范曉玲，嚴(yán)小芬，呂菊迎，劉 臻，徐金妹

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制科，咸陽 712000）

多重耐藥菌（multi-drugresistant organism，MDRO）感染問題日益嚴(yán)重，由此導(dǎo)致的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及診治困難不斷增加[1]，進(jìn)而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低生存質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡[2-3]，同時(shí)還會(huì)損害醫(yī)院社會(huì)效益、惡化醫(yī)患關(guān)系、引起醫(yī)療糾紛[4]。多年來，我院一直積極探索各種管理模式來加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染防控工作。多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）[5]是指由多個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)專家采取小組協(xié)作的方式組成專家組，小組成員通過定期、定址召開會(huì)議的方式對(duì)某一種或某一類疾病進(jìn)行分析和討論，然后提出診療意見的一種醫(yī)學(xué)模式。集束化（bundles of care）[6-7]是將一組有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施共同實(shí)施，改善患者預(yù)后，用于防控MDRO醫(yī)院感染效果顯著。陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院在以前感控工作基礎(chǔ)上，采用MDT+集束化干預(yù)管理模式，MDRO醫(yī)院感染控制取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集與來源

收集整理2019年1月至2020年12月MDRO相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及防控措施督導(dǎo)落實(shí)情況資料，包括：1）2019年1月至2020年12月MDRO目標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；2）日常督導(dǎo)檢查工作中的防控措施落實(shí)情況相關(guān)資料數(shù)據(jù)；3）利用藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)調(diào)取的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）在我院細(xì)菌室培養(yǎng)確診的MDRO感染或定植患者；2）接受MDRO防控措施并完成閉環(huán)管理者（解除隔離或出院、死亡）；3）監(jiān)測(cè)對(duì)象為2011版《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》中指出的常見重點(diǎn)監(jiān)測(cè)MDRO[8]，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和艱難梭菌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）外院培養(yǎng)陽性而本院培養(yǎng)陰性者；2）在我院未完成閉環(huán)管理者；3）培養(yǎng)結(jié)果為非重點(diǎn)監(jiān)測(cè)MDRO者。

1.3 分組方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 分組方法 按照兩種管理模式聯(lián)合與否將所有資料分為對(duì)照組（MDT與集束化聯(lián)合管理前，2019年1至12月）和實(shí)驗(yàn)組（聯(lián)合管理，2020年1至12月），比較兩組間各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 本研究中MDRO監(jiān)測(cè)的感染防控效果指標(biāo)[9]包括直接質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)（結(jié)果指標(biāo)）和間接質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo)（過程指標(biāo)）。

1.3.2.1 直接質(zhì)控評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括MDRO檢出率和MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。計(jì)算方法[10]：MDRO檢出率=MDRO檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%；MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率=MDRO醫(yī)院感染例次數(shù)/同期住院患者例數(shù)×100%。

1.3.2.2 間接質(zhì)控指標(biāo) 包括手衛(wèi)生執(zhí)行情況、集束化干預(yù)措施落實(shí)情況、抗菌藥物合理應(yīng)用情況。1）手衛(wèi)生執(zhí)行情況。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為總體手衛(wèi)生依從率、正確率；時(shí)機(jī)依從率及正確率；崗位依從率及正確率。計(jì)算方法[11]：手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)×100%；正確率=正確手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)×100%。2）集束化干預(yù)措施落實(shí)情況。依據(jù)原衛(wèi)生部2011年頒布的《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的相關(guān)內(nèi)容[8]，制定集束化干預(yù)措施清單，包含手衛(wèi)生、落實(shí)隔離措施（單間或床旁）、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)、晨交班、科室間溝通交接、對(duì)陪護(hù)人及保潔人員宣教、與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品等專用及清潔消毒、環(huán)境物表的清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、科室間交接及信息溝通、病室或床單元終末消毒、抗菌藥物的合理使用及管理等，清單形式為《MDRO防控措施執(zhí)行情況自查表》及《MDRO感染患者消毒隔離措施實(shí)施記錄表》，按照清單內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)落實(shí)，記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽名。計(jì)算方法[10]：干預(yù)措施落實(shí)率=實(shí)際落實(shí)例次/年度總MDRO例次數(shù)×100%。3）抗菌藥物合理應(yīng)用情況。包括住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前病原菌送檢率以及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況，計(jì)算方法[10]：住院患者抗菌藥物使用率=住院患者中使用抗菌藥物人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%；住院患者抗菌藥物使用前病原菌送檢率=治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢人數(shù)/同期住院患者中治療性應(yīng)用抗菌藥物人數(shù)×100%；抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)用藥）率=各聯(lián)例次數(shù)/抗菌藥物使用人數(shù)×100%。

