宋桂霞，王華琪，楊 俊，姜寶順，賀 英，田 悅

（河北省唐山市開灤精神衛(wèi)生中心二病區(qū)，唐山 063000）

圍絕經(jīng)期是指女性即將絕經(jīng)前的一段過渡期，主要指以月經(jīng)周期不規(guī)律及血清卵泡刺激素升高判定為圍絕經(jīng)期開始[1]，直至女性最后一次月經(jīng)后1年的一段時間。圍絕經(jīng)期綜合征在這一時段的女性群體中頻發(fā)，主要表現(xiàn)有心悸、情緒不穩(wěn)定、月經(jīng)紊亂等。圍絕經(jīng)期綜合征好發(fā)于45～65歲女性群體，伴有癥狀的患者約占65%，而焦慮抑郁障礙是最常見的一種[2-3]。由于圍絕經(jīng)期的焦慮抑郁屬于情感性精神障礙疾病，患者接受治療后可能由于生活、工作壓力等誘因?qū)е录膊桶l(fā)，因此臨床治療十分重要。5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是臨床常用的抗抑郁類藥物，但由于長期使用副反應(yīng)發(fā)生率較高，該方案在臨床的使用一直存在較大爭議。中醫(yī)將焦慮抑郁障礙歸在“郁證”范疇，但其發(fā)病機制一直未有明確報道，目前國內(nèi)多數(shù)中醫(yī)學者認為圍絕經(jīng)期的焦慮抑郁障礙是由女性肝腎表虛所致[4]。研究[5]顯示，針刺百會、印堂、肝俞等穴位可達到一定調(diào)神養(yǎng)心、緩解抑郁的功效。本研究采用SSRI聯(lián)合電針的方法治療圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙患者，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月河北省唐山市開灤精神衛(wèi)生中心收治的圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙患者共134例，年齡48～61歲，平均年齡（54.25±4.69）歲；病程6～27個月，平均病程（16.31±6.04）個月。納入標準：1）符合美國生殖醫(yī)學學會2012年發(fā)布的圍絕經(jīng)期診斷標準[6]與《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中關(guān)于焦慮抑郁障礙的診斷標準[7]；2）近3個月內(nèi)無藥物或激素治療史；3）焦慮抑郁首發(fā)者；4）無重要器官功能障礙或不全者。排除標準：1）生殖系統(tǒng)腫瘤患者；2）有基礎(chǔ)代謝性疾病者；3）皮膚過敏者；4）嚴重抑郁有過自殺傾向者。根據(jù)治療方法的不同，將所有患者分為觀察組和對照組，每組67例。

1.2 方法

對照組和觀察組患者均給予SSRI藥物治療：在確定患者無用藥禁忌證的前提下，SSRI藥物首推鹽酸帕羅西?。ㄕ憬A海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031106，規(guī)格20 mg×14 s）。所有患者給藥起始劑量為20 mg·d-1，持續(xù)服用1周后，再入院評估焦慮抑郁障礙情況，根據(jù)具體評估結(jié)果調(diào)整給藥劑量并維持在20～60 mg·d-1；對于焦慮抑郁障礙評估結(jié)果嚴重者，起始劑量給予50 mg·d-1，評估后調(diào)整劑量保持在50～200 mg·d-1。所有患者持續(xù)用藥6周，病情嚴重者適當延長并定期入院評估。

