陳瑤 王艷 薛強(qiáng) 張翠翠 吳學(xué)芬

(1唐山市工人醫(yī)院藥劑科，河北 唐山 063000；2唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科；3霸州市第二醫(yī)院內(nèi)一科)

冠心病心絞痛好發(fā)于老年人群，為心內(nèi)科常見疾病，因冠狀動脈粥樣硬化出席血管腔阻塞或狹窄導(dǎo)致心肌缺氧、缺血，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛〔1〕，若患者無法得到有效處理，極易導(dǎo)致急性心肌梗死甚至猝死的發(fā)生，給人們生命健康造成了沉重的負(fù)面影響〔2，3〕。根據(jù)冠心病心絞痛的病因及發(fā)生機(jī)制等研究成果，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)多給予鈣離子通道阻滯劑、硝酸酯類、β受體阻斷類藥物治療〔4，5〕，但作用靶點(diǎn)單一，且有一定副作用，療效并不十分理想，因此成為臨床亟待解決的熱點(diǎn)問題。近年來眾多中醫(yī)中藥治療動脈粥樣硬化易損斑塊、增加心肌血液灌注、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等方面的研究已取得良好結(jié)果，并初步顯現(xiàn)獨(dú)特優(yōu)勢〔6〕。祖國醫(yī)學(xué)把冠心病心絞痛歸屬于“胸痹”“心痛”“胸痛”范疇，以“氣滯血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵〔7〕。冠心病心絞痛病位雖在心，但其與肝存在密切聯(lián)系，本研究基于“心肝同治法”探討心痛舒治療老年冠心病心絞痛的臨床效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2019年12月在唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科就診的老年冠心病心絞痛患者212例，根據(jù)臨床治療策略分為對照組及中藥組各106例。對照組男59例，女47例；年齡60～78〔平均(64.85±7.62)〕歲；病程3～12〔平均(5.38±1.32)〕年；穩(wěn)定型心絞痛62例，不穩(wěn)定型心絞痛44例；合并疾?。汉喜⑻悄虿?2例，合并高血壓46例，合并高脂血癥67例，合并腦血管疾病27例；依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會心功能(NYHA)分級：Ⅱ級48例，Ⅲ級34例，Ⅳ級24例。中藥組男54例，女52例；年齡60～80〔平均(65.13±7.98)〕歲；病程3～13〔平均(5.62±1.12)〕年；穩(wěn)定型心絞痛61例，不穩(wěn)定型心絞痛45例；合并疾?。汉喜⑻悄虿?5例，合并高血壓47例，合并高脂血癥64例，合并腦血管疾病29例；依據(jù)NYHA分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級35例，Ⅳ級26例。兩組臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；③超聲、冠狀動脈造影等影像學(xué)顯示血管擴(kuò)張或狹窄性改變；④心電圖檢查顯示ST段壓低，T波倒置或平坦；⑤具有發(fā)作性胸痛和(或)胸悶等臨床癥狀；⑥所有患者及家屬知情且同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重度心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心瓣膜病、風(fēng)濕性心臟??；②合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙、惡性腫瘤、凝血功能異常或自身免疫系統(tǒng)疾病者；③伴有感染性疾病者；④生命體征不穩(wěn)者；⑤7 d使用過抗凝和抗血小板藥物；⑥存在嚴(yán)重邏輯思維混亂、精神障礙者或溝通障礙者；⑦對本研究藥物過敏者。

1.3研究方法 對照組進(jìn)行飲食管理、規(guī)律作息、調(diào)血脂、降血糖及血壓、行抗血小板、維持酸堿平衡等常規(guī)治療，同時給予瑞舒伐他汀鈣片(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113246，規(guī)格：10 mg)100 mg，1次/d，口服，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg，1次/d，口服。中藥組在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證給藥，心痛舒方劑加減治療，丹參30 g，黃芪30 g，柴胡15 g，川芎15 g，紅花15 g，栝樓15 g，薤白10 g，延胡索10 g，香附10 g，冰片1 g，以通利為主，活血祛瘀，丹參加減。附以補(bǔ)氣，黃芪加減。行氣散結(jié)薤白加減，共研粉，避光密閉存于瓶或罐內(nèi)，于早晚兩次服用，每次3～5 g酒送服。兩組均治療30 d。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕顯效：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間降低≥75%，靜息心電圖檢查顯示ST段改變基本恢復(fù)正常；有效50%<心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間降低<75%，靜息心電圖檢查顯示ST段回升幅度≥50%；無效：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間降低<50%，靜息心電圖檢查顯示心律失常、未恢復(fù)甚至加重。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間；②心電圖：兩組均采用十二導(dǎo)聯(lián)數(shù)字式心電圖儀(GE公司，CAMl4)對其行靜息心電圖檢查(電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s)；③心功能指標(biāo)：兩組于治療前后應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子SC2000型)探頭4VIIC，1～4 MHz頻率，監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)；所有患者于治療前后，于晨時抽取空腹外周靜脈血5 ml，離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，取上清液，保持待測；④血脂指標(biāo)：應(yīng)用全自動生化分析儀(ADVIA?1800 Clinical Chemistry System)監(jiān)測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；⑤肝功能指標(biāo)：采取全自動生化分析儀檢測總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后臨床效果比較 治療后中藥組總有效率〔97例(91.51%)，其中顯效52例(49.06%)、有效45例(42.45%)、無效9例(8.49%)〕高于對照組〔88例(83.02%)，其中顯效39例(36.79%)、有效49例(46.23%)、無效18例(16.98%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.412,P=0.037)。

2.2兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時間及頻率變化比較 治療前兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間及頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均低于治療前，且中藥組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時間及頻率變化比較

