王曉菁 張麗亞 王 青 湯愛玲 許方蕾▲

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065；3.上海市第七人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200137

尿失禁（urinary incontinence，UI）是一種盆底功能障礙性疾病，國際尿控協(xié)會(huì)將其稱為一種經(jīng)過客觀證實(shí)的，不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象[1]。研究顯示，歐洲UI 患病率為35%[2]，我國將社區(qū)人群作為研究對(duì)象的調(diào)查顯示，UI 患病率約為30%[3]。長(zhǎng)期UI 將導(dǎo)致嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病，如膀胱炎、陰道炎、性生活障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。美國泌尿?qū)W會(huì)推薦將有效的、非手術(shù)干預(yù)的自我管理作為UI 的一線療法[5]。目前國內(nèi)外逐漸開展了UI 患者自我管理的研究，大量證據(jù)產(chǎn)生，但尚缺乏統(tǒng)一、高質(zhì)量的證據(jù)。因此，本研究通過檢索、評(píng)價(jià)和證據(jù)整合，總結(jié)現(xiàn)有UI 患者自我管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)療人員的臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型按照由高到低順序：優(yōu)先檢索指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)[6]。以“尿失禁”“自我管理”“延續(xù)護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞；“Urinary incontinence”“self-management”“self-care”“Continuous care”為英文關(guān)鍵詞。檢索the Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、歐洲泌尿協(xié)會(huì)、加拿大產(chǎn)科醫(yī)生和婦科醫(yī)生協(xié)會(huì)、日本泌尿協(xié)會(huì)、婦女預(yù)防服務(wù)倡議、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2021 年3 月。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為≥18 歲的UI 患者；②研究主題涉及UI 患者自我管理、護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容；③文獻(xiàn)類型為指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③直接改編或翻譯的國外指南、指南解讀和講座等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國際公認(rèn)的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ[7]對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，指南推薦等級(jí)分為3 級(jí)，A 級(jí)為指南6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，B 級(jí)為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，C 級(jí)為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，C 級(jí)為不推薦。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR-2 量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，將證據(jù)分為“高”“中”“低”“極低”4 個(gè)等級(jí)。證據(jù)總結(jié)和臨床決策的評(píng)價(jià)追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2 名碩士學(xué)歷且經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見無法統(tǒng)一時(shí)，與第3 名評(píng)價(jià)員討論后再確定。當(dāng)不同來源的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則[9]。

1.5 證據(jù)提取及匯總

對(duì)納入的證據(jù)采用澳大利亞JBI 證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[10]進(jìn)行分級(jí)，將推薦等級(jí)劃分為：A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般信息

共納入文獻(xiàn)12 篇，含指南6 篇[11-16]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6 篇[17-22]。文獻(xiàn)的一般信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入6 篇指南，其中1 篇[14]指南評(píng)價(jià)為“推薦”，5 篇[11-13,15-16]指南為“修改后推薦”，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta 分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別來源于Web of Science、PubMed、the Cochrane Library，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta 分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總與描述

通過證據(jù)的提取和整合，UI 患者自我管理的證據(jù)包括篩查評(píng)估、生活方式、功能鍛煉、藥物治療、隨訪5 個(gè)方面，共提取21 條證據(jù)。見表4。

表4 尿失禁患者自我管理的最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1 篩查評(píng)估

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南[13]指出，在治療UI 時(shí)，首先明確UI 的類型，評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查，對(duì)于女性患者增加月經(jīng)史和盆腔手術(shù)史、生育史[13]。評(píng)估工具采用3 d 排尿日記、國際尿失禁問卷和尿液分析等[15]，對(duì)復(fù)雜的UI 患者應(yīng)測(cè)量殘余尿量，采用尿墊實(shí)驗(yàn)[13]。對(duì)于術(shù)后存在UI 風(fēng)險(xiǎn)的治療，應(yīng)早期識(shí)別，盡早干預(yù)[14]。

3.2 生活方式

健康的生活方式是緩解UI 癥狀的最佳保守治療方式[21]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南[11]建議患者調(diào)整液體攝入量，并減少咖啡因攝入量。高飽和脂肪與不飽和脂肪攝入量之比與UI 的嚴(yán)重程度有關(guān)[20]，并且，超重或肥胖已被確定為UI 的危險(xiǎn)因素，因此，體重指數(shù)≥30 kg/m2者，建議減輕體重[23]。飲食結(jié)構(gòu)不良和飲食中缺乏纖維會(huì)導(dǎo)致便秘，會(huì)加重UI 癥狀，因而對(duì)便秘的UI 患者應(yīng)提供腸道管理策略[24-25]。另外，對(duì)于吸煙的UI 患者，應(yīng)提供戒煙策略[11]。

3.3 功能鍛煉

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南[13]建議進(jìn)行至少3 個(gè)月的盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）作為UI 患者的一線治療。建議孕婦進(jìn)行PFMT 以預(yù)防產(chǎn)后尿失禁[13]，對(duì)根治性前列腺切除術(shù)的男性進(jìn)行PFMT 能加快尿失禁恢復(fù)的速度[11]。但PFMT 存在依從性差、不易掌握的缺點(diǎn)，需在醫(yī)療人員指導(dǎo)下評(píng)估和鍛煉[12]。最新研究表明，使用移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行自我管理能夠增加患者依從性[18]。

3.4 藥物治療

O’Reilly 等[16]指出藥物治療可減少患者的漏尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量。使用藥物前應(yīng)告知患者藥物的有效性、藥物的常規(guī)不良反應(yīng)[14]，記錄UI 患者的用藥歷史[11]。

3.5 隨訪

研究顯示[24]，隨訪對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，自我管理中問題的解決，自我效能、依從性和生活質(zhì)量的提高均具有積極意義。指南[16]指出隨訪時(shí)間推薦為術(shù)后6 周內(nèi)至少隨訪1 次，建議長(zhǎng)期隨訪，隨訪中應(yīng)觀察及記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16]。

4 小結(jié)

本研究歸納總結(jié)了目前國內(nèi)外UI 患者自我管理相關(guān)的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定UI 患者自我管理方案時(shí)提供循證依據(jù)。但納入的研究多源自國外，納入人群/受試者對(duì)于UI 自我管理的觀念和態(tài)度、信仰和價(jià)值觀以及醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可能存在地域及文化差異。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國國情、科室環(huán)境及患者病情和意愿，不斷完善和調(diào)整，以確保證據(jù)適用于臨床。