肖亮，周樂(lè)杜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肝臟外科，湖南長(zhǎng)沙410008）

人體解剖知識(shí)的豐富與積累是現(xiàn)代外科學(xué)誕生的必備條件之一。雖然早在1888年就實(shí)施了第1 例肝臟部分切除手術(shù)，但是，當(dāng)時(shí)對(duì)肝臟精細(xì)解剖認(rèn)識(shí)不足，止血技術(shù)不完善，肝切除手術(shù)病死率極高，使得肝臟外科長(zhǎng)期處于停滯狀態(tài)。直至10年后，人們才發(fā)現(xiàn)左右肝的分界線(xiàn)—Cantlie 線(xiàn)，之后便開(kāi)始了解剖學(xué)和外科學(xué)結(jié)合不斷推動(dòng)肝臟外科發(fā)展的歷程。目前廣泛采用的肝臟八段劃分法由Couinaud 在1954年提出，吳孟超院士在同期也提出了經(jīng)典的“五葉四段法”，對(duì)于臨床肝切除均具有重大的指導(dǎo)意義[1-2]。加上入肝血流阻斷技術(shù)和低中心靜脈壓技術(shù)的普及[3-8]，使得肝臟切除術(shù)逐漸得以普及，安全性得到極大提高。近30年來(lái)，伴隨著微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)外科的興起，腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）的安全性和有效性已經(jīng)得到公認(rèn)[9-11]。目前，優(yōu)秀的外科醫(yī)生們已經(jīng)可以實(shí)施各肝段甚至亞肝段的腹腔鏡下解剖性肝切除（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）。ALH 要求離斷目標(biāo)肝段或肝葉的肝蒂并在肝斷面顯露出標(biāo)志性的肝靜脈主干[12-16]，在這一過(guò)程中，以往未引起廣泛關(guān)注的肝臟膜結(jié)構(gòu)，如Laennec膜、肝板系統(tǒng)等，被發(fā)現(xiàn)將其合理利用能夠更便利、精準(zhǔn)地解剖肝內(nèi)、外脈管，定位切肝平面，減少術(shù)中出血，使得肝臟膜結(jié)構(gòu)的研究與應(yīng)用迎來(lái)了一個(gè)全新的局面。本文重點(diǎn)闡述這一方面的內(nèi)容。

1 Glisson鞘膜及其臨床應(yīng)用

Glisson 鞘膜是被覆于門(mén)靜脈，肝動(dòng)脈和膽管表面的纖維結(jié)締組織膜，為外科醫(yī)師所熟知。它起于肝十二指腸韌帶，延伸于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的脈管表面。在行半肝或肝葉解剖性切除時(shí)，在肝外將Glisson 鞘打開(kāi)，單獨(dú)游離出其中的肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈和膽管（門(mén)脈三聯(lián)結(jié)構(gòu)）予以結(jié)扎或離斷，從而在肝表面顯示出缺血線(xiàn)，此即“鞘內(nèi)解剖法”（圖1A）。而在Glisson 鞘外將其中的門(mén)脈三聯(lián)結(jié)構(gòu)整體游離、結(jié)扎或離斷，也可在肝表面顯示出缺血線(xiàn)，此即“鞘外解剖法”（圖1B）。后者即是對(duì)肝蒂膜結(jié)構(gòu)—Glisson 鞘的巧妙利用，它以Takasaki教授[17-18]的“肝蒂橫斷式肝切除法”為代表，具有簡(jiǎn)化術(shù)中操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì)，已被臨床廣泛采用并逐步成為主流[19-22]。

2 Laennec膜及其臨床應(yīng)用

Laennec 膜早在1802年就已被發(fā)現(xiàn)，它不同于包裹肝臟的臟層腹膜—肝包膜，但在現(xiàn)代外科學(xué)尚未誕生的19 世紀(jì)初，并未引起重視。直到200年后，學(xué)者們才通過(guò)組織學(xué)研究證實(shí)了Laennec 膜是緊密附著在肝實(shí)質(zhì)表面的纖維結(jié)締組織膜，它將肝實(shí)質(zhì)與肝包膜、Glisson 鞘膜、肝臟門(mén)板系統(tǒng)、肝靜脈和肝后下腔靜脈隔開(kāi)，形成了許多天然的解剖間隙，成為“肝臟膜性切除”的理論基礎(chǔ)[23]。具體而言，循Laennec 膜與周?chē)M織的潛在間隙進(jìn)行解剖，能夠更安全、快速地將肝蒂、肝靜脈、下腔靜脈與肝實(shí)質(zhì)分離[24-25]。例如腹腔鏡下解剖性VII 段切除（圖2A-D），通常分為兩大步驟：⑴在Rouviere 溝中解剖出右后葉肝蒂，循右后葉肝蒂解剖出VII 段肝蒂分支，將其夾閉以在肝表面標(biāo)記出VII 段范圍。⑵循VII 段缺血線(xiàn)逐步解剖出右肝靜脈，直至肝實(shí)質(zhì)完全離斷。在上述過(guò)程中，初學(xué)者往往難以準(zhǔn)確、安全地解剖肝蒂，尤其是通過(guò)遠(yuǎn)端分支逆行找到右肝靜脈主干，由于靜脈壁薄，常發(fā)生難以控制的出血。而巧妙利用Laennec 膜/Laennec 間隙進(jìn)行解剖，則可快速探查肝內(nèi)脈管走行，便于指導(dǎo)切肝平面，提高手術(shù)安全性（圖2B-D）。在解剖性半肝切除術(shù)中，也可使用上述方法尋找中肝靜脈主干（圖2E-F）。另外，在累及尾狀葉腔靜脈旁部的腫塊切除中，打開(kāi)臟層腹膜進(jìn)入Laennec 膜與肝后下腔靜脈之間的潛在間隙，緊貼肝實(shí)質(zhì)表面的Laennec 膜解剖，也能很方便、安全地顯露肝短靜脈（圖2G-H）。

