張曉玲，羅衡桂，陳偉，馮文斌，李青，王波蘭，成放群，毛岳峰，唐彬，王力，郭進，張全安，陳香林，劉楚嘯，張水湘，彭曙陽

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院1.普外一科2.康復(fù)科3.護理部4.健康管理部，湖南湘潭411100）

結(jié)直腸癌是最常見的消化系惡性腫瘤之一，2015年中國城市人群大腸癌篩查結(jié)果顯示中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例高達38.7 萬例，占全部惡性腫瘤的9.87%[1]，根據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計顯示；2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)較2015年增加100 余萬例，死亡病例數(shù)較2015年增加50 余萬例[2]。隨著人口的老齡化加重，老年結(jié)直腸癌患者數(shù)量與日俱增，其中75 歲以上的老年人占整體結(jié)直腸患者數(shù)量的30%～40%[3]。

手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的首選方式，多種研究表明， 加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）具有加快手術(shù)患者康復(fù)速度，減輕患者術(shù)后痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源[4]等優(yōu)點，可降低手術(shù)患者心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥和縮短住院時間，在臨床中獲得越來越廣泛應(yīng)用[5]。老年結(jié)直腸癌患者免疫及營養(yǎng)狀態(tài)較年輕患者差，且常合并高血壓、冠心病、肺部疾患等多種其他疾病[6]，術(shù)后更容易出現(xiàn)肺部感染、心血管意外、腸漏等并發(fā)癥，因此老年結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期的ERAS 管理模式應(yīng)用仍處于探索階段[7-8]。我科近年針對胃腸道腫瘤，尤其是老年結(jié)直腸腫瘤患者實行圍手術(shù)期ERAS 管理；即胃腸外科醫(yī)師、胃腸康復(fù)師及護士三方合作，程序化加個性化地針對老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者采取一系列康復(fù)措施加速康復(fù)。本研究旨在分析ERAS 管理模式在老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分 析2016年1月1日—2016年12月30日期間65 例采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理（常規(guī)組） 與2017年1月1日—2018年12月30日期間65 例采用ERAS 圍手術(shù)期管理（ERAS 組）的行腹腔鏡結(jié)直腸癌老年手術(shù)患者資料。所有患者均予以術(shù)前宣教并簽署倫理委員會批準(zhǔn)的《患者手術(shù)知情同意書》，ERAS 組患者簽署《圍手術(shù)期間加速康復(fù)措施干預(yù)告知書》。

1.2 入選條件及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴能夠理解操作流程并自愿參與；⑵年齡65～80 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2；⑶病理檢查確診為結(jié)直腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未采用放化療等其他治療手段；⑷在腹腔鏡下成功施行結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除既往有腹部手術(shù)史、中轉(zhuǎn)開腹患者；⑵排除心血管，肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全嚴(yán)重影響愈合的患者；⑶排除有溝通障礙、精神疾病或意識不清；⑷排除術(shù)前腸梗阻、腸穿孔、重度營養(yǎng)不良的患者。

1.3 研究方法

所有患者為全麻下腹腔鏡手術(shù)，均由同一組醫(yī)師完成，CO2氣腹壓力均設(shè)置為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術(shù)操作遵循結(jié)直腸癌根治的相應(yīng)原則：結(jié)腸手術(shù)參照結(jié)腸系膜完整切除（CME）的原則，直腸手術(shù)遵循全直腸系膜的（TME）的原則行根治術(shù)。根據(jù)《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識》[9]，ERAS 組、常規(guī)組具體管理方式詳見表1。

表1 ERAS組與常規(guī)組圍手術(shù)期管理方式（續(xù)）

表1 ERAS組與常規(guī)組圍手術(shù)期管理方式

1.4 觀察指標(biāo)

⑴收集患者術(shù)前年齡、性別、結(jié)直腸比例、BMI、腫瘤分期、ASA 分級；⑵記錄患者的術(shù)中一般情況包括：手術(shù)時長、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中補液總量等；⑶觀察并記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后排便時間、下床活動時間、開始進食時間、術(shù)后輸液時間、術(shù)后住院時間，住院費用等；⑷比較患者圍手術(shù)期炎性指標(biāo)：白細(xì)胞介素6（IL-6），C 反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞計數(shù)（WBC），及營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）等；⑸記錄患者術(shù)后并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹、感染（肺部感染、傷口感染、泌尿系感染）、腸梗阻及吻合口瘺等的發(fā)生情況及1 個月非計劃再次住院發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%） 表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料與術(shù)中資料

兩組患者術(shù)前年齡、性別比例、結(jié)直腸比例、BMI、腫瘤分期、ASA 分級等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)中出血量，手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 ERAS組與常規(guī)組患者術(shù)前與術(shù)中資料比較（n=65）

