武 靜 史妍萍 王立君 包新杰 幸 兵 張 毅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100730

醋酸奧曲肽微球?yàn)榭梢耘c生長抑素受體特異性結(jié)合生產(chǎn)抑素類似物，能夠有效抑制生物活性肽與激素分泌。但是，由于其特殊的生物學(xué)特性，在實(shí)際應(yīng)用時極易凝固而造成針頭堵塞，并且注射后患者出現(xiàn)注射部位疼痛及硬結(jié)的比例也較高。同時，該藥物價格極其昂貴，一旦注射失敗不僅給患者造成經(jīng)濟(jì)損失，而且也為護(hù)士增加精神心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力。所以，該藥物的準(zhǔn)確配置、安全、成功給藥成為臨床護(hù)理人員亟須解決的問題。本研究中中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）對醋酸奧曲肽微球藥液配制及注射程序進(jìn)行改良，具體研究其在減少藥物堵管、減少硬結(jié)發(fā)生、減少患者痛苦等方面的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2018 年2 月至2020 年1 月在我院神經(jīng)外科行醋酸奧曲肽微球肌內(nèi)注射治療并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的79 例患者進(jìn)行調(diào)查，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為改良組（40 例）與傳統(tǒng)組（39 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55 歲；②意識清楚；③同意合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有血液或肌肉系統(tǒng)疾?。虎谕从X感覺障礙。最終收集到傳統(tǒng)組39 例共肌內(nèi)注射196 次，改良組40 例共肌內(nèi)注射201次。兩組年齡、性別、民族比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。在通過醫(yī)院倫理委員會審核并獲得調(diào)查對象知情同意的前提下，采取現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場收回的方法，收集研究對象的一般資料，回收率及有效率均為100%。

表1 兩組一般資料比較

1.2 藥物配置方法及注射程序

傳統(tǒng)組按說明書操作、按常規(guī)方法給藥，具體步驟如下：①將藥物從冰箱中取出放置與室溫相同，輕敲小瓶將粉末散落在瓶底；②去掉溶劑蓋帽，安裝注射器針頭；③消毒橡膠塞，針頭插入位置為橡皮塞中心，將溶劑緩慢地沿小瓶內(nèi)壁注入瓶內(nèi)，拔出針頭；④不要晃動小瓶待粉末完全被溶劑浸濕后（需要2～5 min）不可倒置藥瓶；⑤一旦完全浸潤，輕旋小瓶30～60 s后形成奶狀懸浮液，期間不可劇烈搖動及倒置藥瓶，避免形成絮狀沉淀；⑥針頭朝下，小瓶呈45°斜置，緩慢將藥液抽吸入注射器，不可倒置藥瓶；⑦更換針頭，放入無菌盤內(nèi)，準(zhǔn)備同號注射針頭備用；⑧1 名護(hù)士深部肌內(nèi)注射，對已注射過此藥物的患者應(yīng)選擇另一側(cè)臀部進(jìn)行注射，一旦發(fā)生針頭堵塞立即更換18 號針頭進(jìn)行注射。