2.3兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較 兩組治療前LVEF、LVESV、LVEDV水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組LVEF水平顯著高于治療前，LVESV、LVEDV水平顯著低于治療前，且中藥組LVEF、LVESV、LVEDV改善水平幅度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組治療前后靜息心電圖比較 兩組治療前ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前，且中藥組ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較

2.5兩組治療前后血脂指標(biāo)水平比較 兩組治療前TG、TC、LDL-C、HDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HDL-C水平顯著高于治療前，TG、TC、LDL-C、水平顯著低于治療前，且中藥組TG、TC、LDL-C、HDL-C改善水平幅度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血脂指標(biāo)水平比較

2.6兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 兩組治療前ALT、AST、TBil水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后中藥組均顯著低于治療前(P<0.05)，對照組較治療前輕微升高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

3 討 論

冠心病心絞痛為臨床常見器質(zhì)性心臟病，其致死率約占心臟病致死率的25%〔11〕。近年來，隨著我國全球老齡化趨勢加重，居民生活水平提高、生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率呈逐年增高趨勢。中醫(yī)認(rèn)為氣血陰陽失調(diào)，心脈痹阻，不通則痛。解剖角度講肝位于胸膈之下，心位于胸膈之上，二者位置十分鄰近，其病位雖在于心，但在五行中心屬火，肝屬木，二者母子相生，《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸，其支者，從心系上挾咽，系目系。肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系。”可見心經(jīng)于肝經(jīng)均連于目。同時《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正，繞髀，入毛際，合于厥陰，別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心?！弊阖赎幐闻c足少陽膽為表里，足少陽膽之經(jīng)別上貫于心，故心肝兩經(jīng)都經(jīng)過足少陽膽之經(jīng)別而相交于心中。清代王孟英認(rèn)為“火非木不生，必循木以繼之?！备沃鞑匮?，心主血脈。肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用。血液充盈、心氣充沛及脈道的通利為維持血液正常運(yùn)行的基本條件，而肝臟的疏泄功能亦在血液運(yùn)行具有重要作用〔12〕。肝臟藏血充裕，疏泄張弛有度，則可促使心推動體內(nèi)血液循環(huán)運(yùn)行，同時血液的正常運(yùn)行，才可使肝臟貯藏血液和調(diào)節(jié)血量功能充分發(fā)揮〔13，14〕。相反若是肝臟藏血主疏散宣泄功能失司，則氣血的運(yùn)行失常，心脈失調(diào)，筋脈拘急。長此以往可致使血液運(yùn)行受阻，形成瘀血，進(jìn)而心脈痹阻，出現(xiàn)胸痛、胸悶、心慌、氣促、氣短等癥?！靶牟「沃巍保瑥亩委煿谛牟⌒慕g痛應(yīng)以疏肝通脈、活血化瘀等為治療原則。

心痛舒方劑中的各類中藥以理氣化瘀，補(bǔ)氣開竅為主，丹參：入心，肝經(jīng)?；钛ń?jīng)，祛瘀止痛，安神寧心，主心腹邪氣。黃芪補(bǔ)氣固表，斂瘡生肌，與丹參相配加強(qiáng)益氣補(bǔ)血益氣活血之效。柴胡、川芎、紅花、延胡索、香附活血散淤，疏肝解郁、行氣止痛。配以栝樓、薤白寬胸通陽，行氣導(dǎo)滯，胸痹心痛，滌痰散結(jié)。冰片開竅醒神，清熱止痛，心腹邪氣，明目鎮(zhèn)心。全方配伍以心肝同治為特點(diǎn)，以活血化瘀、寬胸散結(jié)為主，去瘀血而通心脈；同時兼顧疏肝解郁之法，使藏瀉有度，肝氣橫逆以平，郁結(jié)氣以疏散，肝旺則心亦旺?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，丹參具有抗動脈硬化，抗血小板聚集，調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，降低血脂，對心臟系統(tǒng)具有保護(hù)作用〔15〕；黃芪可以保護(hù)心肌細(xì)胞，擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血心肌血流灌注，抑制血小板凝集，提高抗血栓作用〔16〕；柴胡具有溶血、解熱、鎮(zhèn)痛、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂及減輕肝損傷的作用〔17〕；延胡索可以擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，同時可以減少血小板聚集，提高心輸出量及心肌供氧量〔18〕；川芎具有減少冠狀動脈粥樣硬化，擴(kuò)血管，降血壓，阻止血小板聚集，保護(hù)心肌細(xì)胞及再灌注損傷等多種作用〔19〕。本研究結(jié)果表明心痛舒方劑可有效減輕老年冠心病心絞痛患者臨床癥狀，提高心臟排血量，改善患者心功能，提高臨床療效；還可以調(diào)節(jié)老年冠心病心絞痛患者的血脂代謝，抑制冠狀動脈粥樣硬化，從而提升臨床療效。另外，本研究結(jié)果表明心痛舒方劑可以調(diào)節(jié)老年冠心病心絞痛患者的肝臟功能，提高肝臟的疏泄藏血作用，進(jìn)而改善患者病情，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，對照組肝功能指標(biāo)輕微升高可能與阿司匹林導(dǎo)致的肝損傷有關(guān)。

綜上，心痛舒方劑治療老年冠心病心絞痛患者效果顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，改善心功能，調(diào)節(jié)血脂水平，提高肝臟功能。證實(shí)“心肝同治法”從全方位、多靶點(diǎn)治療老年冠心病心絞痛的臨床價值，為進(jìn)一步推廣“心肝同治法”治療的理論奠定了基礎(chǔ)。