王添平 凌蕾 王玨 張鶴 周清 陸澄秋 張玲 張國福 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 （上海 200011）

內容提要：目的：探討通過產前磁共振檢查測量肺部腫塊體積與頭圍的比值（CVR）對胎兒預后的評估價值。方法：回顧性分析2015年3月～2019年7月復旦大學附屬婦產科醫(yī)院產前檢查診斷為胎兒肺囊腺瘤樣畸形（CCAM）與支氣管肺隔離癥（BPS）的35例病例，均在B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肺部腫塊后一周之內行磁共振檢查，使用ITK-SNAP軟件逐層手工繪制磁共振上的肺部腫塊分割圖，通過三維重建，計算胎兒肺部腫塊的體積，測量胎兒頭圍，并計算CVR，將病例分為CVR＜2.0組及CVR≥2.0組。根據(jù)胎兒妊娠結局及出生后的健康狀況將其定義為預后良好（無呼吸系統(tǒng)癥狀或輕度呼吸障礙，無需臨床干預）及預后不良（有呼吸系統(tǒng)癥狀，需要臨床干預，或出現(xiàn)與肺部腫塊有關的圍產期死亡）。結果：所有35例病例中，29例CVR＜2.0，均預后良好；6例CVR≥2.0，其中4例預后良好，1例孕晚期出現(xiàn)胎兒水腫而選擇引產，1例胎兒出生后肺功能差。兩組之間的預后情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。結論：產前磁共振檢查對胎兒肺部腫塊的定量分析，可作為評估胎兒發(fā)育情況的可靠影像學指標。

先天性肺部腫塊是影響胎兒肺部發(fā)育的主要原因，常見腫塊類型為先天性肺囊腺瘤樣畸形（Congenital Cystic Adenomatiod Malformation，CCAM）與支氣管肺隔離癥（Bronchopulmonary Sequestration，BPS），其治療及預后主要與腫塊大小相關，嚴重者可導致胎兒或新生兒死亡[1,2]。產前磁共振檢查對胎兒肺部腫塊的定位定性有重要作用，而且能評估腫塊是否對心臟造成壓迫以及是否引起肺水腫等并發(fā)癥，可避免不必要的引產[3]。本研究旨在討論產前磁共振對胎兒肺部腫塊的定量化測量，并同生后發(fā)育情況進行對照，評價產前磁共振在胎兒肺發(fā)育中的診斷價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析了2015年3月～2019年7月復旦大學附屬婦產科醫(yī)院因產前超聲檢查懷疑胎兒肺部腫塊，而行磁共振檢查的病例，所有孕婦檢查前均完善了磁共振檢查風險評估，并簽署知情同意書，根據(jù)孕婦末次月經及早期的超聲結果矯正數(shù)據(jù)計算每個胎兒的孕周。

1.2 方法

檢查使用西門子1.5T磁共振掃描儀（Avanto；Siemens Healthcare，Erlangen，德國）八通道相控陣體部線圈進行掃描。采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE，TR 1350ms，TE 92ms，掃描野400mm×400mm，反轉角170°，矩陣384×256，層厚4mm，層間距0.8mm，平均激勵次數(shù)1，掃描時間25s），和真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（TRUEFISP，TR 3.87ms，TE 1.68ms，掃描野400mm×400mm，反轉角60°，矩陣256×144，層厚3～4mm，層間距0～0.4mm，平均激勵次數(shù)1，掃描時間10s）。根據(jù)胎兒位置進行軸位、矢狀位及冠狀位3個平面T2WI成像，以及橫斷位T1WI成像。孕婦取平臥或臥側位，平靜呼吸，平均掃描時間約為15～20min，檢查中孕婦未使用鎮(zhèn)靜藥物，不要求孕婦屏氣。

1.3 磁共振圖像分析和測量

所有的磁共振圖像均由兩名具有豐富產前診斷經驗的高年資放射科醫(yī)師進行閱片，當診斷結論不統(tǒng)一時，通過協(xié)商得到一致性診斷。磁共振定量測量主要包括以下5個方面：①在HASTE T2WI上記錄肺部腫塊信號值及其對應的肌肉信號比值（Lung lesion T2/Muscle T2）；②肺部腫塊的最大徑及其對應的體積；③健側肺的體積；④對應的胎兒頭圍，記錄胎兒肺部腫塊體積與頭圍的比值（Congenitalcystic Adenomatoid Malformation Volume Ratio，CVR）；⑤記錄是否合并其他畸形。定量測量使用ITK-SNAP軟件（ITK-SNAP，version 3.4.0，www.itksnap.org）逐層全體積將肺部腫塊進行分割，并通過三維重建計算肺部腫塊的體積。