改良組采取改良后的配置方法及注射程序。①患者就診后立刻將藥物從冰箱中取出，并將室溫調(diào)制22℃，并告知其2 h 后進(jìn)行注射。改良原因：研究顯示[1]，藥物配置間室內(nèi)溫度規(guī)定為18～22℃，在此范圍內(nèi)盡可能提高溫度能在一定程度上縮短藥品的配置時間。②去掉溶劑蓋帽后立即消毒，再進(jìn)行注射器針頭安裝。改良原因：待干過程，減少消毒液帶入污染藥物。③增加斷開注射器針乳頭與針頭連接處，抽吸約1 ml空氣注入安瓿中。改良原因：研究顯示[2]適當(dāng)增加藥瓶內(nèi)壓力的方法可縮短其溶解時間，減少配制過程中操作者搖動藥瓶次數(shù)，同時又不會增加藥瓶內(nèi)泡沫及影響藥物使用效果。④增加靜置2 min。改良原因：靜置時間更客觀具體，且靜置時間過長增加藥液凝固風(fēng)險。⑤將小瓶傾斜45°角左右輕輕轉(zhuǎn)動，直到小瓶底部粉末完全溶解，在平坦的桌面上持續(xù)輕柔地順時針旋動小瓶30～60 s。改良原因：加快藥液均勻溶解。⑥抽吸方法同說明書，但注射器內(nèi)需保留0.2～0.3 ml 空氣。改良原因：為后續(xù)使用留置氣泡注射法做準(zhǔn)備。即操作者根據(jù)醫(yī)囑抽取正確的藥物劑量后再繼續(xù)抽取0.2～0.3 ml 的空氣，在所有的藥液注入完畢后再繼續(xù)注入空氣，可起到封閉藥液的作用，既能減少藥液外滲及藥物刺激引起的局部組織疼痛和硬解形成，又能利用注射器乳頭和針頭無效腔內(nèi)的藥液，適合貴重藥物的注射。⑦不必更換針頭。改良原因：注射前再更換針頭排氣，避免意外碰觸針?biāo)ㄖ滤幰禾崆皵D入針頭停留造成針頭堵塞。⑧2 名護(hù)士深部肌內(nèi)注射結(jié)合Z 型注射法[3]：在護(hù)士配置藥物的同時，由1 名護(hù)士幫助患者擺好舒適體位，消毒注射部位且進(jìn)行與患者親切交談，做好心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力；負(fù)責(zé)注射的護(hù)士輕輕倒置注射器2 次以保證懸浮液的均勻，更換針頭、排氣，采用Z 型注射法進(jìn)行注射[4]。針對肥胖患者輕壓繃緊注射部位皮膚進(jìn)行，并適當(dāng)增加進(jìn)針深度，以避免藥液未能注射到肌肉組織，影響藥物吸收，減弱藥物的效果和作用[5]。穿刺其余同傳統(tǒng)組。改良原因：2 名護(hù)士配合法保證了消毒液待干時間，為注射者提供充足的時間保證，可減輕患者和注射者的緊張情緒。研究顯示，心理干預(yù)能夠有效減輕肌內(nèi)注射患者的注射疼痛感，降低硬結(jié)發(fā)生率，提高一次性注射成功率[6]。Z 型注射法即操作者用左手的食指、中指和無名指將注射部位旁肌肉向一側(cè)或向下移動，使患者皮膚的表皮層及皮下組織的真皮層側(cè)移1～2 cm 并保持不變，保持注射部位的皮膚緊繃時右手持注射器垂直進(jìn)針，注射完畢后快速拔針并迅速松開左手，此時側(cè)移的皮膚和皮下組織回彈，原先垂直的針刺通道隨即變成Z 字型。研究顯示，該方法能夠減少藥液外滲，在預(yù)防硬結(jié)方面效果優(yōu)于常規(guī)肌內(nèi)注射法[7]。⑨注射完畢，50%硫酸鎂溶液濕敷肌注局部。改良原因：50%硫酸鎂溶液濕敷肌注局部，可阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，而使周圍血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，促進(jìn)肌注后局部的血液循環(huán)，幫助硬結(jié)變軟，促進(jìn)藥物吸收[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 注射成功率 ①藥液性狀：藥物配置中溶劑完全浸潤粉末，配置好的溶液為乳白色混懸液；②藥液殘留：安剖中可抽吸出的殘余藥液＜0.01 ml；③針頭堵塞：肌內(nèi)注射過程未發(fā)生針頭堵塞[9]。以上3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均符合則判定為注射成功。注射成功率=注射成功次數(shù)/總注射次數(shù)×100%。

1.3.2 硬結(jié)發(fā)生率 1 周后固定1 名研究員電話隨訪患者注射部位是否有皮下硬結(jié)形成；硬結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)：注射部位皮膚反應(yīng)為局部紅腫、瘀斑、硬結(jié)、出血。硬結(jié)發(fā)生率=發(fā)生硬結(jié)次數(shù)/總注射次數(shù)×100%。

1.3.3 患者疼痛程度 采用數(shù)字疼痛評分量表（numerical rating scale，NRS）于患者進(jìn)行完深部肌內(nèi)注射后即刻由固定的1 名研究員進(jìn)行評價，總分10 分，得分越高疼痛越嚴(yán)重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組注射成功率比較

改良組注射成功率高于傳統(tǒng)組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組注射成功率比較

2.2 兩組注射后硬結(jié)發(fā)生率比較

改良組硬結(jié)發(fā)生率[4.98%（10/201）]高于傳統(tǒng)組[17.35%（34/196）]，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.413，P ＜0.001）。

2.3 兩組疼痛程度評分比較

改良組與傳統(tǒng)組疼痛程度評分分別為（3.54±1.00）分、（3.60±1.03）分。兩組疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.263，P=0.794）。

3 討論

醋酸奧曲肽微球混懸液極易產(chǎn)生凝結(jié)和沉淀，并且價格昂貴，加之病房護(hù)士注射次數(shù)少，經(jīng)驗(yàn)不足，對混懸液特點(diǎn)了解不清，導(dǎo)致病房護(hù)士在藥物注射過程中經(jīng)常出現(xiàn)緊張情緒，從而導(dǎo)致藥液未溶解均勻、藥物未完全抽吸干凈、針頭堵塞等情況發(fā)生[11-12]。隨著注射次數(shù)增多所帶來的經(jīng)驗(yàn)積累，通過對病房護(hù)士注射心得的不斷總結(jié)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒他人研究成果的基礎(chǔ)上，嘗試對藥物配置及注射流程進(jìn)行了改良，并對改良后及改良前注射成功率及患者硬結(jié)發(fā)生率、患者疼痛程度進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，該方法產(chǎn)生了一定的效果。

