朱春花 呂國強(qiáng)

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 1中醫(yī)科，江蘇 無錫 214000；2胃腸外科)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種以胃黏膜腺體萎縮為主要特征的胃部疾病，伴發(fā)腸上皮化生(IM)及不典型增生(ATP)時(shí)被稱為胃癌癌前病變(PLGC)，故CAG已被列為胃癌癌前疾病或癌前狀態(tài)范疇〔1〕。幽門螺桿菌(Hp)感染是CAG發(fā)生及發(fā)展的主要原因，但確切病機(jī)尚不明確，臨床尚缺乏規(guī)范化、特效治療方案，多為對(duì)癥及對(duì)因治療，效果有限，停藥后易復(fù)發(fā)，缺乏能夠有效逆轉(zhuǎn)病變的藥物或方案〔2〕。

中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)“辨證論治”“標(biāo)本兼治”“整體調(diào)理”理論，在各類疾病治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，長期應(yīng)用安全性高，在治療胃部疾病方面積累了豐富的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)。總結(jié)諸多研究認(rèn)為，CAG的病因病機(jī)多為氣虛血瘀、胃絡(luò)瘀阻，病情遷延不愈而產(chǎn)生“濁毒”，濁毒又可致氣血陰陽失調(diào)、痰濕內(nèi)阻、寒熱互結(jié)等〔3〕。因此，提出益氣化瘀解毒法治療CAG可標(biāo)本兼治，目前已逐漸形成系統(tǒng)理論。但既往研究多集中于癥狀觀察，療效評(píng)價(jià)主觀性強(qiáng)，限制了中醫(yī)藥療法的應(yīng)用及發(fā)展。目前鮮見中醫(yī)藥對(duì)Hp陽性CAG患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α表達(dá)的影響。本研究觀察了益氣化瘀解毒方聯(lián)合西藥治療CAG的臨床療效，并從胃蛋白酶原(PG)及促血管生成相關(guān)因子方面探討其可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年1月，連續(xù)收集符合病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的老年HP相關(guān)性CGA患者400例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證者；②具有Hp感染；③年齡≥60歲，性別不限；④入組前1個(gè)月內(nèi)未使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)藥物等相關(guān)治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃食管反流病、消化性潰瘍、胃腸初雪等其他消化系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等重要臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③胃黏膜重度IM及ATP，懷疑或診斷為有癌變及具有外科情況者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙等影響臨床試驗(yàn)及評(píng)估者；⑥對(duì)本研究用藥過敏，或中藥過敏史，或過敏性體質(zhì)者。均自愿參與本次研究，并由本人簽署知情同意書，本次研究設(shè)計(jì)獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各200例，兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n，n=200)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)Hp感染符合《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，14C尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)或快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)結(jié)果呈陽性；CAG西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見》〔5〕，經(jīng)胃鏡及病理活檢結(jié)合臨床癥狀確診；(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》〔6〕及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕，由2名副高級(jí)及以上醫(yī)師確診，辨證屬氣陰兩虛挾瘀挾毒證，即具有氣陰兩虛與胃絡(luò)瘀血證主證2項(xiàng)癥狀及次證2項(xiàng)癥狀即可診斷。①氣陰兩虛癥主癥：胃脘隱痛而喜按，脘腹痞滿，胃脘灼熱，四肢倦怠，呃逆噯氣，口唇干燥，大便干燥/秘結(jié)或稀溏/腹瀉；次癥：面色萎黃，少氣懶言，咽干口燥，食少納差，潮熱，自汗/盜汗，舌體胖大，舌紅或淡紅，舌有齒痕，舌苔薄白或有裂紋，脈象沉數(shù)或弦數(shù)，或脈虛、脈細(xì)。②胃絡(luò)瘀血證主癥：胃脘脹痛或刺痛，痛有定處，痛處拒按，舌質(zhì)暗紅或舌有瘀點(diǎn)或瘀斑；次癥：面色黯滯，黑便、脈象弦澀。

1.3剔除/脫落標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)開始后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②未嚴(yán)格按試驗(yàn)方案用藥，療程完成不足80%者；③擅自服用其他藥物者；④研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需要緊急處理者；⑤出現(xiàn)明顯過敏反應(yīng)者；⑥中途要求退出或失訪者。