1.4 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)

所有標(biāo)本按照《臨床微生物標(biāo)本采集和送檢指南》要求采集和送檢，細(xì)菌室參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版標(biāo)準(zhǔn)分離、培養(yǎng)細(xì)菌，使用MALDI-TOF-MS質(zhì)譜儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株鑒定，VITEK2-Compact分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用MIC法，折點(diǎn)判讀和質(zhì)控要求遵循《M100抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》（CLSI-M100-2019年和2020年中文版），每年修訂的最新版本判讀；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌室檢出的細(xì)菌根據(jù)原衛(wèi)生部2011年頒布的《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》判斷是否為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)MRDO；MRDO醫(yī)院感染依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.6 研究方法

1.6.1 組建醫(yī)院感染預(yù)防與控制MDT及其分工協(xié)作 由感控科牽頭，分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床各科室、檢驗(yàn)科細(xì)菌室、臨床藥學(xué)研究室、后勤保障部及信息科等負(fù)責(zé)人組成多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，分為防控管理組和臨床診治組，創(chuàng)建MDRO專項(xiàng)管理微信群，共享相關(guān)信息。細(xì)菌室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查合格后按照相關(guān)規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、MDRO的鑒定、藥敏結(jié)果判讀，通過LIS-HIS系統(tǒng)發(fā)送信息并持續(xù)閃爍提示臨床醫(yī)師，并立即向臨床科室護(hù)士站報(bào)告危急值并記錄時(shí)間及護(hù)士信息，同時(shí)在微信群內(nèi)發(fā)布MDRO詳細(xì)信息；護(hù)士接獲危急值報(bào)告后立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，相關(guān)醫(yī)師接獲MDRO報(bào)告后，立即（10 min內(nèi)）開具接觸隔離醫(yī)囑；值班護(hù)士（或責(zé)任護(hù)士）遵醫(yī)囑對(duì)照《多重耐藥菌防控措施執(zhí)行情況自查表》清單進(jìn)行集束化干預(yù)措施的逐項(xiàng)落實(shí)，同時(shí)對(duì)《MDRO感染患者消毒隔離措施實(shí)施記錄表》中已經(jīng)落實(shí)的內(nèi)容進(jìn)行逐條核實(shí)，記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽名；專職感控醫(yī)生在微信群內(nèi)獲悉MDRO信息后立即通過藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）查看患者病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查信息，判斷是否為醫(yī)院感染，并與主管醫(yī)師溝通后，到相關(guān)科室進(jìn)行集束化防控措施落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查；患者若需轉(zhuǎn)科或外出檢查，需按照《MDRO患者轉(zhuǎn)科及外出檢查流程》完善《MDRO患者交接記錄》；防控管理組負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)MDRO預(yù)防控制制度和集束化防控措施的落實(shí)情況，并每周至少2次進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，直至患者出院或解除隔離；臨床診治組承擔(dān)的任務(wù)包括MDRO感染病例的檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)和診治：臨床藥師接獲信息后立即查看患者情況，及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，就合理用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。各組分工協(xié)作，每周二進(jìn)行聯(lián)合查房，現(xiàn)場(chǎng)解決問題，由感控科牽頭，每季度召開一次MDRO聯(lián)席會(huì)議，若遇疑難、危重或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，由相關(guān)科室或感控科提出申請(qǐng)，主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主持，隨時(shí)組織相關(guān)MDT專家召開專題討論會(huì)議。

