李瀚林 魏陵博 戎冬梅

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南250355；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東青島266033）

補脾胃瀉陰火升陽湯是李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》中治療虛實夾雜，尤以虛為主的脾胃病的方劑，也是李東垣“補中升陽，兼泄陰火”學術思想的具體體現(xiàn)[1]。李東垣在創(chuàng)制補脾胃瀉陰火升陽湯時運用了《素問·藏氣法時論》五臟苦欲補瀉理論，筆者對其遣方用藥依據(jù)的理解較為困難，直到閱讀《輔行訣五藏用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》）時發(fā)現(xiàn)，運用該書的五臟苦欲補瀉理論解釋補脾胃瀉陰火升陽湯之用藥特點更加清晰，現(xiàn)將對該方的理解及臨證驗案報告如下。

1 補脾胃瀉陰火升陽湯方義

補脾胃瀉陰火升陽湯由柴胡（一兩五錢）、炙甘草（一兩）、黃芪（一兩）、蒼術（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒，一兩）、羌活（一兩）、升麻（八錢）、人參（七錢）、黃芩（七錢）、黃連（去須，酒制，五錢，炒）、石膏（少許，長夏微用，過時去之，從權）組成，全方徐補中氣、升陽瀉火，臨床治療脾胃虛弱、陰火內(nèi)盛之內(nèi)傷勞倦病癥療效較好。

《脾胃論》方后注對藥物煎服法及服藥期間飲食宜忌進行了詳細論述，如忌飲酒，忌濕面、大料等大濕熱類食物，以免助火邪而更傷元氣；忌冷水、寒涼淡滲之物及水果，以免陽氣不能生旺；宜食溫熱、清淡之物，以助陽氣升發(fā)等。同時指出，臨床應用需隨癥加減：如患者腎火旺，或督、任、沖三脈充盛，則加黃柏、知母；如患者小便短赤、澀痛，當利小便；如大便艱澀，則當通利大便。諸如此類，并主張“病去勿再服”，以顧護脾胃之氣。[2]16

2 運用《素問·藏氣法時論》理論分析補脾胃瀉陰火升陽湯

《素問·藏氣法時論》[3]中對“五臟苦欲補瀉”理論論述如下：“肝苦急，急食甘以緩之?！目嗑?，急食酸以收之?！⒖酀瘢笔晨嘁栽镏?。……肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！I苦燥，急食辛以潤之。……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！挠X，急食咸以耎之，用咸補之，甘瀉之。……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之?！斡眨笔乘嵋允罩?，用酸補之，辛瀉之。……腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之?！笨?，即“苦于；被……所苦”，肝心脾肺腎之苦分別以急食“甘緩”“酸收”“苦燥”“苦泄”“辛潤”以治。欲，即“想要得到；需要”，五臟之欲可通過五味補瀉來調(diào)整。補瀉是通過五味來糾正五臟運化之太過或不及，并調(diào)整氣的虛實變化的一種手段，即調(diào)整氣機的運行方式[4]。補為順應其生理機能及特性，亦為從其所欲；瀉為調(diào)整病理狀態(tài)，亦為逆其所欲。

《素問·藏氣法時論》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，“脾苦濕，急食苦以燥之”，可見甘（土之本味）味藥如芪、參、甘草，可以補脾胃緩肝急，苦（水之本味，土克水）味藥如芩、連、術，可以燥濕及瀉脾，唯獨未提及辛味藥，且整篇論述無法運用五行生克理論自圓其說，令人費解。

3 《輔行訣》和《素問·藏氣法時論》五臟苦欲補瀉理論之異同

《輔行訣》言：“肝德在散。故經(jīng)云：以辛補之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之”，“心德在耎，故經(jīng)云：以咸補之，苦瀉之。心苦緩，急食酸以收之”[5]4，“脾德在緩。故經(jīng)云：以甘補之，辛瀉之。脾苦濕，急食苦以燥之”[5]6，“肺德在收。故經(jīng)云：以酸補之，咸瀉之。肺苦氣上逆，急食辛以散之，開腠理以通氣也”[5]8，“腎德在堅。故經(jīng)云：以苦補之，甘瀉之。腎苦燥，急食咸以潤之，致津液也”[5]8?！遁o行訣》記載的五臟苦欲補瀉理論與《素問·藏氣法時論》所論述有較大區(qū)別，除肝臟病證相關記載完全一致外，其他四臟均有不同，兩書所述五臟苦欲補瀉之異同見表1。

表1 《輔行訣》和《素問·藏氣法時論》五臟苦欲補瀉之異同

徐浩[6]認為，《輔行訣》中五味補瀉法完全契合五行生克規(guī)律，筆者認同其觀點：取五臟之本味為補，取“克我”之味為瀉，急食“我克”之味以解我所苦。其五行制化較《素問·藏氣法時論》記載更加系統(tǒng)、更有規(guī)律。