1.4治療方法 兩組均應(yīng)用清除Hp四聯(lián)療法治療，即阿莫西林克拉維酸鉀分散片(每片含阿莫西林200 mg和克拉維酸28.5 mg)，2片/次，3次/d；克拉霉素500 mg/次，2次/d；埃索美拉唑鎂腸溶片，20 mg/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀膠囊300 mg/次，4次/d，分三餐前30 min及睡前口服，四聯(lián)療法用藥10 d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以胃復(fù)春片(0.36 g/片)，4片/次，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組予以益氣化瘀解毒方治療，處方：炙黃芪30 g，淮山藥15 g，炒白術(shù)10 g，白芍 10 g，莪術(shù)10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，枳殼10 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，炙甘草3 g。由江南大學(xué)附屬醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一熬制，每日1劑水煎取汁200 ml×2袋，早晚飯后30 min各1袋溫服，連續(xù)服用3個(gè)月。兩組治療期間均停用其他一切對(duì)本研究有影響的藥物，飲食清淡，忌辛辣刺激性食物及海鮮類食物。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1Hp陰轉(zhuǎn)情況 治療后行14C-UBT或RUT檢查結(jié)果呈陰性表示Hp陰轉(zhuǎn)，為避免誤差，本研究均實(shí)施14C-UBT檢查。

1.5.2中醫(yī)證候(TCM)積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔7〕評(píng)價(jià)CAG的中醫(yī)主次癥及舌脈，主癥無、輕、中、重度為0、2、4、6分；次癥無、輕、中、重度為0、1、2、3分；舌脈按有或無計(jì)1分或0分，各項(xiàng)積分之和即為TCM總積分。

1.5.3血液指標(biāo)檢測 治療前后，隔夜空腹8 h以上于次日清晨采集空腹靜脈血6 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，置于-80℃冰箱中保存統(tǒng)一測定。血清PGⅠ和PGⅡ水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；血清VEGF及HIF-1α采用ELISA檢測，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.5.4安全性評(píng)價(jià) 治療前及治療期間每月檢查1次肝腎功能、心電圖及血尿便常規(guī)，統(tǒng)計(jì)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后參照相關(guān)指南〔5～7〕結(jié)合臨床癥狀及檢查評(píng)價(jià)臨床療效。臨床痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%，胃鏡檢查顯示黏膜炎癥達(dá)到輕度或明顯好轉(zhuǎn)，病理活檢顯示腺體萎縮，IM及ATP消失或恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分降低≥70%，胃鏡檢查有所改善，病理活檢改善2級(jí)；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫(yī)證候積分降低≥30%，胃鏡檢查結(jié)果有所改善，病理活檢改善1級(jí)；無效：臨床癥狀及體征、胃鏡檢查結(jié)果及病理檢查等無改善或較治療前有所加重。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療程完成情況比較 觀察組6例剔除/脫落，其中1例因他病住院中途退出，2例自行服用其他藥物，1例未嚴(yán)格遵循治療方案，2例失聯(lián)超過半個(gè)月，最終194例完成研究；對(duì)照組9例剔除/脫落，其中1例因他病住院中途退出，3例自行服用其他藥物，2例未嚴(yán)格遵循治療方案，3例失聯(lián)超過半個(gè)月，最終191例完成研究。

2.2兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n)

2.3兩組Hp根除率比較 治療后復(fù)查Hp情況顯示，觀察組173例Hp轉(zhuǎn)陰，Hp根除率為89.18%；對(duì)照組139例Hp轉(zhuǎn)陰，Hp根除率為72.77%。觀察組的Hp根除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4兩組治療前后TCM積分比較 兩組治療前TCM積分基線值比較無顯著差異(P>0.05)；治療3個(gè)月后均獲顯著降低，而觀察組TCM評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后TCM積分比較

2.5兩組治療前后血清PG水平比較 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ基線水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ均明顯升高(P<0.05)，觀察組PGⅡ明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組PGⅡ變化不明顯(P>0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清PG水平比較

2.6兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較 兩組血清HIF-1α、VEGF基線水平無顯著性差異(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組均獲明顯降低，且以觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