觀察組患者在SSRI治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合電針治療，具體如下。1）選針及儀器。針具選用華佗牌1寸（規(guī)格0.3 mm×25.0 mm）、1.5寸（規(guī)格0.3 mm×40.0 mm）、2寸（規(guī)格0.3 mm×50.0 mm）、3寸（規(guī)格0.3 mm×75.0 mm）一次性管針；電針儀選用華佗牌電子針療儀（型號SDZ-V）。2）取穴標準嚴格遵守國標GB 12346—90，即《經(jīng)穴部位》，取患者關(guān)元、太沖、三陰交、印堂、合谷、天樞、子宮以及百會穴。3）電針治療。所有患者仰臥，針刺前對穴周皮膚進行消毒處理，進針方式取彈擊式。取3寸管針刺天樞穴，2寸管針刺關(guān)元穴與子宮穴，進針至患者穴位下方腹膜壁層后，詢問患者體感：是否出現(xiàn)針刺部位的揪痛，同時施針人員手下有抵觸感，體感明顯時，停止進針并退出套管，并對關(guān)元穴進行3次提插捻轉(zhuǎn)，保持小幅度與均勻力度。取1.5寸管針，刺太沖穴、三陰交穴以及雙側(cè)合谷穴，進針至皮膚下1寸即可，隨后對以上3處穴位進行3次提插捻轉(zhuǎn)，詢問患者體感：是否出現(xiàn)針刺部位酸脹得氣，體感明顯時，停止進針并退出套管。取1寸管針，刺百會穴、印堂穴，進針后直接退出套管，調(diào)整入針方向至后頂穴斜30°繼續(xù)進針0.5寸。電針儀導線分別接至雙側(cè)子宮穴、天樞穴以及印堂穴、百會穴處針柄上，留針30 min。其余無電針儀導線連接的穴位自針刺完成后，每10 min進行3次提插捻轉(zhuǎn)，保持小幅度與均勻力度。電針儀設(shè)置為疏密波模式，固定為10/50 Hz頻率以及0.5～1.0 mA電流，天樞穴與子宮穴電流強度逐漸增大，當患者腹部出現(xiàn)輕微抖動時停止增大電流。百會穴、印堂穴電流增大至患者可承受且舒適時停止。電針治療3次/周，每次間隔時間＞1 d，固定間隔時間，連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮抑郁發(fā)展情況 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評定患者焦慮障礙情況：該評分方法共計14個項目，評分結(jié)果0～6分為無焦慮障礙；7～14分為輕度焦慮障礙；15～21分為中度焦慮障礙；＞21分焦慮障礙較為嚴重，其中＞29分可確定為嚴重焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評定患者抑郁障礙情況：選用HAMD-17項版本，評分結(jié)果在0～6分為無抑郁障礙；7～17分為輕度抑郁障礙；18～24分為中度抑郁障礙；＞24分為重度抑郁障礙?；颊呓箲]抑郁障礙程度隨得分升高而升高。HAMA與HAMD評分分別在治療前與治療后的第2、4、6周時進行評定。

1.3.2 血清中各類激素水平測定 所有患者空腹狀態(tài)下采集外周靜脈血5 mL，于2 000 r·min-1條件下離心15 min，取上清液，采用放射免疫法測定血清樣本內(nèi)患者各類激素水平，包括三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素、垂體泌乳素、血清雌二醇、促黃體生成素、孕酮以及促卵泡生成素，選用ELISA試劑盒（上海韻泰信息科技有限公司）。已絕經(jīng)患者在治療前與治療后2 d內(nèi)測定上述激素水平，未絕經(jīng)患者在治療前與治療6周后測定上述激素水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及月經(jīng)狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較

治療前兩組患者HAMA與HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；治療第2、4、6周觀察組患者HAMA評分均低于對照組（P均＜0.05）；治療第4、6周觀察組患者HAMD評分均低于對照組（P均＜0.05），見表2。同組治療前后比較，兩組患者治療第2、4、6周后，HAMA、HAMD評分均降低（P均＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后不同激素水平比較

治療前兩組患者三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素、垂體泌乳素、血清雌二醇、促黃體生成素、孕酮以及促卵泡生成素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；與同組治療前相比，治療后觀察組患者血清雌二醇上升，促黃體生成素下降（P均＜0.05），對照組血清雌二醇上升，促黃體生成素下降（P均＜0.05）；治療后，觀察組患者血清雌二醇高于對照組，促黃體生成素以及促卵泡生成素均低于對照組（P均＜0.05），其余激素水平兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表3。

