婁佳奡 肖 麗 肖艷玲 何 芳 姜 芳 姜 萍 陳秋霞

1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430065；2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430064；3.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢 430064

腦卒中已成為全球一個重要的健康問題，是造成死亡和殘疾的第三大原因[1-2]。2017 年卒中死亡人數(shù)攀升至620 萬，同時全球約有1870 萬與腦卒中相關(guān)的殘疾[3]。我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位[4]，而三分之二以上的患者需要通過康復(fù)鍛煉來改善卒中引起的各種功能障礙[5]。延續(xù)護(hù)理可以通過出院指導(dǎo)、隨訪等方式，使患者從醫(yī)院回到家中或社區(qū)后得到協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的照護(hù)，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。開展腦卒中延續(xù)護(hù)理服務(wù)，對于預(yù)防或降低再次卒中的危險，減輕殘障程度具有重要的意義[7]。目前，已有文獻(xiàn)[8-9]證明醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理對腦卒中有一定的效果，但研究并未做到隨機(jī)分配，且樣本量較小，缺乏可信度。因此，本研究通過meta 分析，定量合成已發(fā)表隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT），擴(kuò)大樣本量、增加統(tǒng)計效能和估計效應(yīng)值的精確度，增強(qiáng)結(jié)果的可靠性與客觀性[10]，以期為腦卒中出院患者的醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

使用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普，檢索腦卒中出院患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭腦卒中延續(xù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間均從建庫至2021 年3 月。中文檢索詞設(shè)定為：腦卒中、腦出血、腦缺血、腦血管意外、腦梗死、延續(xù)護(hù)理、延伸護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、醫(yī)院-社區(qū)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化、醫(yī)聯(lián)體。英文檢索詞設(shè)定為：Stroke、Brain Vascular Accident、transitional care、Continuum of Care、Care Continuity、Community Health Services、Health Care、Community。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對象為身體未出現(xiàn)明顯的功能障礙且達(dá)到醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者；③干預(yù)措施，試驗組使用醫(yī)院-社區(qū)-家庭共同參與的延續(xù)護(hù)理，對照組采用由醫(yī)院實施的常規(guī)延續(xù)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②全文僅描述隨機(jī)，但未敘述具體隨機(jī)方法；③未報告隨訪時間；④干預(yù)方案結(jié)合相關(guān)理論；⑤無法獲取全文或完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)：日常生活能力評定量表（activities of daily living scale，ADL）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分（Fugle-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、生活質(zhì)量，心理狀況[焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）]。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者以標(biāo)準(zhǔn)的檢索策略及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立篩選。意見不同時，與第3 名研究者討論后共同決定。篩選出相關(guān)文獻(xiàn)后通讀全文，提取研究者信息、發(fā)表時間、研究對象的一般情況、具體的干預(yù)方案及結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果等。

1.5 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評價

采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的針對RCT 的偏倚風(fēng)險評估工具ROB 2.0 進(jìn)行評價[11]，由2 名研究者獨立評價納入研究偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用Stata 16 統(tǒng)計軟件對已提取的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對危險度統(tǒng)計；連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（standard mean difference，SMD）或加權(quán)均數(shù)差值（weight mean difference，WMD）作為效果分析統(tǒng)計量以及95%CI 表示。采用Q 檢驗來評價納入研究的異質(zhì)性，若P ＞0.05，I2＜50%時，表示各研究之間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；若P ≤0.05，I2≥50%證明各項研究間具有異質(zhì)性，通過逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，并用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及過程

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)2997 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)1800 篇。經(jīng)閱讀題目和摘要及全文最終納入21 篇文獻(xiàn)，包括1968 例患者，篩選流程見圖1。所有納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評定結(jié)果顯示，13 篇文獻(xiàn)[12-14,17-18,20-21,24-27,30-31]質(zhì)量等級為低風(fēng)險，8 篇文獻(xiàn)[15-16,19,22-23,28-29,32]質(zhì)量等級為中風(fēng)險，其中被評為中風(fēng)險的研究主要表現(xiàn)為分配隱藏偏倚及報告偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 日常生活能力評分 17 項研究[12-20,22-24,28-32]報道了兩組干預(yù)后的ADL 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間存在（I2=93.6%，P ＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組ADL 評分高于 對 照 組 [SMD=1.26，95%CI（0.84，1.69），P ＜0.01]。亞組分析結(jié)果顯示，僅在出院12 個月后，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見圖3。

圖3 兩組ADL 評分比較meta 分析森林圖

2.3.2 運(yùn)動功能評分 9 項研究[12,15-17,20-21,23,26,31]比較了干預(yù)后的Fugl-Meyer 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間存在異質(zhì)性（I2=80.7%，P ＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組Fugl-Meyer 評分高于對照組 [SMD=1.40，95%CI（1.03，1.77），P ＜0.01]。見圖4。