2.7安全性評(píng)價(jià) 治療期間，兩組均無過敏反應(yīng)，治療后肝腎功能檢查、心電圖檢查、血尿常規(guī)檢查均未見異常。觀察組1例輕度腹瀉，2例惡心，1例眩暈，不良反應(yīng)率為2.06%；對(duì)照組1例輕微腹脹，1例眩暈，不良反應(yīng)率為1.05%。不良反應(yīng)均較輕微，未經(jīng)特殊處理自行緩解，組間不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG尚缺乏特效療法，對(duì)于Hp相關(guān)性CAG多采取根除Hp(阿莫西林、克拉霉素等)、保護(hù)胃黏膜、抑酸等藥物聯(lián)合治療，雖收效一時(shí)，但難以逆轉(zhuǎn)病變，停藥后復(fù)發(fā)率較高，且長期用藥將增加患者對(duì)常用抗生素的耐藥率，甚至有研究指出長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可增加CAG、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8，9〕。CAG屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”及“嘈雜”等范疇，歷代醫(yī)家對(duì)其發(fā)病機(jī)制闡述不一，或因先天脾胃虛弱發(fā)為胃病，或因后天飲食不節(jié)、情志不暢、外邪犯胃等而導(dǎo)致脾胃受損則失之健運(yùn)、和降，水谷精微不化，濕濁內(nèi)生，病之日久則可因虛生邪，化熱蘊(yùn)毒，遂導(dǎo)致氣滯濕阻、血瘀阻絡(luò)、邪毒內(nèi)蘊(yùn)等病理改變，漸致變生壞病〔10〕。《脾胃論》指出，脾胃之氣充足則可滋養(yǎng)元?dú)?，弱脾胃氣虛則元?dú)獠怀?，遂可致病?？梢姎怅帉?duì)脾胃功能也具有重要作用。而本病多由于原有胃病遷延反復(fù)、日久不愈而發(fā)展演變而來，多病程較長，致脾氣虧虛，久病必瘀，血瘀阻絡(luò)則可致病〔11〕。因此，認(rèn)為CAG的發(fā)生及發(fā)展過程實(shí)際上是由于脾胃失之運(yùn)化，由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)引起氣虛、血瘀、熱毒、濕阻等病理改變，以瘀毒尤甚，邪毒內(nèi)蘊(yùn)則可致內(nèi)毒化生，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、胃絡(luò)瘀滯，氣血不足則胃失榮養(yǎng)而發(fā)病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所呈現(xiàn)的腺體萎縮、IM、APT等微觀病理表現(xiàn)相符。

基于上述認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，瘀毒為標(biāo)，脾胃氣陰兩虛為本，故治療本病當(dāng)取健脾益氣、活血化瘀、清熱解毒之法，故擬取益氣化瘀解毒方治療。方中，炙黃芪性溫味甘，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)中益氣之功效；淮山藥性平味甘，歸脾、肺、腎經(jīng)，可補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，可養(yǎng)脾胃之陰，二者共為本方君藥。炒白術(shù)性溫味甘苦，歸脾、胃經(jīng)，可燥濕利水、健脾益氣、止汗之功效；白芍性微寒，味苦酸，歸肝、脾經(jīng)，有平抑肝陽、柔肝止痛及養(yǎng)血斂陰之功效，二者相伍健脾陽而不燥胃津，共為本方臣藥，且白芍可免白術(shù)之燥性。上述四藥為補(bǔ)氣陰之良藥，可治本病至根本。佐以莪術(shù)破氣行血、止痛消積；川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、活血化瘀、祛瘀止痛；枳殼理氣寬中、行滯消脹，行氣有助于化瘀，上述四味藥可起到行氣、活血、化瘀之功效。炒薏苡仁健脾祛濕、清熱解毒；白花蛇舌草清熱解毒、活血利尿、祛瘀散結(jié)；蒲公英清熱解毒，與上述藥物共為本方佐藥，可行氣活血、解毒化瘀。炙甘草可調(diào)和諸藥，且兼有益氣補(bǔ)中、緩解止痛、清熱解毒之功效，為本方使藥。諸藥配伍共奏健脾益氣、活血化瘀、解毒抗癌等作用，與CAG病機(jī)“虛”“瘀”“毒”相符，可起到辯證對(duì)癥的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有增強(qiáng)免疫的作用，可增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞吞噬功能及自然殺傷細(xì)胞的殺傷作用，能夠抑制CAG大鼠的Hp，清除氧自由基，抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)胃粘膜，并可逆轉(zhuǎn)黏膜萎縮、IM及ATP等病理改變進(jìn)程〔12〕。白花蛇舌草具有細(xì)胞毒性作用和生長抑制作用，并可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而對(duì)腫瘤細(xì)胞及病原菌產(chǎn)生殺傷或吞噬作用。當(dāng)歸、川芎等活血化瘀類藥物則可改善胃黏膜局部微循環(huán)狀態(tài)，疏通腺體供血血管，更有利于營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，從而促進(jìn)萎縮腺體再生〔13，14〕。本研究結(jié)果提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用益氣化瘀解毒法治療老年Hp相關(guān)性CAG能夠顯著改善臨床癥狀及體征，提高臨床療效及Hp根除率，改善臨床預(yù)后。劉偉等〔15〕Meta分析顯示，健脾益氣化瘀解毒法治療CAG在臨床療效、胃鏡療效及抗Hp效果方面均明顯優(yōu)于單純西藥治療，且對(duì)胃痛、痞滿、噯氣、納差及惡心等癥狀的改善效果亦明顯優(yōu)于西藥治療，這與本研究結(jié)論相符。

