法為主〔8〕。晚期KOA對(duì)患者造成的生活及心理影響更大，TKA手術(shù)給此部分患者帶了福音，目前TKA手術(shù)已成功應(yīng)用、廣泛開展于臨床，在改善晚期KOA患者膝關(guān)節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)〔9〕，但由于其手術(shù)操作的復(fù)雜性，對(duì)機(jī)體的損傷較大〔10〕，隨著3D打印技術(shù)在KTA手術(shù)中的運(yùn)用，術(shù)前完善的規(guī)劃方案、術(shù)中精準(zhǔn)的截骨使得手術(shù)對(duì)組織的損傷大大減小〔11〕；如何在術(shù)后快速的使患者康復(fù)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能盡快得到改善、使并發(fā)癥降低到最小化，仍是醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。

中醫(yī)藥在各種損傷后緩解疼痛、消腫等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，已在KTA術(shù)后推廣應(yīng)用，CPM已常規(guī)應(yīng)用于各類膝關(guān)節(jié)病變術(shù)后，因能有效地松動(dòng)膝關(guān)節(jié)、防止術(shù)后粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)及再生等功效，可輔助患者進(jìn)行術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)〔12〕，Schulz等〔13〕研究顯示通過KTA術(shù)后應(yīng)用CPM，較未使用CPM患者能明顯減輕術(shù)后腫脹和疼痛程度、改善膝關(guān)節(jié)屈曲度等功能(P<0.05)，可早期改善膝關(guān)節(jié)功能，在術(shù)后進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量；在本研究中由于觀察組患者運(yùn)用了具有消腫止痛之功效的七味三七口服液治療，研究顯示KTA術(shù)后早期的關(guān)節(jié)松解、防治粘連，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及中晚期療效至關(guān)重要〔14〕，早期消腫有利于患者減輕疼痛、腫脹對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的壓迫、痙攣等，消除了對(duì)疼痛的恐懼感、解除了關(guān)節(jié)軟組織的緊張〔15〕，再加上積極配合的主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。

KTA術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷造成膝關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而形成氣血瘀滯的病理變化，七味三七口服液是由四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)協(xié)定方制成的口服劑，具有活血化瘀、消腫止痛之功效〔16〕，其組方配伍為：三七為君藥，《本草綱目》曰“止血散血定痛，金刃箭傷、跌撲杖瘡、血出不止者，嚼爛涂，或?yàn)槟街?，其血即止。”《本草綱目拾遺》曰“三七補(bǔ)血第一”，可見三七既可補(bǔ)血，也可散瘀止血，消腫定痛；赤芍可散瘀止痛，川芎為血中氣藥，可活血行氣、止痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，三藥合用為臣藥，共起活血化瘀、行氣止痛之功效；玄胡活血散瘀、行氣止痛，紅花活血化瘀、散濕去腫止痛，《本草綱目》曰其可“活血，潤燥，止痛，散腫，通經(jīng)。”二藥合用為佐藥可行氣活血、消腫止痛；甘草調(diào)和諸藥為使藥；諸藥合用可使氣血行、經(jīng)脈通、瘀滯消、腫脹除、疼痛解，有利于KTA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

血液流變學(xué)可反映由血液成分改變而導(dǎo)致的血液黏度、血液凝滯性和流動(dòng)性的改變〔17〕，研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，三七、紅花等活血類中藥能抑制血小板的黏附及聚集、改善血液循環(huán)，進(jìn)而降低了血液黏度和改善了血液流變性；本研究結(jié)果顯示七味三七口服液較對(duì)照組可明顯改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)(P<0.05)；KTA術(shù)后患者均有凝血功能的異常變化，凝血功能的異常與KTA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)〔19〕，活血類中藥在改善凝血功能的機(jī)制方面，除了可抑制血小板的集聚及黏附之外，還可改善局部血液循環(huán)、擴(kuò)展血管〔20〕，另外，還與調(diào)節(jié)炎性因子的吸收與代謝相關(guān)〔21〕，本研究結(jié)果顯示七味三七口服液較對(duì)照組可明顯改善患者凝血功能指標(biāo)。

綜上，七味三七口服液聯(lián)合CPM治療KTA術(shù)后，可改善膝關(guān)節(jié)功能及血液流變學(xué)、凝血功能，減輕患者疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹程度，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)KTA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，并且對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防具有積極意義。