張毅立 田雅峰 董軍格 楊名帥 董少陽 薛鵬宇 陳寶生 樊金瑞

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷一科，河北石家莊 050000

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折之一，且有超過70%的患者年齡超過了60 歲，發(fā)病率也在逐年上升[1-3]。老年高危肱骨近端骨折主要是由低能量損傷導(dǎo)致[4]，常常伴有骨質(zhì)疏松[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要分為保守治療和手術(shù)治療[6]。肱骨近端骨折已是導(dǎo)致老年患者身心健康和生活質(zhì)量受損的主要因素之一[7-8]。術(shù)后患者容易出現(xiàn)持續(xù)疼痛、骨折愈合不理想及肩關(guān)節(jié)功能差的情況[9]。術(shù)后聯(lián)合中藥已是當(dāng)下的趨勢，復(fù)元活血湯來源于《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，常被應(yīng)用于四肢骨折[10]。并且有研究表明，服用復(fù)元活血湯具有抗凝、增強(qiáng)血流速、抗血栓、改善局部微循環(huán)的作用[11]。本研究旨在分析組合式外固定架聯(lián)合復(fù)元活血湯治療老年高危肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年10 月在河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的老年高危肱骨近端骨折患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組（30 例）和對照組（30 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，其參與研究者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新近肱骨近端骨折（受傷2 周內(nèi)）；②骨折Neer 分型[3]為Ⅱ～Ⅳ型；③年齡65～99 歲；④術(shù)前存在2 種或2 種以上內(nèi)科疾病為高危[12]；⑤低能量損傷并通過X 線檢查確診；⑥中醫(yī)辨證為血瘀氣滯型（腫脹、皮膚下可見瘀紫、有刺痛感、肩關(guān)節(jié)功能受限、局部壓痛明顯）[13]；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、肱骨陳舊骨折；②骨折部位軟組織感染；③難以服用中藥。

1.3 治療方法

兩組均使用組合式外固定架技術(shù)：采用局部或臂叢麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，于患者肩胛下墊軟墊，與平面呈30°～40°。布巾拉于腋下向頭側(cè)用力，助手拉患者手腕做對抗?fàn)恳?，C 形臂機(jī)透視復(fù)位后，肘屈曲90°，取克氏針2～3 枚從遠(yuǎn)端外側(cè)向肱骨頭平行打入，切勿穿出肱骨頭。于前方由遠(yuǎn)端向近端干骺端平行打入克氏針2 枚。均不穿出對側(cè)皮質(zhì)。如有大小結(jié)節(jié)移位，再另外穿2 或3 枚針固定，以骨折片復(fù)位為宜。固定完成后，用克氏鉗剪短，松開牽引，上外架，用紗布條纏繞針體，術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)加三角巾固定。持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。術(shù)后6 個月拆除固定裝置。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上，配合復(fù)元活血湯（加減）口服治療?；A(chǔ)組方：酒大黃30 g、柴胡15 g、當(dāng)歸9 g、桃仁9 g、紅花6 g、穿山甲6 g、瓜蔞根9 g、甘草6 g。加減：陽虛加肉桂、補(bǔ)骨脂以溫養(yǎng)腎陽；陰虛加龜板、麥冬、生地黃以滋養(yǎng)脾腎之陰；血虛加牛膝、雞血藤以補(bǔ)血通絡(luò)；氣虛加黃芪、黨參以補(bǔ)氣健脾。術(shù)后1 d 開始分三階段使用，首先1 劑/d，水煎400 ml，早晚各半，連續(xù)服用3 周；然后200 ml/d，服用至術(shù)后3 個月；然后每兩日一劑間斷口服，水煎400 ml，早晚溫服200 ml，一日服，一日停用持續(xù)使用直至6 個月后拆除外固定裝置。

1.4 觀察指標(biāo)

①運(yùn)用吳在德主編的《外科學(xué)》[14]所述：患者的臨床癥狀緩解，X 線檢查提示骨折處已有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊，同時上肢可平舉1 kg 重物且保持時間≥1 min 的術(shù)后天數(shù)記錄為骨折愈合時間。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d、3 周、3 個月、6 個月的疼痛程度，準(zhǔn)備10 公分標(biāo)尺平均分為10 份，每份為1 分，0分代表不痛，10 分代表難以忍受的疼痛，患者根據(jù)疼痛程度自覺畫于標(biāo)尺上，代表的分?jǐn)?shù)即為其疼痛程度[15]。③D-二聚體水平可反映患者術(shù)后凝血狀態(tài)，數(shù)值高表示機(jī)體為高凝狀態(tài)[16-17]，于術(shù)前1 d 及術(shù)后1、3、7、14 d 采用D-二聚體HS 乳膠試劑（河北博世林科技有限公司，批號：B33513）免疫比濁法檢測兩組D-二聚體水平，使用全自動血凝分析儀（沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司，機(jī)型：ACL TOP700LAS）進(jìn)行測量。④患肢腫脹程度分級：不腫或輕度腫脹為優(yōu)；腫脹有皮紋為良；腫脹至無皮紋為一般；腫脹重，且有張力水皰為差[18]。觀察兩組術(shù)后3 周的腫脹程度。⑤采用Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分[19]評估兩組術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d、3 周、3 個月、6 個月的肩關(guān)節(jié)功能，主要分為疼痛（35 分）、活動范圍（25 分）、基本功能（30 分）、解剖位置（10 分）、總分（100 分），分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗，涉及多個時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間比較