1.4 隨訪

通過查詢病史，并記錄以下幾個方面的隨訪內容：①妊娠結局，包括引產、死胎、胎兒出生；②新生兒生后的呼吸系統(tǒng)癥狀，是否伴有呼吸窘迫及呼吸窘迫的程度；③是否接受臨床藥物或者手術治療。根據(jù)胎兒妊娠結局及出生后的健康狀況將其定義為預后良好（無呼吸系統(tǒng)癥狀或輕度呼吸障礙，無需臨床干預）及預后不良（有呼吸系統(tǒng)癥狀，需要臨床干預，或出現(xiàn)與肺部腫塊有關的圍產期死亡）。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間預后情況比較比較采用四格表χ2檢驗，F(xiàn)isher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 一般資料描述

2015年3月～2019年7月經產前磁共振檢查確診的胎兒肺部腫塊病例共計35例，其中1例為雙胎妊娠。孕婦年齡23～38歲，平均（28.3±4.3）歲，孕周21～37周，平均（25.4±3.6）周。

2.2 磁共振檢查結果

35例胎兒肺部腫塊病例，12例（34.3%）腫塊在左側胸腔，23例（65.7%）腫塊在右側胸腔。肺部腫塊平均最大徑為（2.9±0.9）cm，平均腫塊體積為（9.1±7.8）cm3，所有胎兒均未合并胸腹腔積液或肺水腫情況。診斷考慮CCAM 26例（圖1），BPS 9例（圖2）。CCAM和BPS兩組病例在平均年齡、平均孕周、腫塊最大徑、腫塊體積、健側肺體積，T2信號比、及CVR方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。VR＜2.0組的腫塊最大徑及腫塊體積均小于CVR≥2.0組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）；CVR＜2.0組平均年齡、平均孕周及健側肺體積與CVR≥2.0組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

圖1.CCAM病例，孕25+3周，T2WI冠狀位圖像顯示胎兒右側胸腔內彌漫分布的多囊性病灶（白箭頭），病灶信號高于正常肺組織（△），低于羊水。囊腔大小不一，囊壁普遍較薄。

圖2.BPS病例，孕24+5周，T2WI冠狀位圖像顯示胎兒左側胸腔下方團塊狀異常信號病灶（白箭頭），病灶信號高于正常肺組織（△），低于羊水，并可見供血動脈源自胸主動脈（黑箭頭）。

表1.35例胎兒肺部腫塊病例的臨床資料及產前磁共振定量分析(±s)

表1.35例胎兒肺部腫塊病例的臨床資料及產前磁共振定量分析(±s)

CCAM BPS P病例數(shù)(n) 26 9 —平均年齡(歲) 28.1±4.0 28.9±5.4 0.690平均孕周(周) 25.3±3.0 25.7±5.1 0.847腫塊最大徑(cm) 2.9±0.9 2.8±0.7 0.614腫塊體積(cm3) 9.2±8.2 8.6±7.2 0.824健側肺體積(cm3) 11.5±6.6 11.5±5.6 0.994 T2信號比值 6.1±1.6 6.1±1.5 0.967 CVR 1.2±1.2 1.2±1.0 0.923

表2.不同CVR分組病例臨床資料及產前磁共振定量分析(±s)

表2.不同CVR分組病例臨床資料及產前磁共振定量分析(±s)

CVR＜2.0 CVR≥2.0 P病例數(shù)(n) 29 6 —平均年齡(歲) 27.9±3.7 30.0±7.0 0.515平均孕周(周) 25.6±3.8 24.1±1.8 0.169腫塊最大徑(cm) 2.6±0.6 4.1±0.8 0.006腫塊體積(cm3) 6.1±3.9 23.3±6.0 0.001健側肺體積(cm3) 11.8±6.7 9.9±3.4 0.331

2.3 隨訪結果

CVR＜2.0組共計29例均預后良好，隨著孕周增大，肺部腫塊出現(xiàn)不同程度的縮小或消失，胎兒出生后均未出現(xiàn)需要臨床干預的呼吸系統(tǒng)癥狀，有3例胎兒出生后在無呼吸系統(tǒng)癥狀的情況下接受了胸腔鏡肺部腫塊切除手術，病理結果提示為CCAM，術后恢復良好。CVR值≥2.0組共計6例，4例預后良好，2例預后不良，預后不良率33.3%。其中1例出生后復查CT腫塊縮小，1例出生后復查CT腫塊消失，2例出生后無呼吸系統(tǒng)癥狀而未做CT復查；1例于孕晚期出現(xiàn)胎兒水腫而選擇引產，病理結果提示為CCAM；1例胎兒經產前磁共振檢查及出生后復查診斷為BPS，出生后肺功能差，活動后氣喘，反復發(fā)作肺炎，需霧化治療。隨訪結果表明，CVR＜2.0組的預后優(yōu)于CVR≥2.0組，經Fisher精確概率法檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。