2.2 兩組患者術(shù)后基本情況比較

ERAS 組下床活動時間、首次肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)飲食時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、術(shù)后住院時間、靜脈輸液時間明顯短于常規(guī)組，術(shù)后疼痛評分、住院費用面明低于常規(guī)組（均P＜0.05）（表3）。

表3 ERAS組與常規(guī)組術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=65，± s）

表3 ERAS組與常規(guī)組術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=65，± s）

P 指標(biāo)首次下床時間（h）首次肛門排氣時間（h）首次進食時間（h）住院時間（d）疼痛評分引流管拔除天數(shù)（d）尿管拔除時間（d）靜脈輸液時間（d）住院費用（元）ERAS組21.23±5.43 59.45±7.10 6.58±6.71 9.86±3.19 3.45±1.16 2.35±1.87 0.75±1.43 7.31±2.72 45 745±405常規(guī)組41.33±8.37 67.76±5.64 96.11±0.78 13.76±4.60 4.11±0.52 5.59±1.54 2.75±1.67 11.76±3.76 49 856±529 t/χ2 16.24 7.37 106.80 5.62 4.18 10.78 7.33 7.73 49.75 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)的變化

兩組患者術(shù)前IL-6、CRP、WBC、ALB、PA 無明顯差異（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后第3、7 天IL-6、CRP，WBC 水平均術(shù)前明顯升高（均P＜0.05），但ERAS 組患者術(shù)后第3、7 天CRP、IL-6、WBC 水平均低于常規(guī)組，ALB、PA 高于常規(guī)組（均P＜0.05）（表4）。

表4 ERAS 組與常規(guī)組手術(shù)前后炎性指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)比較（n=65，± s）

表4 ERAS 組與常規(guī)組手術(shù)前后炎性指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)比較（n=65，± s）

指標(biāo)IL-6（pg/mL）術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天ERAS組常規(guī)組t P 3.21±1.09 45.52±10.17 15.28±4.07 2.93±1.13 65.52±14.17 25.82±4.57 1.44 9.24 2.29 0.15 0.00 0.03 CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天2.11±2.17 90.52±38.67 18.67±8.17 1.81±3.13 112.82±28.65 31.34±10.65 0.64 3.74 7.56 0.53 0.00 0.00 WBC（109/L）術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天5.22±1.49 12.43±2.19 4.54±2.47 5.52±1.52 14.23±4.19 8.17±4.69 1.14 3.07 5.52 0.26 0.00 0.00 PA（mg/L）術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天316.13±18.67 256.13±43.17 276.13±47.67 315.53±19.57 226.13±54.07 236.43±53.75 0.18 3.50 4.45 0.86 0.00 0.00 ALB（g/L）術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天37.81±2.82 29.13±4.75 32.13±4.12 37.61±2.96 27.13±6.12 30.13±5.16 0.39 2.08 2.44 0.69 0.04 0.02

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

ERAS 組術(shù)后腹脹、肺部感染及惡心嘔吐發(fā)生率較常規(guī)組少（均P＜0.05），術(shù)后傷口、泌尿系感染、腸梗阻、吻合口瘺及1 個月內(nèi)非計劃再次住院風(fēng)險發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）

3 討 論

ERAS 理念的核心在于針對患者制定個性化治療方案，采取各種優(yōu)化措施來減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷及應(yīng)激，縮短住院時間，加速康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療成本。結(jié)直腸腫瘤患者以老年人為主，針對老年腫瘤患者圍手術(shù)期ERAS 一直處于發(fā)展和完善中。本研究進一步闡釋ERAS 在老年患者應(yīng)用中的安全性、有效性、合理性，以期進一步推進ERAS 在臨床中的運用。