試驗組骨折愈合時間[（50.4±4.7）d]低于對照組[（57.5±4.6）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.632，P ＜0.05）。

2.2 兩組VAS、Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組VAS、Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后3 周、3 個月、6 個月的VAS 評分均低于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，Neer肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d；術(shù)后3、6個月時的VAS評分均低于術(shù)后3周，Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后3 周；術(shù)后6 個月時的VAS 評分均低于術(shù)后3 個月，Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組術(shù)后3 周、3 個月、6 個月的VAS 評分均低于同期對照組，Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注 與本組術(shù)前1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后3 周比較，cP ＜0.05；與本組術(shù)后3 個月比較，dP ＜0.05；與同期對照組比較，eP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組D-二聚體水平比較

兩組D-二聚體水平整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后3、7、14 d 的D-二聚體水平均低于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，術(shù)后7、14 d 時的D-二聚體水平均低于術(shù)后3 d，術(shù)后14 d時的D-二聚體水平均低于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組術(shù)后3、7、14 d 的D-二聚體水平均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組D-二聚體水平比較（mg/L，）

注 與本組術(shù)前1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，cP ＜0.05；與本組術(shù)后7 d 比較，dP ＜0.05；與同期對照組比較，eP ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后3 周的腫脹程度比較

試驗組術(shù)后3 周的腫脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后3 周的腫脹程度比較（例）

3 討論

對于老年高危肱骨近端骨折的治療方法，目前無論中醫(yī)還是西醫(yī)均缺乏一個系統(tǒng)規(guī)范的治療體系[20]。另有研究證明，患者術(shù)后難以進(jìn)行早期的功能鍛煉，并且出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連僵硬的可能性較大[21-22]。與接骨板及髓內(nèi)釘兩種術(shù)式比較，外固定架技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，操作時間短，可在局麻下操作，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。尤其適用于身體情況較差，不能耐受長時間麻醉及大型手術(shù)的患者[12]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷可致使瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通而痛，且血溢脈外，血瘀導(dǎo)致氣滯，加之手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步損傷正氣，使其無力行血，致使疼痛[23-24]。復(fù)元活血湯作為中醫(yī)易水學(xué)派李東恒所創(chuàng)的古方之一，最早記載于金代的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，原方由柴胡、酒大黃、紅花、桃仁、當(dāng)歸、瓜蔞根、穿山甲、甘草此8 味藥組成，為治療跌打損傷、瘀血阻絡(luò)的常用中藥，其中酒大黃、柴胡為君，柴胡可調(diào)氣，引藥歸肝經(jīng)兼逐瘀，其性主升；酒大黃可破血下行，其性主降，是為一升一降；當(dāng)歸、紅花做臣，加強(qiáng)活血兼能消腫；穿山甲可入血分，消瘀散結(jié)化熱為佐；使藥為甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能保護(hù)缺血的心肌，桃仁可抗凝預(yù)防血栓形成，紅花鎮(zhèn)痛，當(dāng)歸可增強(qiáng)免疫功能，共助骨折術(shù)后患者祛瘀行血，生肌止痛。若加減得當(dāng)，可以廣泛用于多種跌打損傷[25]。通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，服用復(fù)元活血湯的小鼠提高了熱板法痛閾值，助其消腫[10]。另外骨折后筋脈受損、氣滯血瘀、腫脹疼痛等因素均可影響骨折愈合[23]。有研究表明，復(fù)元活血湯能明顯減低術(shù)后血清相關(guān)炎癥因子的含量。同時，臨床動態(tài)觀察D-二聚體可以反映機(jī)體凝血情況[26]，其水平越低，四肢骨折患者術(shù)后消腫越快，并可刺激骨折SD大鼠生長轉(zhuǎn)化因子-β1 mRNA 及蛋白的表達(dá)，同時增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)，進(jìn)而促使成骨細(xì)胞加快合成及分泌堿性磷酸酶，加速成骨細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)骨折的愈合[27]。疼痛的減輕也可以促進(jìn)患者的功能鍛煉，有助于更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

綜上，組合式外固定架術(shù)后聯(lián)合復(fù)元活血湯治療老年高危肱骨近端骨折有助于加快局部血液循環(huán)，緩解術(shù)后腫脹，促進(jìn)骨折的愈合，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后功能恢復(fù)時間，能有效地提高老年患者的生活質(zhì)量。但本研究手術(shù)方法較為單一，未與其他術(shù)式比較，評價患者術(shù)后功能恢復(fù)情況與手術(shù)方式的選擇上說服力略有不足，后期可進(jìn)一步研究比較。