尤小剛，李文彬，馬富強，陳學新

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川 750004）

在麻醉實施過程中，麻醉醫(yī)生始終要保證患者氣道的通暢。對于明確的可預見性困難氣道，多個國家均發(fā)布了相關困難氣道管理指南[1-3]，在中華麻醉醫(yī)師協(xié)會修訂的《困難氣道管理指南》[4]中建議麻醉誘導選擇保留自主呼吸、清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉纖維支氣管鏡氣管插管。試通氣策略也是清醒氣管插管的一種方法，通過插管前充分的評估后，喉鏡暴露Cormack-Lehane（C-L）分級低時可以直接快速誘導氣管插管，否則可以使用可視喉鏡進行清醒氣管插管。本研究旨在對比清醒表面麻醉聯(lián)合纖維支氣管鏡氣管插管和清醒表面麻醉試通氣策略方法的特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年10月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院麻醉科擇期全麻手術患者，術前由麻醉科醫(yī)師對患者進行評估，其中Wilson量表[5]評分≥4分或改良Mallampati分級[6]≥Ⅲ級或重度（Ⅲ度）甲狀腺腫大的患者共96例，經(jīng)納入及排除標準篩選出80例符合條件的患者進行研究，按隨機數(shù)表法分為兩組，采用清醒表面麻醉聯(lián)合纖維支氣管鏡引導氣管插管的為纖支鏡組，采用清醒表面麻醉試通氣法插管的為試通氣組，每組40例。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會批準（2021-393）。最終因失訪、無法配合等原因剩70例患者完成研究，其中試通氣組34例，纖支鏡組36例。術前統(tǒng)計患者姓名、性別、年齡、身體質量指數(shù)（BMI）、既往史、麻醉風險（ASA）分級等一般資料。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 1）年齡為18～75歲患者；2）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級患者；3）擇期進行全麻手術患者；4）術前Wilson量表評分≥4分或改良Mallampati分級≥Ⅲ級或重度（Ⅲ度）甲狀腺腫大者或診斷睡眠呼吸暫停綜合征的患者。

1.2.2 排除標準 1）術前有嚴重心、肺、腎、免疫系統(tǒng)疾病者；2）因口腔腫瘤、其他外傷等原因無法暴露頸結構者；3）麻醉相關藥物過敏史或應用受限者；4）有上呼吸道腫物、咽喉部膿腫者；5）術前存在咽喉疼痛，聲音嘶啞者；6）不同意參加本研究者；7）與本研究相關的病歷資料不全者；8）發(fā)生嚴重的麻醉藥物過敏者；9）術后無法拔管呼吸機治療者。

1.3 麻醉方法

術前所有患者禁食6 h，禁飲2 h[7]，麻醉開始前30 min，給予患者肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。入室后連接監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NBP）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）。以3 L·min-1氧流量面罩吸氧1 min，并向患者說明麻醉注意事項及拔管過程，消除患者緊張情緒，麻醉誘導前30 min靜脈滴注8 mL·kg-1復方氯化鈉注射液。

1.3.1 清醒表面麻醉 兩組患者均靜脈給予鹽酸右美托咪定注射液1μg·kg-1，誘導前10 min內(nèi)泵入完畢。同時向咽喉噴灑2%利多卡因對聲門上進行表面麻醉，并實施2次環(huán)甲膜穿刺對聲門下氣管進行表面麻醉。

1.3.2 喉鏡試暴露分級 1）試通氣組：面罩給氧試通氣，在患者清醒情況下進行可視喉鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，VL300M）探查試暴露并進行C-L分級，同時給予2%利多卡因5 mL再次對口咽部進行表面麻醉，面罩輔助通氣。2）纖支鏡組：在患者配合下，普通喉鏡探查試暴露，并進行C-L分級，同時給予2%利多卡因5 mL再次對口咽部進行表面麻醉。

1.3.3 清醒氣管插管 靜脈給予咪達唑侖注射液0.02 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.15μg·kg-1，患者自主呼吸減弱或消失后面罩通氣評估分級，維持鎮(zhèn)靜評分2～4分。1）試通氣組患者通氣后根據(jù)C-L情況，C-L分級Ⅱ級以下給予肌松藥及其他麻醉藥進行快誘導氣管插管，若C-L分級Ⅲ級以上則不給予肌松藥進行氣管插管，通過聽診及監(jiān)護儀二氧化碳波形判斷導管是否進入氣管。2）纖支鏡組將氣管導管套入纖維支氣管鏡（珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司明視插管軟鏡，產(chǎn)品型號：A10）進行探查，嘗試氣管插管。看到氣管環(huán)及隆突后將氣管導管經(jīng)纖維支氣管鏡引導進入氣管，連接呼吸機，待監(jiān)護儀上呼吸末二氧化碳波形規(guī)律出現(xiàn)后給予肌松藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要指標 1）一般情況：記錄患者的年齡、性別、BMI及術前相關特殊情況。2）生命體征：分別記錄患者入室鎮(zhèn)靜5 min后（T0），插管即刻（T1），插管后1 min（T2）、2 min（T3）的血壓及氧合情況。3）插管情況：記錄患者是否插管成功及插管次數(shù)，麻醉誘導時間，環(huán)甲膜穿刺時患者嗆咳評分[8]［0分=無咳嗽；1分=單獨一聲咳嗽；2分=咳嗽2次；3分=咳嗽3～4次（時間＜5 s）；4分=咳嗽3～4次（時間＞5 s）］，術后并發(fā)咽痛、嘔吐發(fā)生率和氣管導管置入患者嗆咳評分。