我科實施程序化加個性化的康復(fù)措施，由胃腸外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師，營養(yǎng)科醫(yī)師制定康復(fù)治療方案，由護士及康復(fù)技師具體施行常規(guī)程序化操作，胃腸康復(fù)醫(yī)師進行個性化康復(fù)訓(xùn)練：⑴術(shù)前程序化多途徑宣教：采用責(zé)任護士制度，多種途徑（當(dāng)面宣教、微信公眾號、微信群、電視視頻循環(huán)播放等）進行有效宣教，消除患者對住院及手術(shù)疑慮和恐懼，提高患者圍手術(shù)期的配合度。⑵改善患者的精神、營養(yǎng)及免疫情況：過度的緊張焦慮會影響神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)平衡，引起激素水平的異常及多系統(tǒng)功能紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10]，適當(dāng)?shù)男睦碇委熡欣谛g(shù)后康復(fù)。老年腫瘤患者普遍術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，手術(shù)及麻醉造成機體應(yīng)激狀態(tài)，機體蛋白質(zhì)分解加快，白蛋白降低，免疫功能受到抑制、機體修復(fù)能力下降，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預(yù)后[11-12]，對于存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險的限期患者（ALB 水平＜30 g/L；BMI＜18.5 kg/m2；過去半年內(nèi)，體質(zhì)量下降程度超過10%）營養(yǎng)科醫(yī)師早期介入予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，經(jīng)過對比研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，ERAS 組術(shù)后白蛋白，前白蛋白均較常規(guī)組高，說明術(shù)前營養(yǎng)支持更利于術(shù)后促進機體恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)。⑶不常規(guī)行機械腸道準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備對結(jié)腸手術(shù)患者無益處,還有可能加重患者術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)及增加術(shù)后吻合口瘺的危險[13]。因此除了長期便秘及術(shù)中腸鏡外，術(shù)前不進行術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備。⑷術(shù)前禁食禁飲：無胃腸道動力障礙者麻醉6 h 前可進食固體飲食，2 h 前進食清流質(zhì)（術(shù)能或脈動300 mL），相關(guān)研究表明這種方式可以減少術(shù)前的饑渴及焦慮，并且顯著減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生[14]。⑸減少胃管、引流管、尿管的放置：不常規(guī)放置胃管將有效減輕患咽喉部刺激，方便患者早期咳嗽咳痰，減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，減少住院天數(shù)[15-16]。雖然相關(guān)研究表明引流管放置并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，而且會妨礙患者活動，增加患者疼痛不適，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。但留置引流管可更好觀察術(shù)后腸漏、出血、感染等情況，對于腸漏的患者，也可進行充分引流，減少腹腔感染癥狀，因此建議適當(dāng)留置腹腔引流管，減少非必要性的引流管的留置，對于置管患者術(shù)后盡早拔除引流管及尿管。⑹術(shù)后有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后加快康復(fù)的關(guān)鍵因素之一，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛原則是NSAIDs 類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起術(shù)后腸麻痹等[17]。⑺術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：老年腫瘤患者術(shù)前存在一定程度的免疫缺陷和營養(yǎng)不良，手術(shù)和麻醉等各種應(yīng)激導(dǎo)致代謝通路的改變而出現(xiàn)負(fù)氮平衡[18-19]。ERAS 通過術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前代謝調(diào)控（進食碳水化合物）、術(shù)后早期進食的營養(yǎng)管理模式改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。ALB 及PA 一定程度上可反映營養(yǎng)狀況水平，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3、7天ERAS 組指標(biāo)均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這和Wang 等[20]報道相似。⑻早期下床活動：術(shù)后長期臥床會導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生，如：呼吸道感染、腹腔感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞，心血管意外，腸梗阻等。筆者科室聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者客觀情況制定個體術(shù)后康復(fù)計劃，每天計劃及落實患者的活動量，術(shù)后無禁忌的老年患者常規(guī)使用低分子肝素抗凝，減少血栓形成及心肺栓塞風(fēng)險。

機體應(yīng)激反應(yīng)及程度與手術(shù)的創(chuàng)傷呈正相關(guān)，機體應(yīng)激反應(yīng)越劇烈，炎性因子升高越快[21-22]。CRP、WBC、IL-6 等炎性指標(biāo)是臨床中較為廣泛應(yīng)用的反映炎癥水平參數(shù)[23]。本研究中，ERAS 組患者術(shù)后第3、7 天炎性指標(biāo)CRP、WBC、IL-6 均較常規(guī)組下降，這說明ERAS 有利于減少老年結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

老年患者肺部彈性、胸廓順應(yīng)性下降，肺泡殘氣量增加，特別是術(shù)前并存肺部疾患，使得其更容易出現(xiàn)肺部感染[24]，嚴(yán)重影響老年腫瘤患者圍手術(shù)期預(yù)后及恢復(fù)。我們通過嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)呼吸操進行有效咳嗽練習(xí)，深慢膈腹肌式呼吸訓(xùn)練，人工阻力呼吸訓(xùn)練，氣道廓清術(shù)，呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能。登樓訓(xùn)練，平地步行訓(xùn)練等方式改善老年患者肺通氣功能，增加肺功能儲備。術(shù)后肺感染率較常規(guī)組明顯下降。針對不同基礎(chǔ)疾病患者圍手術(shù)期分別行肌力訓(xùn)練、心肺耐力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等，減少各項并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，ERAS 組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組，ERAS 組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率明顯降低，因此ERAS 理念及應(yīng)用可加速患者恢復(fù)同時不增加術(shù)后并發(fā)癥，這將大大節(jié)約醫(yī)療成本。

總之，ERAS 管理模式在圍手術(shù)期的應(yīng)用是多學(xué)科合作的體現(xiàn)[25]，胃腸外科醫(yī)師-護士-胃腸康復(fù)師之間通力合作、程序化加個性化的模式在老年結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期起到很重要的作用，通過多途徑宣教，針對老年患者不同的臟器功能情況制定個性化康復(fù)訓(xùn)練措施及營養(yǎng)支持，不斷總結(jié)和完善，這將更有利于ERAS 在老年腫瘤患者圍手術(shù)期進一步開展和應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。