孫滿媛，白 愚，孫賀鑫，高先海，尚曉東

（1.遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼陽 111000；2.遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼陽 111000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，該病為機(jī)械通氣最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]。一旦發(fā)生VAP容易因脫機(jī)困難而延長住院時間、增加費(fèi)用，嚴(yán)重時甚至可引起死亡[3]。VAP同時也是最常見的醫(yī)院獲得性肺炎，目前VAP的診斷手段主要有影像學(xué)及病原學(xué)診斷，其中影像學(xué)是VAP診斷的重要手段，但VAP的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性，需要與其他可出現(xiàn)發(fā)熱并伴有肺部陰影的疾病進(jìn)行鑒別，病原學(xué)檢查則耗時較長[4-5]。血清內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽，廣泛存在于多種組織細(xì)胞中，在醫(yī)院獲得性肺炎的病理、生理過程中起著關(guān)鍵作用，但關(guān)于ET-1能否用作VAP的早期診斷指標(biāo)目前尚不清楚[6]。因此，本研究通過分析ET-1對VAP的診斷價值，以期為該病的早期診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2020年10月我院收治的150例患者為研究對象，以75例VAP患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房并行機(jī)械通氣輔助呼吸者。2）符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[7]中的相關(guān)診斷：機(jī)械通氣48 h以上，X線片等影像學(xué)檢查結(jié)果顯示出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶且肺不張、肺水腫、胸腔積液除外。并同時具備以下2項(xiàng)以上指標(biāo)：（1）體溫高于38℃或低于36℃；（2）外周血白細(xì)胞在10.0×109/L以上或低于4.0×109/L；（3）出現(xiàn)氣道膿性分泌物或分泌物較入院前更多；（4）下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管內(nèi)分泌物定量培養(yǎng)分離菌落數(shù)≥105CFU·mL-1；纖支鏡肺泡灌洗液定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥104CFU·mL-1或氣管鏡保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥103CFU·mL-1）。3）年齡在18歲及以上。4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）社區(qū)獲得性肺炎、肺結(jié)核或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者；2）入院前1個月內(nèi)使用免疫抑制劑者；3）惡性腫瘤患者；4）嚴(yán)重肝腎功能不全者；5）妊娠期及哺乳期婦女。根據(jù)性別、年齡（±5歲）進(jìn)行1∶1配對，選擇同期進(jìn)行機(jī)械通氣＞48 h但非肺部感染的75例患者作為對照組。

1.2 方法

1）收集患者性別、年齡、入院時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）[8]、影像學(xué)及下呼吸道病原微生物檢查結(jié)果。2）入院24 h內(nèi)采用臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[9]對 患 者 進(jìn) 行 測評。3）入院24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血2 mL，以邁瑞B(yǎng)S-330全自動生化分析儀檢測ET-1水平[10]。比較兩組患者CPIS評分與ET-1水平，對CPIS評分與ET-1進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標(biāo)單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測對VAP的診斷價值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別和入院時APACHEⅡ評分比較

兩組患者性別、年齡及入院時APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、性別和入院時APACHEⅡ評分比較

2.2 VAP患者影像學(xué)及下呼吸道病原微生物檢查結(jié)果分析

75例VAP患者中共檢出病原微生物80株，其中革蘭陰性菌48株（60.00%），革蘭陽性菌29株（36.25%），真菌3株（3.75%），見表2。CT檢查結(jié)果顯示：所有患者均有明顯的右肺下葉病變，其中僅右肺下葉者16例，雙肺下葉病變者59例。CT表現(xiàn)：75例VAP患者中有63例出現(xiàn)背部胸膜下區(qū)類新月形軟組織密度影，15例患者有磨玻璃樣改變，9例出現(xiàn)沿肺紋理分布的點(diǎn)狀浸潤影。

表2 VAP患者下呼吸道病原微生物檢查結(jié)果

2.3 兩組患者CPIS評分和血清ET-1水平比較

觀察組患者CPIS評分及血清ET-1水平均高于對照組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CPIS評分與血清ET-1水平比較（x±s）

2.4 觀察組CPIS評分與血清ET-1水平相關(guān)性分析

觀察組患者CPIS評分與血清ET-1水平呈正相關(guān)（r=0.613，P＜0.05）。

2.5 CPIS評分與ET-1水平對VAP的診斷價值

CPIS評分、血清ET-1水平對VAP早期診斷的截斷值分別為5分、72.04 ng·dL-1；曲線下面積（AUC）分別為0.766、0.862。兩者聯(lián)合診斷（指聯(lián)合檢測CPIS評分和血清ET-1，其中1個指標(biāo)高于截斷值即判斷為VAP）的AUC為0.916，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測（Z=4.795、5.183，P均＜0.05），聯(lián)合診斷的靈敏度為92.0%，高于CPIS評分的65.3%與ET-1的76.0%，見表4、圖1。