4 運用《輔行訣》理論分析補脾胃瀉陰火升陽湯

補脾胃瀉陰火升陽湯藥物組成按五味可以分為“辛、苦、甘”三種。柴胡、羌活、升麻屬于辛味藥，黃連、黃芩、蒼術屬于苦味藥，炙甘草、黃芪、人參屬于甘味藥，正合《輔行訣》記載的“脾德在緩，故經(jīng)云：以甘補之，辛瀉之，脾苦濕，急食苦以燥之”[5]3。辛味藥可以治療木不疏土，辛能補肝，肝主疏泄，故能調(diào)暢人體全身氣機，從而協(xié)調(diào)脾胃升降，使水谷精微得以運化、輸布；濕邪易困遏脾氣，使脾氣不能上升，通過急食苦味藥以祛濕邪，則脾運得健，脾氣得升；甘味補脾，故以甘味之人參、炙甘草、黃芪補養(yǎng)脾胃。總覽全方，不難發(fā)現(xiàn)該方調(diào)理脾臟是采取了《輔行訣》中五臟苦欲補瀉理論“一補一瀉一急食”的組方原則。

本方所治病機尚有陰火亢盛的因素，其中“陰火”病機具體含義較多，筆者認為《脾胃論》[2]32中“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心，心不主令，相火代之；相火、下焦胞絡之火，元氣之賊也”的觀點更符合臨床實際，總結起來陰火的本質(zhì)便是元氣虧虛，又有火熱，即心之君火和肝腎相火亢盛，乘于脾胃之位，表現(xiàn)為土虛木郁、心火旺盛的征象，出現(xiàn)乏力、心煩、納少等癥狀，皆可使用補脾胃瀉陰火升陽湯治療。方中黃芩、黃連、石膏可起瀉火之效，另根據(jù)徐浩等[7]對《輔行訣·湯液經(jīng)圖》的研究可知，苦甘化咸，咸能補心，辛甘化苦，苦能瀉心，從而調(diào)節(jié)心的生理特性。

5 運用補脾胃瀉陰火升陽湯辨治要點

《脾胃論》方后注記載：“宜溫食及薄滋味，以助陽氣。大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳，若滲泄淡味，皆為滋陰之味，為大禁也?！睆姆胶蠓幰思煞治?，該方的主導思想為升陽氣，從全方用量來看，味辛升陽之柴胡、羌活、升麻共三兩三錢用量最多，味甘補脾之甘草、黃芪、人參共二兩七錢次之，味苦清濕熱之蒼術、黃芩、黃連共二兩二錢最少，亦體現(xiàn)了這一思想。究其原因，東垣認為本方所治病機以脾虛清陽不升為本、陰火亢盛為標，體現(xiàn)了徐補中氣、升發(fā)元氣的治療思路[8]，也體現(xiàn)了益氣升陽、輔降陰火的對立統(tǒng)一的用藥特色[9]。

總覽《脾胃論》，可以發(fā)現(xiàn)其所載方劑的藥物總體用量較輕，王玉超[10]認為若用藥量重，易耗散肺氣，于智敏[11]認為李東垣治療內(nèi)傷病，主張循序漸進、緩以圖功，反對用藥過當，損傷脾胃。本方用量每日僅為三錢，上午分2次服用，而且隔日1次，通過計算可知，1劑藥約服54 d，可見所治患者應為脾胃虧損，脾失健運日久，恐不能耐受大量藥物，故藥量輕清旨在顧護胃氣，防藥物礙胃更傷正氣。

筆者認為在臨床使用中應根據(jù)脾虛、火盛、肝郁三方矛盾的主次來確定三類藥物的用量，并臨證調(diào)整，不必拘泥于原方用量，使用該方劑量不必太大，服用療程為2個月左右，用藥可根據(jù)時令等加權變化，如方中記載石膏“長夏微用，過時去之”。

6 驗案舉隅

6.1 房顫射頻消融術后氣陰兩虛案

王某，男，54歲。2020年10月22日初診。

主訴：心悸時作1年余，乏力伴心煩失眠2個月?；颊?019年3月至今在勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，伴氣促、冷汗，無黑朦、暈厥、胸痛、意識喪失、惡心嘔吐，自覺心律不齊，每次持續(xù)約1 h，休息后緩解，于當?shù)蒯t(yī)院就診，確診為“冠心病，陣發(fā)性房顫”，予阿司匹林、瑞舒伐他汀、比索洛爾等藥物治療后好轉(zhuǎn)，但遇勞累或情緒緊張則房顫復發(fā)。2019年9月行房顫射頻消融術，術后癥狀好轉(zhuǎn)。規(guī)律服用瑞舒伐他汀5 mg每晚1次、纈沙坦80 mg每日1次、琥珀酸美托洛爾緩釋片71.25 mg每日1次、單硝酸異山梨酯片20 mg每日2次、達比加群酯膠囊110 mg每日2次。刻診：心悸時作，乏力明顯，時感焦慮，納可，失眠，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細無力。西醫(yī)診斷：冠心病，房顫射頻消融術后；中醫(yī)診斷：心悸?。怅巸商撟C）。維持上述西藥治療。中醫(yī)治法：補中益氣，升陽瀉火。方選補脾胃瀉陰火升陽湯合丹參飲化裁。處方：