1.6.2 全員培訓(xùn) 感控科根據(jù)《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識(shí)》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 313—2019》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等指南、專家共識(shí)、法律、法規(guī)以及參閱《MDRO感染控制最佳實(shí)踐》等相關(guān)內(nèi)容，制定MDRO相關(guān)制度、防控措施，每年對(duì)新入職人員、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生、醫(yī)護(hù)人員、管理人員、保潔人員進(jìn)行至少一次的MDRO醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)、制度、標(biāo)準(zhǔn)操作程序等內(nèi)容的專項(xiàng)培訓(xùn)并考核。1.6.3 MDRO管理 根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，我院MDRO按照危急值管理，醫(yī)生10 min內(nèi)必須下“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士立即執(zhí)行，2 h內(nèi)必須完成相關(guān)處理病程記錄，清晨必須口頭交班并有相應(yīng)記錄，防控管理組及時(shí)督導(dǎo)檢查，并與績(jī)效掛鉤。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)DRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率比較

MDRO檢出率及MDRO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P均<0.05），見表1。

表1兩組患者M(jìn)DRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率比較（%）

2.2 兩組患者M(jìn)DRO集束化干預(yù)措施落實(shí)情況比較

實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)措施落實(shí)率均高于對(duì)照組（P均<0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)DRO集束化防控措施落實(shí)情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

實(shí)驗(yàn)組總體各崗位手衛(wèi)生依從率、正確率和時(shí)機(jī)依從率、正確率均高于對(duì)照組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較（%）

2.4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較

實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物使用率低于對(duì)照組、治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率高于對(duì)照組（P均<0.05）；抗菌藥物聯(lián)合使用情況比較，一聯(lián)治療性抗菌藥物使用率實(shí)驗(yàn)組高于照組，二聯(lián)、三聯(lián)及以上經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用率實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P均<0.05），見表4。

表4 兩組住院患者抗菌藥物使用情況比較（%）

3 討論

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生危機(jī)[12]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[13]表明，MDRO醫(yī)院感染是可以通過有效的干預(yù)措施預(yù)防與控制的。然而，既往的防控工作主要是感控科專職人員督導(dǎo)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)措施落實(shí)情況，當(dāng)涉及多個(gè)學(xué)科、部門、環(huán)節(jié)交叉部分時(shí)，往往因相互之間協(xié)調(diào)不佳以致各項(xiàng)循證依據(jù)與干預(yù)措施不能銜接落實(shí)，防控效果不理想。針對(duì)此種現(xiàn)象，胡必杰等[14]以及國(guó)內(nèi)指南、專家共識(shí)[8-9]提出，MDT模式在協(xié)調(diào)、促進(jìn)不同學(xué)科、部門之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)控制MDRO傳播具有積極意義，因此建議MDRO醫(yī)院感染防控采用MDT管理模式。譚昆等[15]研究也證實(shí)，將MDT模式應(yīng)用于MDRO醫(yī)院感染防控工作中，能夠顯著降低MDRO的醫(yī)院感染和傳播發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。然而，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，從理論到實(shí)踐的具體落實(shí)并不容易，遵照指南、共識(shí)等標(biāo)準(zhǔn)制定的每項(xiàng)干預(yù)措施單獨(dú)執(zhí)行往往并不能獲得更好的效果，共同實(shí)施反而能起到事半功倍的效果。集束化干預(yù)[16-17]是一種能將分散的干預(yù)措施“捆綁”歸納、系統(tǒng)化的應(yīng)用于具體目標(biāo)管理中的模式，可有效填補(bǔ)干預(yù)措施與臨床護(hù)理實(shí)踐之間的“鴻溝”，發(fā)揮“融合優(yōu)勢(shì)”作用，有利于將各項(xiàng)干預(yù)過程有效落實(shí)。國(guó)內(nèi)外已有多篇研究[18-20]報(bào)道，在重點(diǎn)科室（如ICU）、靜脈管路、呼吸相關(guān)肺炎等醫(yī)院感染防控措施及日常護(hù)理的具體落實(shí)中，針對(duì)MDRO防控措施進(jìn)行集束化目標(biāo)管理，MDRO醫(yī)院感染可得到明顯控制。將兩種模式聯(lián)合來控制MDRO醫(yī)院感染目標(biāo)管理，執(zhí)行力更強(qiáng)、各項(xiàng)措施落實(shí)更徹底、防控效果更好。

