王 皓，米 英，楊 玲，胡拓陽(yáng)，賁春生，李培軍

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院手術(shù)室，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004）

惡性黑色素瘤是起源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，以皮膚黑色素瘤多見，也可見于肛周、直腸、消化道等部位。其惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。原發(fā)于女性尿道外口的黑色素瘤罕見。黑色素細(xì)胞源自胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，后逐漸遷移至表皮、真皮、腦脊膜和視網(wǎng)膜等處，其惡性程度高，預(yù)后差[1]，好發(fā)于面部、頭頸、四肢等。外陰是女性黑色素瘤的最常見部位，多發(fā)生于大、小陰唇之間，小陰唇內(nèi)部或陰蒂[2]。女性原發(fā)性尿道黑色素瘤（primary malignant melanoma of the female urethra，PMMFU）病因至今未明確，外部因素可能包括家族遺傳、局部外傷、紫外線照射、反復(fù)摩擦刺激、活檢不規(guī)范等；內(nèi)部因素可能與內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠等有關(guān)。PMMFU的發(fā)病原因可能還包括反復(fù)的泌尿系感染、不潔性交史等。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2020年收治原發(fā)性尿道外口惡性黑色素瘤1例，具體診治情況報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，女，87歲，主因“尿道外口腫物伴尿道出血3周”于2020年8月27日入院。患者自訴2020年8月6日發(fā)現(xiàn)尿道外口腫物，初約黃豆大小，后逐漸增大，排尿時(shí)可見尿道出血，無(wú)明顯膀胱刺激癥狀。入院后行盆腔CT檢查提示：雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，形態(tài)不規(guī)則，較大者約2.1 cm×2.2 cm。?？撇轶w：全身未見明顯色素沉著，雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)，較大者約2.5 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，可推動(dòng)，無(wú)明顯觸痛，表面皮膚無(wú)破潰，截石位于尿道外口旁5～7點(diǎn)鐘方向可見一約1.5 cm×1.0 cm實(shí)性腫物，基底較寬約1.0 cm，邊界明顯，表面呈暗褐色，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)，無(wú)觸痛，觸之易出血，大、小陰唇可見暗黑色素沉著。

1.2 治療及預(yù)后

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2020年9月3日行手術(shù)治療。術(shù)中所見及切除方式：腫物下方突向陰道前壁，未侵犯陰道壁，用電刀距離腫瘤基底部0.2 cm將腫物完整切除，為明確腫瘤是否侵及陰道，同時(shí)將部分陰道前壁切除，創(chuàng)面充分止血后用2-0可吸收縫線對(duì)陰道前壁進(jìn)行縫合修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管，給予補(bǔ)液、抗感染、解痙止痛等對(duì)癥處理，觀察創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后腫瘤大體觀：于皮膚上可見面積3 cm×1.5 cm×1.0 cm灰黑色腫瘤突起，附帶皮膚面積3.5 cm×1.5 cm，突起高于皮面1 cm，突起切面灰黑實(shí)軟（圖1A）。術(shù)后病理提示：黏膜惡性黑色素瘤，侵及黏膜固有層，浸潤(rùn)深度約1.2 cm，未見脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯，側(cè)切緣、基底及陰道前壁緣均未見腫瘤細(xì)胞。HE染色顯示腫瘤細(xì)胞多形態(tài)，大小不一，排列紊亂，核分裂像多見（圖1B）；免疫組化結(jié)果提示：HMB45（+）、Melan-A（+）、Ki67（+），SOX10（-），S-100多克?。?）、CKpan（-）、LCA（-）?；颊邜盒院谏亓鲈\斷明確，盆腔CT提示：雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，有放化療指征，建議患者進(jìn)一步放化療治療，患者拒絕。出院3個(gè)月后隨訪，患者再次出現(xiàn)肉眼血尿，查體外陰未見明顯腫物，建議患者靶向治療，患者拒絕?，F(xiàn)繼續(xù)密切隨訪中。

圖1 惡性黑色素瘤術(shù)后腫瘤大體觀及HE染色結(jié)果

2 討論

PMMFU的主要臨床表現(xiàn)是尿道腫物，腫瘤表面可因缺血、感染出現(xiàn)潰瘍、壞死，并伴有惡臭，腫瘤顏色可有黑色、褐色或藍(lán)色，也可無(wú)明顯色素沉著，常與尿道息肉、尿道肉阜、尿道淋巴瘤、纖維性上皮瘤，以及尿道的鱗癌、腺癌等相混淆。PMMFU的早期診斷較困難，大多是存在癥狀后手術(shù)送病理學(xué)檢查才能明確診斷。顯微鏡下可見腫瘤結(jié)構(gòu)異形性，細(xì)胞排列方式有多種，如巢狀、束狀，也可雜亂無(wú)章；細(xì)胞形態(tài)異形性明顯、核質(zhì)比異常、多核、異形核，與淋巴細(xì)胞瘤、尿道上皮癌鑒別診斷困難。免疫組化可協(xié)助顯微鏡下診斷，Melan-A、HMB45、SOX10、S-100多克隆、Vimentin等陽(yáng)性對(duì)診斷惡性黑色素瘤具有意義。

因?yàn)槟虻缾盒院谏亓霭l(fā)病率低，目前尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，大多主張手術(shù)治療為主，放療、化療、免疫治療及靶向治療為輔的綜合治療。手術(shù)是最佳的治療選擇，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主張根治性切除，切除范圍包括全程尿道、陰道前壁、部分外陰，并廣泛清掃腹股溝淋巴結(jié)，影像學(xué)若提示盆腔淋巴結(jié)異?？赏瑫r(shí)清掃。根治性切除術(shù)與廣泛的局部切除術(shù)患者的總體生存率并沒有差異，淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期無(wú)顯著意義[3]，且女性術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高，影響患者生活質(zhì)量。本例患者拒絕行根治性切除及淋巴結(jié)清掃，故采用了更為保守的手術(shù)方式，距離腫瘤切緣0.2 cm將腫瘤完整切除，術(shù)后病理提示切緣陰性。術(shù)后建議患者放化療治療，患者拒絕，于術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)血尿，但局部未見明顯復(fù)發(fā)病灶，生活質(zhì)量尚可。術(shù)后單一的治療方式對(duì)腫瘤并不敏感，多種方式聯(lián)合治療對(duì)于提高局部瘤控及生存率有益[4-5]。盡管如此，女性尿道惡性黑色素瘤的預(yù)后仍不盡如人意，患者術(shù)后的中位生存時(shí)間不足1年，5年存活率不到5.0%～6.7%[6]。對(duì)PMMFU來(lái)說，早期診斷及根治性腫瘤切除，術(shù)后合理的放療、化療有望改善患者的預(yù)后。