圖1 ROC曲線分析

表4 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

VAP為難治性肺炎，一旦發(fā)生VAP，患者脫機(jī)難度增加，嚴(yán)重者甚至發(fā)生死亡[11-12]。目前對于VAP的診斷主要以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病原學(xué)檢查結(jié)合為主，影像學(xué)檢查雖具有較高的敏感性，但其特異性有限。本研究結(jié)果顯示，患者均出現(xiàn)右肺下葉的異常，可能是由于下葉支氣管行走較直，人工氣道污染的致病菌可直接進(jìn)入下葉支氣管，而右側(cè)支氣管較左側(cè)更大，通氣量也相應(yīng)較大，為感染的高發(fā)部位。部分患者出現(xiàn)磨玻璃樣改變及沿肺紋理分布的點(diǎn)狀浸潤影，其他肺部病變也可能出現(xiàn)此改變，因此需要結(jié)合其他診斷方式以提高診斷效能[13]。VAP為病原微生物污染呼吸管路所引起的院內(nèi)感染，因此病原學(xué)檢查在VAP診斷中具有重要意義。本研究病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，75例VAP患者中共檢出病原微生物80株，其中革蘭陰性菌48株（60.00%）、革蘭陽性菌29株（36.25%）和真菌3株（3.75%）。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌多分布于皮膚、口腔、呼吸道，此類細(xì)菌感染多因吸入感染所致；大腸埃希菌則多位于胃腸道，可能是因胃內(nèi)容物反流后吸入呼吸道所致[14]。

CPIS評分為臨床常用的肺部感染程度評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)結(jié)合了臨床、影像學(xué)及微生物學(xué)指標(biāo)，有研究[15]證實(shí)該評分與纖支鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)具有相似的敏感度及特異度，可用于VAP的早期診斷。但CPIS評分中氣道分泌物及X線片結(jié)果分析一定程度上受評估者主觀因素及臨床經(jīng)驗(yàn)的影響[16]。本研究結(jié)果顯示，CPIS評分對VAP診斷的AUC及診斷靈敏度不高，與上述觀點(diǎn)一致，因此有必要聯(lián)合其他方法以提高診斷效能。ET-1是一種由21個氨基酸殘基組成的多肽，在全身多個組織器官中均存在ET-1受體。ET-1作為一種循環(huán)激素，在多種疾病的病理、生理過程中均發(fā)揮著重要的作用[17]。肺組織為ET-1代謝的主要器官，肺血管及支氣管平滑肌中分布有大量的ET-1受體，而ET-1具有強(qiáng)烈的收縮肺血管的作用，在缺氧時肺血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放出大量的ET-1。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清ET-1水平均高于對照組。目前對于VAP患者ET-1水平升高的機(jī)制尚未完全明確，推測可能與以下因素有關(guān)[18-19]：1）機(jī)械通氣時可造成氣道上皮細(xì)胞受損，在建立人工氣道過程中可能破壞呼吸道屏障功能而引起細(xì)菌感染，對機(jī)體造成刺激，使ET-1水平升高；2）肺為ET-1的主要代謝器官，機(jī)械通氣的患者肺循環(huán)本就較差，當(dāng)出現(xiàn)VAP時可對肺循環(huán)造成進(jìn)一步損傷，使肺組織分泌及釋放的ET-1增加，但對ET-1的清除及代謝卻減少；3）VAP患者感染致病菌后可激活肺巨噬細(xì)胞而釋放出白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等大量的細(xì)胞因子，而加重炎性反應(yīng)，刺激肺上皮細(xì)胞釋放出大量的ET-1，同時肺巨噬細(xì)胞本身也可產(chǎn)生ET-1；4）當(dāng)發(fā)生VAP時，可加重機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留而出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激血管及內(nèi)皮細(xì)胞分泌ET-1，而ET-1又具有強(qiáng)烈的收縮血管及支氣管的作用，可加重機(jī)體的缺血、缺氧進(jìn)而形成惡性循環(huán)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示：CPIS評分、血清ET-1對VAP早期診斷的截斷值分別為5分、72.04 ng·dL-1；AUC分別為0.766、0.862。兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.916，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測。雖然血清ET-1為客觀指標(biāo)，受評估者的主觀因素影響更小，具有更高的敏感性，但ET-1除在VAP患者中升高外，在心肌損傷等其他炎癥性疾病中也可升高，因而ET-1對于VAP診斷的特異性不高。CPIS評分中的氧合指數(shù)、氣道分泌物等指標(biāo)對于肺部感染的特異性較高[20]。將CPIS評分及血清ET-1水平結(jié)合既可保留CPIS評分的高特異性，又具有ET-1的高敏感性，因而聯(lián)合診斷效能更高，對于聯(lián)合檢測陽性的機(jī)械通氣患者可考慮給予抗生素治療，以預(yù)防VAP的發(fā)生。

綜上所述，VAP患者主要以感染革蘭陰性菌為主，病變部位多位于右肺下葉。VAP患者CPIS評分及血清ET-1水平均高于非VAP患者，CPIS評分及血清ET-1聯(lián)合檢測對VAP早期診斷效能高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測。