黃芪15 g，黨參15 g，炙甘草12 g，黃芩12 g，黃連9 g，蒼術12 g，柴胡6 g，升麻9 g，羌活9 g，丹參15 g，砂仁12 g，佛手12 g，葛根12 g，青蒿15 g，酸棗仁30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年10月29日二診：患者訴乏力失眠減輕，舌脈同前。初診方加前胡12 g、瓜蔞15 g，14劑。

2020年11月12日三診：患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)。二診方加土鱉蟲9 g，14劑。

治療后患者心慌乏力失眠等癥狀得到明顯緩解。

按：本案患者就診前經(jīng)射頻消融術治療后，房顫止，但仍有心悸乏力、心煩失眠、精神焦慮等癥，考慮為心火亢盛，耗傷心陰，乏力乃壯火食氣所致，眠差乃陰不濡陽、陽不入陰所致，符合“中氣虛，陰火盛”的病機。予補脾胃瀉陰火升陽湯為主方，甘味補脾胃之虛，辛味火郁發(fā)之，苦味兼瀉陰火，辛甘化咸補心，以緩解患者心悸的癥狀。又因患者原發(fā)病為心血管病，加丹參飲化裁，去檀香之燥烈，加溫和之佛手，以活血祛瘀、行氣止痛；現(xiàn)代藥理研究表明，葛根、青蒿中的葛根素、青蒿素成分有明顯抗心律失常作用[12-13]；患者眠差，加酸棗仁養(yǎng)心安神?？紤]患者冠心病病史，二診加前胡、瓜蔞，寬胸散結。三診加土鱉蟲破血逐瘀，使血脈和暢。藥證合拍，諸癥好轉(zhuǎn)。

6.2 心衰伴便秘陰虛火旺案

羅某某，女，81歲。2019年10月30日初診。

主訴：乏力心悸，便秘3月余?；颊?個多月前因患感冒誘發(fā)肺炎與心衰，入院經(jīng)抗生素和抗心衰治療后，肺部炎癥得到控制，糾正心衰癥狀后出院。刻診：不愿活動，乏力明顯，動則心悸，訴不可服用補益之品，服后則口干心煩失眠，便秘加重，目前必須服通便藥物（具體不詳），大便數(shù)日一行，腹脹，納可，眠差，小便調(diào)，舌尖紅、舌苔薄白，脈弦數(shù)。查體：血壓164/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能Ⅲ級；中醫(yī)診斷：心悸病（陰火旺盛證）。治法：滋陰瀉火。方選補脾胃瀉陰火升陽湯合增液湯加減。處方：

黃芪15 g，人參12 g，炙甘草12 g，黃芩12 g，黃連12 g，蒼術12 g，升麻6 g，羌活9 g，北柴胡6 g，玄參15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，防風9 g，連翹12 g，炒萊菔子12 g，炒神曲12 g，姜厚樸12 g，刺五加15 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年11月6日二診：患者訴乏力心慌較前改善，但大便仍干，舌脈同前。初診方去黃芩、黃連，加瓜蔞15 g、白芍12 g、炒麥芽12 g、酒蓯蓉15 g，14劑。

服藥后患者可自理日常生活，大便2日一行。

按：根據(jù)主癥及病史可知本案患者屬氣虛，但舌尖紅為心火旺，故雖氣虛但不受補，一補即陰火旺盛，所以采用補脾胃瀉陰火升陽湯義治之。人參、黃芪、炙甘草合為《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》[14]之“保元湯”，所謂：“黃芪補表氣，人參補里氣，炙草補中氣”，李東垣則稱此三味為“除濕熱煩熱之圣藥也”[2]33；黃芩、黃連、蒼術清心火祛濕熱，升麻、柴胡、羌活散郁火，契合病機；大便秘結加增液湯以增水行舟；防風、連翹祛風解表，疏散風熱；萊菔子、神曲、厚樸行氣除脹；刺五加補腎安神。二診患者大便仍干，此為精血虧虛之虛秘，治療當以補精血、潤腸燥為主，不能投以大量芒硝、大黃等苦寒瀉下之品，恐傷清陽，即使芩連也不可久服，所以二診時去之不用，而加瓜蔞清熱滌痰、潤燥滑腸，肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤腸通便，炒麥芽行氣消食以健脾，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)以平肝。諸藥合用，共奏清熱除煩、潤燥通便之功。

7 結語

補脾胃瀉陰火升陽湯深刻反映了李東垣重視脾胃清陽的思想，但當前該方臨床應用和理論研究都不如補中益氣湯廣泛，本文從《輔行訣》五臟苦欲補瀉理論分析該方，其方義符合五行生克制化理論，較易理解。方中“辛、苦、甘”三種藥味共奏補脾氣、舒肝升陽、清心火、祛濕邪之效，臨床應用治療勞倦內(nèi)傷疾病有較好療效，為臨床工作提供了又一思路?！镀⑽刚摗分泄灿?1首方劑，今后也可以對其他方劑采用《輔行訣》理論加以分析，可以更深刻理解李東垣所強調(diào)的“藏氣法時論”的制方思路?？偠灾镀⑽刚摗凡粌H是治療脾胃虛弱病的專著，也是治療所有內(nèi)傷虛損病之總綱。