3.討論

先天性肺部腫塊發(fā)病率不高，隨著近年來產前診斷的普及尤其是產前磁共振的應用，該類疾病產前檢出率隨之提高[4]。部分肺部腫塊持續(xù)增大可造成對胎兒縱膈及心臟的壓迫，甚至導致對側肺組織發(fā)育不良。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)孕早期檢出的先天性肺部腫塊，在孕晚期會出現(xiàn)不同程度的縮小或消失，提示該類疾病有著較好的預后。因此，對孕早期發(fā)現(xiàn)的先天性肺部腫塊，臨床醫(yī)生該如何為胎兒的預后做出準確的評估尤為重要。

Cormebleholme等[6]首先提出了通過計算肺部腫塊體積與頭圍的比值得到CVR，來評估肺部腫塊對胎兒心肺發(fā)育的影響程度，預測胎兒水腫的風險和產前干預的需要。通過CVR評估糾正了不同孕周對結果的影響。有研究提出，當CVR≥1.6時，胎兒會有90%以上發(fā)生肺水腫，預后較差，需要產科密切觀察胎兒情況[7]。另有研究表明，CVR截斷值2.0與1.6的敏感性、陰性預測值相同，但CVR截斷值2.0較1.6特異性高，陽性預測值高[8]。1893年Smith等[9]首次報道了產前磁共振檢查的臨床應用。磁共振檢查沒有放射性，視野大，成像清晰，尤其對軟組織的分辨率高，不受胎位及孕婦體位的影響，與超聲檢查相比，能夠更加清晰地顯示胎兒的解剖細節(jié)，病灶的內部結構以及與周圍器官的比鄰關系[10]。產前磁共振檢查常用HASTE序列及TRUE-FISP序列，在較短的掃描時間內可以得到清晰的胎兒磁共振圖像，孕婦不需使用鎮(zhèn)靜劑。在T2加權圖像上，胎兒肺表現(xiàn)為均勻高信號，邊界清楚；心臟及大血管表現(xiàn)為低信號，兩者之間的信號對比差使得肺組織顯示更加清晰。CCAM和BPS在T2加權圖上信號強度介于正常肺組織和羊水之間，由于CCAM和BPS與心臟、正常肺組織之間信號的差異性，可以更加清晰地顯示胎兒肺部腫塊。

目前臨床上普遍采用的評估方法是根據(jù)產前超聲檢查，測量肺部腫塊的三條徑線長度，再估算腫塊體積（長×寬×高×0.523），除以頭圍，算出肺部腫塊與頭圍的比值[11]。肺部腫塊累及單個肺葉時，腫塊生長受限于葉間裂，呈不規(guī)則形狀，而常規(guī)的估算公式用于橢圓球體的體積，對肺部腫塊的估算會存在誤差。使用ITK-SNAP軟件逐層手工繪制磁共振上的肺部腫塊分割圖，通過三維重建，計算胎兒肺內病灶體積，從而降低了因肺部腫塊形狀不規(guī)則而造成的體積估算誤差，可得到更準確的CVR比值[12]。本研究中，取CVR 2.0為截斷值，CVR＜2.0組的胎兒均預后良好，CVR≥2.0的6例胎兒中，依然有4例生后健康，并且隨訪CT顯示肺部腫塊呈不同程度縮小或消失。通過引入新的CVR截斷值，這就為臨床醫(yī)生在為患兒制定治療方案上提供了新的參考指標。

本研究局限性：本研究樣本量相對較少，僅以CVR比值評估胎兒肺部腫塊的預后情況，尚未對CCAM和BPS兩類疾病進行單獨的對比分析，后續(xù)計劃進一步增加樣本量，對這兩類疾病詳細分析。

綜上所述，胎兒肺病變相對預后較好，生后多無明顯癥狀及合并癥，部分病例也有自限趨勢，多數(shù)患兒采取觀察隨訪治療方式。若出現(xiàn)胎兒水腫等嚴重合并癥，其預后取決于產前評估和新生兒期外科的早期手術干預。產前磁共振能夠清晰顯示胎兒肺發(fā)育及其相關合并癥，定量化的磁共振指標，對胎兒的產前評估和出生后的治療指導均有重要價值。