圖4 兩組Fugl-Meyer 評分比較meta 分析森林圖

2.3.3 神經(jīng)功能缺損評分 8 項研究[12,19,21,24-25,29-30,32]報道了兩組干預(yù)后的NIHSS 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間存在異質(zhì)性（I2=65.9%，P ＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組NIHSS 評分低于對照組[WMD=-2.14，95%CI（-2.48，-1.81），P ＜0.01]。見圖5。

圖5 兩組NIHSS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.4 焦慮評分 5 項研究[12-13,18,24,27]報道了兩組干預(yù)后的SAS 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間存在異質(zhì)性（I2=75.5%，P ＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組SAS 評分低于對 照組[SMD ＝-1.33，95%CI（-1.73，-0.92），P ＜0.01]。見圖6。

圖6 兩組SAS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.5 抑郁評分 4 項研究[12,18,24,27]報道了兩組干預(yù)后的SDS 評分，異質(zhì)性檢驗顯示各項研究間存在異質(zhì)性（I2＝58.3%，P=0.066），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。meta 分析結(jié)果顯示，試驗組SDS 評分低于對照組[SMD ＝-1.12，95%CI（-1.45，-0.79），P ＜0.01]。見圖7。

圖7 兩組SDS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.6 敏感性分析 對ADL 評分、Fugl-Meyer 評分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗。剔除1 項[23]異質(zhì)性最大的研究后，結(jié)果趨于穩(wěn)定。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理在提高患者日常生活能力，改善腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體功能，緩解患者焦慮、抑郁方面優(yōu)于醫(yī)院開展的常規(guī)延續(xù)護(hù)理。

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理可明顯改善腦卒中出院患者日常生活能力

卒中后12 個月，大約28%的卒中患者仍然需要保持基本的日常生活能力，如穿衣、如廁和室內(nèi)活動[33]。而任何改善患者預(yù)后的治療都有可能減輕患者、照顧者和社會的負(fù)擔(dān)[34]。一項meta 分析結(jié)果表明，出院隨訪可以改善卒中患者的日常生活能力，但隨著隨訪時間的延長，家訪項目效果減弱[35]，與本研究結(jié)果一致，這可能與延續(xù)護(hù)理時間的延長，干預(yù)強(qiáng)度減弱有關(guān)。有研究表明出院后延續(xù)護(hù)理需要基于患者的需求和康復(fù)目標(biāo)并不斷評估ADL，干預(yù)的強(qiáng)度等重要問題需要多學(xué)科醫(yī)療合作[35]。但在納入的文獻(xiàn)中僅有10 項研究[12,14-16,18-20,23,27,30]通過多學(xué)科合作進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可能會在一定程度上影響延續(xù)護(hù)理的實際效果。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理可以明顯改善腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體功能

meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)延續(xù)護(hù)理比較，醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護(hù)理能顯著改善卒中患者神經(jīng)功能及肢體功能。國外有研究[36]認(rèn)為通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，社區(qū)衛(wèi)生工作者可以在培訓(xùn)和指導(dǎo)家庭照顧者和卒中患者方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。在納入研究中有18 項研究[12-14,16-30]對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員采取不同形式的卒中知識培訓(xùn)并考核，在通過后繼而開展延續(xù)護(hù)理?；颊呋貧w家庭后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過家庭隨訪為其提供日常生活指導(dǎo)，給予肢體、吞咽功能、語言訓(xùn)練等功能鍛煉[18,37]。同時，通過網(wǎng)絡(luò)平臺為患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，有利于保證延續(xù)性護(hù)理有效持續(xù)進(jìn)行，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[26]。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理可以在一定程度上改善心理狀態(tài)

腦卒中患者返回家庭后，由于局部功能障礙且社會活動受限，增加了家庭負(fù)擔(dān)，可能會影響患者心理狀態(tài)及家庭關(guān)系，產(chǎn)生負(fù)性情緒[38]。負(fù)性情緒的存在無疑會延緩患者肢體、神經(jīng)、語言等多項功能的恢復(fù)，甚至增加患者的死亡率[39]。本研究中結(jié)果顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)延續(xù)護(hù)理。通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護(hù)理效果，醫(yī)護(hù)人員可充分利用人員優(yōu)勢，在既定時間內(nèi)進(jìn)行電話隨訪或家庭隨訪，詢問患者的心理狀態(tài)及護(hù)理需求，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不良情緒，制訂個性化心理護(hù)理方案[40]，在參加活動過程中增強(qiáng)自尊，減少抑郁，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

本研究存在以下局限性：①僅納入中、英文文獻(xiàn)，且研究的地區(qū)均為中國，存在發(fā)表偏倚的可能。②各研究間異質(zhì)性較大。可能是由于納入研究中腦卒中患者診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，干預(yù)時長、結(jié)局指標(biāo)測量方法和測量時間不一致而產(chǎn)生的臨床異質(zhì)性。③納入研究的結(jié)局指標(biāo)中，評價指標(biāo)工具均為量表，非客觀指標(biāo)，可能對實際結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此未來需要增加客觀指標(biāo)的測量及大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步驗證其效果，為臨床決策提供更可靠的循證依據(jù)。