1.4.2 次要指標 采用Likert scale 5點評分法[9]，由低到高進行賦值，非常不滿意=1分；不太滿意=2分；比較滿意=3分；滿意=4分；非常滿意=5分。

1.5 緊急預案

實驗過程中如果難以進行氣管插管，可按以下方案進行：1）如果面罩通氣可以維持患者氧合，考慮是否采用其他無創(chuàng)插管技術（包括經(jīng)聲門上通氣或引導氣管插管、使用探條或逆行插管等）再次嘗試；2）是否需要喚醒患者；3）恢復患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道（環(huán)甲膜穿刺、氣管切開）；4）如果雙人升壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通氣失敗，使用聲門上通氣方法，維持患者氧合。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)方差分析；計數(shù)資料采用例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

研究過程中所納入患者均無緊急氣道情況出現(xiàn)或通氣搶救干預，兩組患者通過各自方法最終置入氣管導管。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術中不同時間點平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2比較

兩組患者在麻醉誘導氣管插管過程中不同時間點的MAP、HR和SpO2水平均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜評分、局麻嗆咳評分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者鎮(zhèn)靜評分、局麻嗆咳評分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），試通氣組的插管嗆咳評分低于纖支鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜評分、局麻嗆咳評分、環(huán)甲膜穿刺成功率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者氣道評估、插管時間和滿意度評分比較

試通氣組與纖支鏡組在術前的Mallampati分級和術后滿意度上差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。試通氣組C-L氣道分級低于纖支鏡組，氣管插管時間短于纖支鏡組（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者氣道評估、插管時間和滿意度評分比較（x±s）

3 討論

研究[10]表明，困難面罩通氣的發(fā)生率為1.4%～5.0%，不能通氣的發(fā)生率為0.07%～0.16%。視頻喉鏡的開發(fā)降低了困難氣道插管的發(fā)生率[11]，使用視頻喉鏡進行氣管插管的總體成功率為97.1%～99.6%，當預測為困難氣道時，成功率為95.8%～100.0%。盡管氣道管理工具越來越先進，但困難氣道問題仍未得到充分解決[12]。麻醉前對氣道進行充分的評估，不僅可以早期識別困難氣道，更能降低困難氣管插管的發(fā)生率。目前床旁常用改良Mallampati試驗和Wilson風險評分進行評估，喉鏡暴露分級以C-L分級最常用[13]。

清醒氣管插管期間，患者的自主呼吸和氣道張力均能夠保持[14-16]，因此，清醒氣管插管安全性高。本研究中試通氣策略插管方法，是腫瘤醫(yī)院麻醉科對于困難氣道清醒氣管插管總結的一套處理流程，該策略更偏重于插管前對氣道進行充分的評估，評估充分之后甚至可以全麻快速誘導進行氣管插管。相對于纖支鏡引導清醒氣管插管，試通氣策略氣管插管僅需要可視喉鏡，甚至有時普通喉鏡也可以，對纖支鏡技術掌握不嫻熟時，采用試通氣策略也可以完成清醒氣管插管。

本研究結果顯示，兩組患者在一般情況、Mallampati分級、局麻嗆咳評分和術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學意義。在C-L分級、插管嗆咳評分和麻醉誘導氣管插管時間上試通氣組結果均優(yōu)于纖支鏡組。原因可能是相同鎮(zhèn)靜評分的條件下，試通氣組采用可視喉鏡較纖支鏡組采用普通喉鏡對咽喉部的暴露更加清楚，更容易進行氣管插管，評估充分后，試通氣組可以直接給予肌松藥物進行氣管插管，而纖支鏡引導氣管插管只能成功插管后再給予肌松藥，故在插管后的嗆咳評分和總的插管時間上，試通氣策略更占優(yōu)勢。

但是相對于纖支鏡引導氣管插管，試通氣策略插管也有本身的局限性，即如果喉鏡探查無法看到聲門則需保留自主呼吸進行氣管插管，可能并非所有患者均可成功，且一旦靜脈使用肌松藥后必須保證患者通氣安全。雖然本研究的所有患者均未出現(xiàn)通氣危機，但也僅限于本研究中的給藥方案及操作方法。如果能熟練掌握纖支鏡引導氣管插管，則基本適用需要清醒氣管插管的患者，同時也適用于大部分試通氣策略無法進行氣管插管者，可插管時間較長，術前告知患者后，可能增加患者焦慮情緒，且對實施者的技術及心理素質要求高，整個學習周期長。因此，對有可預見性的困難氣道患者實施氣管插管，試通氣策略氣管插管更容易使操作者接受。

綜上所述，對于術前考慮為可預見性困難氣道的患者，采用試通氣策略氣管插管喉鏡探查暴露的效果更好，插管過程中氣管插管嗆咳反應小，插管時間短，操作更加快捷；纖支鏡氣管插管需要一定的操作基礎，使用范圍更廣。