PG是胃液中胃蛋白酶的非活性前體，可在胃酸作用下轉(zhuǎn)化成為活性胃蛋白酶，包括PGⅠ和PGⅡ兩個(gè)亞型。PGⅠ主要由胃黏膜主細(xì)胞分泌，在胃黏膜萎縮尤其是合并Hp感染時(shí)可導(dǎo)致主細(xì)胞受損，導(dǎo)致PGⅠ分泌、合成障礙而使其表達(dá)水平降低。PGⅡ的分泌腺體較為廣泛，主要由十二指腸、胃底及幽門腺體等分泌，發(fā)生CAG或Hp感染時(shí)對(duì)其的分泌及合成影響不大，且伴發(fā)腺體化生時(shí)PGⅡ合成還略有升高，因此CAG患者的PGⅠ/PGⅡ值呈降低表達(dá)，且隨著病情加重呈持續(xù)降低趨勢〔16〕。由于胃蛋白酶活性降低，胃黏膜的營養(yǎng)吸收功能下降，又可促進(jìn)胃黏膜上皮腺體萎縮，如此形成惡性循環(huán)而加重病情。正常生理狀態(tài)下，PG多進(jìn)入胃腔，僅1%左右可進(jìn)入血液循環(huán)，故血清PGⅠ/PGⅡ變化能夠較好地反應(yīng)胃黏膜腺體細(xì)胞功能狀態(tài)〔17〕。由此可見，應(yīng)用益氣化瘀解毒方治療CAG能夠起到整體調(diào)節(jié)作用，從細(xì)胞分子學(xué)角度而言可影響細(xì)胞的凋亡與增殖過程，促進(jìn)PGⅠ分泌，抑制或扭轉(zhuǎn)CAG的癌變趨勢。

血管生成機(jī)制是胃癌逐步形成的重要環(huán)節(jié)，故在CAG中抑制血管生成可能有利于抑制其病理改變尤其是癌變趨勢〔18〕。HIF-1α與VEGF均屬于促血管生成因子，能夠刺激血管新生，在大部分腫瘤中呈現(xiàn)明顯高表達(dá)；VEGF能夠提高血管通透性而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長、發(fā)育、轉(zhuǎn)移，且可直接刺激腫瘤細(xì)胞生長。而腫瘤細(xì)胞增長較快時(shí)可導(dǎo)致局部缺氧，刺激HIF-1α生成，HIF-1α可調(diào)控編碼VEGF基因，從而刺激VEGF表達(dá)，進(jìn)而刺激血管新生〔19〕。Huang等〔20〕研究顯示，CAG及胃癌患者均存在明顯的VEGF高表達(dá)，且隨著病情加重呈明顯升高趨勢。藺煥萍等〔21〕研究亦提示，CAG大鼠具有VEGF和HIF-1α表達(dá)過度，而應(yīng)用中藥干預(yù)能夠下調(diào)VEGF和HIF-1α表達(dá)，從而逆轉(zhuǎn)癌前病變。本研究結(jié)果提示益氣化瘀解毒法能夠抑制VEGF和HIF-1α的表達(dá)，抑制血管新生，從而抑制CAG病變進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)其病理改變，從而獲得更好的臨床預(yù)后。