劉姜艷 孫 軍 茆康衛(wèi) 李大雷

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇連云港 222000

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起的臨床綜合征[1]，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大。EBV 為人第4 型皰疹病毒，全球感染率超過90%，主要通過唾液傳播[2]。該病在青少年和兒童中常見，多呈自限性，臨床表現(xiàn)多樣，除“三聯(lián)征”外，患者常合并全身不適、疲乏、肝脾腫大、皮疹、腹痛等癥狀。EBV 有嗜淋巴細(xì)胞的特性，除淋巴結(jié)外，各系統(tǒng)黏膜相關(guān)淋巴組織均可受累。因此，IM 患者可出現(xiàn)多臟器功能損害，其中以肝功能損害最為常見[3]，占全部病患的80%，該比例在患兒中稍低，但也在半數(shù)左右[4-5]。目前研究認(rèn)為IM 是一種免疫性疾病，其癥狀是由EBV 感染B 淋巴細(xì)胞后激活CD8+T 淋巴細(xì)胞和/或自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞反應(yīng)及其伴隨的細(xì)胞因子釋放引起的，補(bǔ)體系統(tǒng)在此過程中也扮演著重要角色[6-7]。IM 并發(fā)肝功能損害的機(jī)制尚未明確，且免疫系統(tǒng)紊亂與肝功能損害的相關(guān)性研究較少。本研究通過回顧性分析江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）患兒資料，探討兒童IM 免疫功能變化與并發(fā)肝功能損害的相關(guān)性，為肝損害的免疫防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月至2019 年7 月于我院診治的85 例EBV 感染導(dǎo)致IM 患兒的臨床資料，按照是否并發(fā)肝功能損害[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）≥標(biāo)準(zhǔn)值2 倍以上，即80 IU/L] 將其分為肝功能損害組和無肝功能損害組。所有患兒均為首次發(fā)病，符合IM 臨床和/或?qū)嶒?yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、眼瞼水腫；②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示抗CA-IgM和抗CA-IgG 抗體陽性，且抗NA-IgG 抗體陰性；抗CA-IgM 抗體陰性，抗CA-IgG 抗體陽性，且為低親和力抗體；雙份血清抗CA-IgG 抗體滴度4 倍以上升高；外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%。符合臨床表現(xiàn)任意三項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室檢查任意一項(xiàng)即可診斷。排除半年內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑、合并其他感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病患兒。

1.2 研究方法

收集患兒的臨床資料，包括ALT、IgA、IgM、IgG、CD19+B 淋巴細(xì)胞、補(bǔ)體C3、NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），分析各指標(biāo)與肝功能損害發(fā)生的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性用Pearson 相關(guān)分析，對肝功能損害相關(guān)因素行多因素logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IM 患兒合并肝功能損害的發(fā)生情況

85 例IM 患兒ALT 為13～701 IU/L，其中ALT≥80 IU/L 共34 例，IM 患兒合并肝功能損害發(fā)生率為40%（34/85）。

2.2 兩組性別及年齡比較

兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組性別及年齡比較（例）

2.3 兩組臨床資料比較

兩 組IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+T、CD4+/CD8+及補(bǔ)體C3 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組NK 細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較（）

表2 兩組臨床資料比較（）

注 NK：自然殺傷

2.4 IM 患兒免疫功能與肝損害的相關(guān)性分析

ALT水平與IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+、補(bǔ)體C3 無相關(guān)性（P ＞0.05）。

2.5 IM 患兒并發(fā)肝功能損害的危險(xiǎn)因素分析

CD8+為IM 患兒并發(fā)肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.104，P ＜0.05）。見表3～4。

表3 單因素logistic 回歸分析

3 討論

EBV 是一種人類淋巴細(xì)胞皰疹病毒，通過唾液傳播，在青少年和青年人中流行率最高，由于唾液可覆蓋于共享玩具，因此在兒童中常見。原發(fā)感染多為無癥狀感染，而臨床上有一定比例的感染者出現(xiàn)IM，越來越多的證據(jù)表明機(jī)體免疫系統(tǒng)在疾病過程中扮演重要角色。