表2兩組患者治療前后HAMA與HAMD評分比較（x±s）

表3 兩組患者治療前后不同激素水平比較（x±s）

3 討論

流行病學研究[8]顯示，在我國大約有6.1%的成年社區(qū)居民患有抑郁癥，且患病群體中女性比例高于男性。而關(guān)于圍絕經(jīng)期婦女發(fā)生焦慮抑郁障礙的誘因，有研究[9]顯示，社會人口學因素如經(jīng)濟條件困難、社會支持度低，生理因素如陰道干澀、雌激素分泌降低等均可導致焦慮抑郁障礙的發(fā)生。以往臨床應(yīng)用的SSRI類藥物主要有帕羅西汀、舍曲林、氟西汀以及西酞普蘭等，雖有較好療效，但藥物副反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者容易出現(xiàn)如惡心嘔吐、失眠乏力、厭食以及性欲減退等，臨床用藥依從性低，患者整體療效欠佳[10]。祖國醫(yī)學典籍中并沒有圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙的明確記載，但相關(guān)描述多將其歸于郁證、臟燥、癲證等；《靈樞·癲狂》中記載有古代中年婦女病征“得之憂饑”“得之大恐”，又有“先不樂，頭重痛，視舉目赤，甚作極，已而煩心……”其中詳細描述了與圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙患者相符的精神狀態(tài)低迷、情緒不穩(wěn)定等狀態(tài)；而在《金匱要略》中有“婦人臟燥，悲傷欲哭……”的描述，認為圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙屬臟器不調(diào)。以往中醫(yī)常采用針刺、針灸等方法治療該類患者，但與西藥作對比后發(fā)現(xiàn)整體療效并無明顯區(qū)別[11-12]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期婦女焦慮抑郁障礙的發(fā)生更可能是中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)異常代謝的表現(xiàn)，抑或是異常的受體功能以及內(nèi)分泌等原因所致[13]。電針是一種針刺腧穴得氣后，以微電流+針刺共同刺激人體對應(yīng)穴位的治療方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的治療中。蔣希榮等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，電針可能通過調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸改善相關(guān)激素分泌，同時還可上調(diào)β-EP水平，改善大鼠抑郁癥狀，因此認為電針是一種調(diào)節(jié)激素分泌的有效療法。本研究采用SSRI+電針的中西醫(yī)結(jié)合方法對圍絕經(jīng)期婦女進行治療，結(jié)果顯示，治療前兩組患者HAMA與HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療第2、4、6周觀察組患者HAMA評分均低于對照組，治療第4、6周，觀察組患者HAMD評分均低于對照組，提示觀察組患者在6周時間內(nèi)兩項評分下降趨勢更加明顯，說明相較于SSRI類藥物單獨治療，SSRI聯(lián)合電針治療對圍絕經(jīng)期婦女焦慮抑郁障礙的改善作用更加明顯。建議患者利用這種聯(lián)合治療的方案，縮短SSRI類藥物的使用時間，以降低不良反應(yīng)以及副反應(yīng)發(fā)生的概率。本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組血清雌二醇上升，促黃體生成素下降，對照組血清雌二醇上升，促黃體生成素下降，且觀察組促黃體生成素以及促卵泡生成素均低于對照組，提示SSRI聯(lián)合電針治療方案可有效改善圍絕經(jīng)期婦女激素分泌紊亂的狀態(tài)。促卵泡生成素與促黃體生成素由垂體分泌，臨床研究[15]顯示，促卵泡生成素與促黃體生成素水平在卵巢衰退患者中明顯升高，此時患者雌激素水平已經(jīng)明顯降低，因此認為前兩種激素對女性體內(nèi)雌激素具有負調(diào)節(jié)作用。關(guān)元穴、三陰穴交是傳統(tǒng)針刺治療圍絕經(jīng)期婦女抑郁障礙常用選穴，《素問·上古天真論》中云，女子“七七，任脈虛”。關(guān)元屬任脈，針刺可通任脈、補真元，調(diào)節(jié)患者肝腎虧虛現(xiàn)象；三陰交是婦科疾病治療的要穴，針刺三陰交符合抑郁障礙為情志病，需從神論治的特點；再而針刺子宮穴可調(diào)經(jīng)理血，太沖穴、合谷穴、天樞穴可調(diào)氣機、疏郁滯，配以印堂穴，可達到理想的通調(diào)郁滯效果。

綜上所述，SSRI聯(lián)合電針治療可有效改善圍絕經(jīng)期焦慮抑郁障礙患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，同時下調(diào)促卵泡生成素與促黃體生成素水平，提高雌激素分泌，進一步提高療效。