畢 菲 蔡振媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇淮安 223001

膝關(guān)節(jié)在機(jī)體發(fā)生股骨髁間骨折、脛骨平臺(tái)粉碎性骨折等下肢骨折后，易被多種因素影響而發(fā)生功能障礙[1-2]。目前運(yùn)動(dòng)、氣壓、針灸等為主的綜合康復(fù)治療是干預(yù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙的主要方式，但整體效果仍有較大的提升空間[3-4]。關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）機(jī)已被證實(shí)在骨科領(lǐng)域術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮及僵硬的康復(fù)中已獲取較為理想的效果[5-6]，但目前關(guān)于其與綜合康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙恢復(fù)中的研究尚少。本研究重點(diǎn)分析綜合康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)CPM 機(jī)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙患者80 例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為康復(fù)組、聯(lián)合組，每組各40 例。康復(fù)組男23 例，女17 例；年齡22～67 歲，平均（45.26±7.30）歲；脛腓骨上端骨折13 例，股骨下端骨折11 例，髕骨骨折10 例，脛骨上端骨折6 例。聯(lián)合組男22 例，女18 例；年齡23～68 歲，平均（46.01±7.29）歲；脛腓骨上段骨折14 例，股骨下端骨折10 例，髕骨骨折9 例，脛骨上端骨折7 例。兩組性別、年齡、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨折診斷與治療選擇》[7]中下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X 線檢查顯示骨折端對(duì)位滿意；②術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，軟組織僵硬；③可配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后切口感染未完全愈合；②合并嚴(yán)重肝、腎及心腦血管系統(tǒng)疾病；③合并外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)損傷；④凝血功能異常；⑤妊娠期、哺乳期。患者簽訂研究知情同意書，本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

康復(fù)組采用綜合康復(fù)治療：①運(yùn)動(dòng)治療。脛前肌、股四頭肌、腘繩肌收縮3～5 s，50 遍/次，2 次/d。直腿抬高（仰臥），患肢外展直腿（健肢側(cè)臥），患肢后伸直腿（俯臥），抬起5 s 后復(fù)位，10 min/次，2 次/d。全身訓(xùn)練，腰背、上肢及健肢訓(xùn)練，25 min/次，2 次/d。按摩膝蓋周圍組織，8 min/次，2 次/d。調(diào)節(jié)站立床角度進(jìn)行患肢負(fù)重訓(xùn)練，15 min/次，2 次/d。②氣壓治療。使用氣壓式血液循環(huán)促進(jìn)裝置，根據(jù)病情確定壓力大小，15 min/次，2 次/d。③石蠟治療。用石蠟將患肢、健肢包裹住，使用棉墊保溫，15 min/次，2 次/d。

聯(lián)合組在康復(fù)組基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)CPM 機(jī)訓(xùn)練治療：訓(xùn)練前測(cè)量患肢長(zhǎng)度及膝關(guān)節(jié)最大伸縮幅度，調(diào)節(jié)CPM 參數(shù)，使訓(xùn)練機(jī)盡可能模擬真實(shí)運(yùn)動(dòng)軌跡。①術(shù)后48 h 開始進(jìn)行關(guān)節(jié)CPM 機(jī)訓(xùn)練。將患肢置于關(guān)節(jié)CPM 機(jī)上，固定足與足跟、脛骨近端，下肢向外展開20°～30°，以膝關(guān)節(jié)最大伸縮幅度范圍為起始角度，每?jī)商煸黾?0°，1 h/次，2 次/d，直至膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常伸展幅度。②術(shù)后7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練；在患者翻身時(shí)在其兩腿間夾一個(gè)軟枕，在不抬高患肢的情況下維持軟枕位置不變。③術(shù)后14 d，如患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍然不理想，根據(jù)髖關(guān)節(jié)屈伸角度繼續(xù)訓(xùn)練，并逐步加至0°～90°，40 min/次，7 次/d；指導(dǎo)患者行外展、主動(dòng)內(nèi)收及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合。