表4 多因素logistic 回歸分析

IM 發(fā)病原理尚未完全闡明。EBV 進(jìn)入口腔先在咽部、涎腺的上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，繼而入血循環(huán)致病毒血癥，累及淋巴系統(tǒng)。因B 細(xì)胞表面具有EBV 的受體CD21，故先受累。CD19+分子特異性表達(dá)于B 淋巴細(xì)胞，其表達(dá)水平直接代表了B 淋巴細(xì)胞水平[8-9]。EB 病毒感染機(jī)體后，刺激B 淋巴細(xì)胞增殖，導(dǎo)致病毒大量復(fù)制[10-11]。因此，B 淋巴細(xì)胞增殖水平反映了病毒復(fù)制表達(dá)能力。研究顯示，在感染急性期，EBV 侵入B 淋巴細(xì)胞，激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)對其進(jìn)行滅活[12-14]，IM 急性期B 淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯低于恢復(fù)期。提示免疫紊亂與肝功能損害密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組CD19+較無肝功能損害組降低。研究顯示，免疫復(fù)合物在合并有蕁麻疹皮疹的IM 患者中發(fā)揮重要作用[13]，這些復(fù)合物由IgG、IgM、IgA，補(bǔ)體C3、C4 和C5，EBV 衣殼抗體和類似EBV 的顆粒組成，在疾病的急性期出現(xiàn)，并在恢復(fù)期間消失。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組IgA、IgG、IgM 較無肝功能損害組升高，補(bǔ)體C3 降低發(fā)生率較無肝功能損害組升高。提示免疫球蛋白、補(bǔ)體和EBV 抗體形成的免疫復(fù)合物參與肝功能損害過程。目前研究證實(shí)EBV 抗體可以中和病毒，免疫后獲得的血清含有中和抗體，只有在補(bǔ)體存在時(shí)才能檢測到[15-16]。這與本研究結(jié)果一致，在補(bǔ)體水平減低的IM 患兒更易發(fā)生肝功能損害。免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、中和抗體在IM 合并肝功能損傷的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

EBV 感染后的B 淋巴細(xì)胞異常增殖，病毒復(fù)制，在大量病毒抗原刺激下誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞增殖。機(jī)體正常免疫過程中，CD4+、CD8+在B 淋巴細(xì)胞活化過程中扮演相反角色[17-18]。而在EBV 感染的情況下，CD4+通過消耗自身在病毒復(fù)制部位釋放淋巴因子，抑制感染的B 淋巴細(xì)胞增殖；CD8+大量增殖，轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，溶解破壞EBV 感染的B 淋巴細(xì)胞，同時(shí)釋放大量細(xì)胞因子，引起一系列IM 癥狀[19-20]。研究顯示，增生的異常淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤至中央靜脈周圍及肝小葉，繼而引起肝細(xì)胞損害[21-22]。本研究結(jié)果顯示，肝功能損害組CD8+較無肝功能損害組升高，CD4+及CD4+/CD8+較無肝功能損害組降低。進(jìn)一步分析證實(shí)CD8+為IM 并發(fā)肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示免疫紊亂與肝功能損害密切相關(guān)。

NK 細(xì)胞也是IM 的重要參與者，NK 細(xì)胞和/或其細(xì)胞溶解途徑的免疫缺陷，將導(dǎo)致嚴(yán)重的EBV 感染后果[23-24]。但本研究結(jié)果，兩組NK 細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。既往研究發(fā)現(xiàn)，IM 患者在癥狀出現(xiàn)之前，特征性CD8+并不明顯增殖，而NK 細(xì)胞數(shù)量增加，且與IM 患者血液中的病毒載量呈負(fù)相關(guān)[25]。提示NK 細(xì)胞可能在早期克制EBV 感染中發(fā)揮作用。

IM 患兒免疫紊亂與并發(fā)肝功能損害相關(guān)，對相關(guān)免疫因子變化與肝損害程度進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ALT 水平與IgA、IgG、IgM、CD19+、CD8+、CD4+、補(bǔ)體C3 及CD4+/CD8+均無相關(guān)性（P ＞0.05）?？紤]肝功能損害為多因素共同作用結(jié)果，因此單一指標(biāo)變化情況并不能預(yù)測肝功能損害程度。目前臨床尚無有效預(yù)測肝功能損害程度指標(biāo)，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥免疫系統(tǒng)紊亂與并發(fā)肝功能損害相關(guān)，對免疫功能紊亂患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，早期給予護(hù)肝及免疫調(diào)節(jié)治療。