3.1 該改良方案可有效提升醋酸奧曲肽微球注射成功率

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組注射成功率為92.34%，改良組為99.50%。對兩組發(fā)生注射失敗的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，針頭堵塞為最主要的原因，傳統(tǒng)組有10 例發(fā)生，而改良組僅有1 例。原因可能是與步驟⑦中更換針頭時機(jī)、步驟⑧中改1 名護(hù)士注射法為2 名護(hù)士注射法有關(guān)，此改良可減少藥液從配置完成到完成肌肉注射的時間間隔。也可能由于步驟①中2 h 的復(fù)溫要求使藥物溶解更加完全，步驟⑧中注射前輕輕倒置注射器2 次更利于藥液混勻，從而減少了凝結(jié)和沉淀發(fā)生，有效減少針頭堵塞的發(fā)生。對數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)造成注射失敗的原因中傳統(tǒng)組還有1 例藥物性狀不均勻，4 例藥物殘留過多的情況發(fā)生，而改良組沒有。雖然并未在統(tǒng)計學(xué)上得到差異性驗(yàn)證，然而，一定程度上也反映了該改良方案對于促進(jìn)藥物均勻溶解、減少藥物殘留方面可能也是有效的。分析此結(jié)論的原因可能是復(fù)溫≥2 h 的要求避免了由注射者的主觀判斷而導(dǎo)致復(fù)溫不完全，從而增加了藥物的溶解效果[13]；步驟⑤的設(shè)計加快了藥物均勻溶解，減少小瓶底部藥物殘留。

3.2 該改良方案可有效降低患者皮膚硬結(jié)的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組患者硬結(jié)率為17.35%，改良組為4.98%。硬結(jié)的發(fā)生原因是多方面的，主要是藥物吸收緩慢或注射深度不夠[14]。醋酸奧曲肽懸浮液極易沉淀，沉積于注射部位，或由于藥物吸收不良、蓄積極易引起局部硬結(jié)，嚴(yán)重影響藥物的吸收及治療效果[15]。本研究兩組研究對象均采用深部肌肉組織注射，注射深度因素?zé)o差異。改良組硬結(jié)發(fā)生率低的原因可能是通過步驟①、步驟⑤的改良促進(jìn)了混懸液的均勻溶解，減少了沉淀的發(fā)生；通過步驟⑥及步驟⑧的改良保證藥液能夠到達(dá)肌肉組織；通過步驟⑨對注射部位給予50%硫酸鎂外敷，可使局部肌肉放松、擴(kuò)張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收。但數(shù)據(jù)顯示改良后仍有4.98%的患者發(fā)生了硬結(jié)，這可能與熱敷時間短，熱敷材料局限有關(guān)[16]。Lakhdhir 等[17]研究中采用熱敷6 h，可使患者注射刺激性藥物后硬結(jié)發(fā)生率為0，還有一些研究者探討了如土豆片、茶籽油、各種中藥等不同材料對于硬結(jié)預(yù)防的有效性[18]，可在今后的研究中借鑒并探討。

3.3 該改良方案對減輕患者疼痛程度未產(chǎn)生預(yù)期效果

雖然改良方案增加了消毒液的待干過程、更加強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理和舒適體位的擺放，期望通過減少消毒液進(jìn)入肌肉組織、給予心理護(hù)理、擺放舒適體位等措施減輕患者所產(chǎn)生的疼痛，但實(shí)際上并未取得預(yù)期效果[19-20]。分析原因可能為肌肉注射所產(chǎn)生的疼痛程度屬于輕度疼痛，波動范圍小，也有可能與疼痛測量的時機(jī)選擇有關(guān)[21]。肌肉注射時銳利的針頭刺激所產(chǎn)生的疼痛，推注藥物及硬結(jié)產(chǎn)生的疼痛是注射醋酸奧曲肽微球發(fā)生疼痛的最主要原因[22]。改良方案在銳利針頭刺激劑推注藥物方面并未進(jìn)行改進(jìn)，而在減少硬結(jié)發(fā)生方面做出了改進(jìn)，但注射后即刻測量疼痛感無法評估出硬結(jié)產(chǎn)生的疼痛，在今后的設(shè)計中可在1 周隨訪時詢問疼痛程度可能會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果[23]。顧瑞娟等[24]研究中采用臀中肌代替臀大肌行深部肌內(nèi)注射，同時采用穴位按摩法有效地減輕了藥物吸收性疼痛，陳江瓊等[25]提出了肌內(nèi)注射無痛定點(diǎn)這一概念，并認(rèn)為無痛定位方法簡單、便于操作，在肌內(nèi)注射時可明顯降低患者的疼痛感。

本研究通過對醋酸奧曲肽微球懸浮液配制方法及肌內(nèi)注射過程的改良有效地提升了該藥物注射的成功率，減少了患者硬結(jié)的發(fā)生率。