兩組均以3 周為1 個(gè)療程，持續(xù)3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛情況 治療前后采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重；采用普通測(cè)角器對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 比較治療前后兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[9]。包括跛行（無、輕度或間歇跛行、嚴(yán)重或持續(xù)跛行分別記5、3、0 分）、支撐（無、拐杖或手杖、不能負(fù)重分別記5、2、0 分）、交鎖（無、有、偶然、經(jīng)常、體檢時(shí)分別記15、10、6、2、0 分）、不穩(wěn)定（無打軟、運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)偶爾、運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力時(shí)常有、日常生活偶見、日常生活常見、步步皆見分別記25、20、15、10、5、0 分）、疼痛（無、不常疼痛或用力時(shí)輕微疼痛、用力時(shí)顯著、步行2 km 后顯著、步行2 km 內(nèi)顯著、持續(xù)疼痛分別記25、20、15、10、5、0 分）、腫脹（無、過度用力后腫脹、平時(shí)用力后腫脹、持續(xù)腫脹分別記10、6、2、0 分）、爬樓梯（無問題、輕度減弱、每步都困難、不能上樓分別記10、6、2、0 分）、下蹲（無問題、輕度減弱、幅度≤90°、不能下蹲分別記5、4、2、0 分），分?jǐn)?shù)0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 臨床療效 比較兩組臨床療效，痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°。顯效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛基本消失，60°＜關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤90°。有效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有所減輕，30°＜關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤60°。無效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛未改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤30°[10]。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組康復(fù)治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前，且聯(lián)合組VAS 評(píng)分低于康復(fù)組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

注 與本組治療前比較，aP <0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較

治療后，兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分高于治療前，且聯(lián)合組高于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP <0.05

2.3 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙是骨折后長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)被限制，肌肉無法主動(dòng)收縮，淋巴與靜脈回流受阻，關(guān)節(jié)組織水腫，加之病情嚴(yán)重程度、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉不規(guī)范等因素的影響，引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)與功能障礙[11-12]。以往膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以制動(dòng)為主，家屬與康復(fù)醫(yī)師被動(dòng)協(xié)助，受患者主觀因素影響較大，整體效果難以保障[13-14]。

關(guān)節(jié)CPM 機(jī)的工作原理是根據(jù)患者康復(fù)需要，在主動(dòng)功能鍛煉不足的狀態(tài)下仍可進(jìn)行規(guī)律性、被動(dòng)的功能鍛煉[15-17]。關(guān)節(jié)CPM 機(jī)通過持續(xù)牽張痙攣肌肉，可維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并通過持續(xù)、長(zhǎng)期的大范圍活動(dòng)拮抗肌肉攣縮并降低敏感性，預(yù)防牽張反射及肌肉痙攣，促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后48 h即進(jìn)行功能鍛煉，可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)分泌、吸收滑液，促進(jìn)水腫消退，增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，避免關(guān)節(jié)攣縮；促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及韌帶、肌腱等關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨，減輕患者疼痛[18-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組VAS 評(píng)分顯著低于康復(fù)組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于康復(fù)組，膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分顯著高于康復(fù)組，提示綜合康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)CPM 機(jī)可緩解疼痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能的改善。

此外，本研究顯示綜合康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)CPM機(jī)可改善康復(fù)效果，且安全性高。綜合康復(fù)治療中運(yùn)動(dòng)療法可加快淋巴液與血液循環(huán)，拉伸攣縮關(guān)節(jié)組織，促進(jìn)肌力增強(qiáng)，此外膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，減輕肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連[21]。站立訓(xùn)練可增加患肢負(fù)重，預(yù)防骨質(zhì)疏松，并增加骨折斷端應(yīng)力刺激，加快骨折愈合。氣壓治療通過適當(dāng)給予患肢壓力，加快血液循環(huán)，減輕肢體腫脹[22]。石蠟治療可促進(jìn)痙攣肌肉放松，減輕疼痛，加快血液循環(huán)[23]。關(guān)節(jié)CPM 機(jī)與綜合康復(fù)治療聯(lián)合可發(fā)揮不同機(jī)制的協(xié)同作用，改善康復(fù)效果，且不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加[24]。賈光輝等[25]在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者中采用CPM 機(jī)進(jìn)行術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，結(jié)果顯示早期CPM 訓(xùn)練可促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕肌肉萎縮，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，下肢骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙患者中綜合康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)CPM 機(jī)可減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能，效果確切，且安全可靠。