3.1 聯(lián)合管理模式在MDRO醫(yī)院感染防控中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，將MDT與集束化干預(yù)兩種管理模式聯(lián)合，應(yīng)用于控制MDRO的院內(nèi)傳播、治療等多個(gè)環(huán)節(jié)，效果顯著。MDRO檢出率從聯(lián)合管理前的22.22%降低到聯(lián)合管理后的19.01%，MDRO醫(yī)院感染率從0.12%降低到0.08%。集束化防控措施在MDT模式協(xié)同管理下，執(zhí)行力較以前提高，有效阻斷了MDRO的傳播途徑及傳播風(fēng)險(xiǎn)，杜絕了MDRO醫(yī)院感染。譚善娟等[21]在ICU內(nèi)應(yīng)用MDT聯(lián)合集束化管理模式后，MDRO檢出率提高，醫(yī)院感染率得到有效控制，與本研究結(jié)果一致。

3.2 聯(lián)合管理模式下手衛(wèi)生執(zhí)行情況顯著改善

手衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)致病菌傳播最有效的獨(dú)立措施，正確的手衛(wèi)生可以預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的雙手成為MDRO的感染源和傳播媒介[11]。因此，國(guó)內(nèi)關(guān)于MDRO醫(yī)院感染防控技術(shù)指南及專家共識(shí)均在強(qiáng)化防控措施中首先提出要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生[8-9]。在本研究實(shí)驗(yàn)組實(shí)施過程中，各部門對(duì)醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)較前更加重視，手衛(wèi)生總依從率、正確率均高于對(duì)照組，手衛(wèi)生依從性及崗位手衛(wèi)生依從率和正確率均較前升高，避免了MDRO污染及傳播，從而降低了MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.3 聯(lián)合管理模式促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[22-25]證實(shí)，細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與抗菌藥物的用量、抗菌藥物使用強(qiáng)度、用藥頻度、聯(lián)合用藥等均呈正相關(guān)。因此，控制MDRO發(fā)生，必須加強(qiáng)抗菌藥物的管理和合理應(yīng)用[8-9]。本研究采用MDT聯(lián)合集束化管理模式，臨床藥師參與MDRO患者用藥方案討論，根據(jù)藥敏結(jié)果給出合理的用藥建議，提高了用藥的科學(xué)性和針對(duì)性，住院患者抗菌藥物使用率從39.26%降低到37.29%；治療前用藥病原學(xué)送檢率從10.62%升高到39.87%。聯(lián)合用藥方面，一聯(lián)目標(biāo)性應(yīng)用抗菌藥物比例從73.51%升高至78.36%，經(jīng)驗(yàn)性二、三聯(lián)用藥均較前減少，分別從25.15%和1.34%降低至21.23%和0.41%?？咕幬飸?yīng)用更加合理，MDRO檢出率和MDRO醫(yī)院感染率均降低。

綜上所述，將MDT與集束化兩種管理模式聯(lián)合應(yīng)用于MDRO醫(yī)院感染防控工作中，能充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科在防控MDRO醫(yī)院感染中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、有效協(xié)調(diào)各部門協(xié)作關(guān)系、高效促進(jìn)各項(xiàng)防控措施落實(shí)，從而降低MDRO檢出率和醫(yī)院感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理水平，使多MDRO醫(yī)院感染防控工作更加科學(xué)、規(guī)范和具有可操作性，值得在其他領(lǐng)域推廣。