3 肝板系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用

肝板系統(tǒng)（liver plate system）主要由4 個(gè)部分組成：肝門(mén)板、膽囊板、臍靜脈板和與之相連的Arantian 板（正是這些纖維結(jié)締組織形成的“門(mén)板”遮擋了Glisson 鞘，讓我們無(wú)法直接看到肝門(mén)部的左、右肝蒂及其一級(jí)分支）。其中，肝門(mén)板位于中間，其上界為肝臟IVb 段，下方延續(xù)為肝十二指腸韌帶，其右上方移行為膽囊板，左側(cè)移行為臍靜脈板，并在左上方Arantian 板相連，向第二肝門(mén)方向走行于左肝靜脈根部。熟悉并巧妙利用這些門(mén)板結(jié)構(gòu)與肝蒂的解剖關(guān)系，有助于快速解剖出肝蒂，依“肝蒂優(yōu)先法”行ALH[12]。

肝門(mén)板是呈冠狀位覆蓋在左、右肝管匯合部上方增厚的纖維結(jié)締組織（圖3A-B）。在實(shí)施腹腔鏡下半肝切除術(shù)時(shí)，用分離鉗將其與肝實(shí)質(zhì)表面的Laennec 膜輕輕推開(kāi)（圖3C），即可顯露其后方的左、右肝蒂（圖3D），進(jìn)而有利于標(biāo)記臟面的半肝分界線(xiàn)（圖3E），指引后續(xù)的肝實(shí)質(zhì)離斷方向（圖3F）。臍靜脈板一端與肝圓韌帶相延續(xù)，另一端與肝門(mén)板和Arantian 板相延續(xù)，為包繞左肝蒂及其一級(jí)分支的纖維結(jié)締組織（圖3G）。在實(shí)施解剖性II，III，IVa 或IVb 段切除時(shí)，可于肝臟臟面打開(kāi)臍靜脈板，即可顯露起深面的相應(yīng)段肝蒂用于結(jié)扎，以在肝表面顯露相應(yīng)的肝段范圍。但筆者體會(huì)，在行左肝外葉（II+III）或左肝內(nèi)葉（IVa+IVb）切除時(shí)，臍靜脈板入路不如肝實(shí)質(zhì)解剖優(yōu)先法簡(jiǎn)便[26-27]。Arantian 板實(shí)際上為成年人退化的臍血管形成的纖維結(jié)締組織，其兩端分別連接左側(cè)門(mén)靜脈角部和左肝靜脈根部匯入下腔靜脈處，與肝胃韌帶相延續(xù)，將左肝外葉與Spigel 葉隔開(kāi)（圖3H）。因Arantian 板和左肝靜脈關(guān)系密切，可通過(guò)它在肝臟背側(cè)來(lái)尋找左肝靜脈與中肝靜脈，再沿中肝靜脈主干順行解剖肝實(shí)質(zhì)，達(dá)到切除左半肝的目的，此即為“背側(cè)入路”左半肝切除，相對(duì)于傳統(tǒng)的“腹側(cè)入路”能在解剖少量肝實(shí)質(zhì)的前提下，迅速找到中肝靜脈主干，有利于指導(dǎo)切肝平面[26-27]。膽囊板右側(cè)包裹右肝蒂（其中右前葉肝蒂位于膽囊板頭側(cè)的深面，右后葉肝蒂進(jìn)入Rouviere 溝）并延續(xù)為肝內(nèi)Glisson 鞘。在行腹腔鏡下右肝前葉切除時(shí)（圖4A），將膽囊板與覆蓋在肝實(shí)質(zhì)表面的Laennec 膜輕輕推開(kāi)，進(jìn)入兩者之間的潛在間隙，游離至肝門(mén)板處，即可方便快捷地顯露右前葉肝蒂（圖4B）。此入路被稱(chēng)為“膽囊板入路”，已逐漸被臨床采用（在解剖過(guò)程中，膽囊板與肝實(shí)質(zhì)之間有些穿支血管，可予離斷）。而且，在切除右肝前葉后，可保留與肝臟分離的無(wú)病變膽囊，達(dá)到“保膽取瘤”的目的。據(jù)筆者觀(guān)察，上述經(jīng)“膽囊板入路”右肝前葉切除術(shù)后，并未增加膽囊炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然，其長(zhǎng)期效果尚待進(jìn)一步臨床研究的觀(guān)察。

4 結(jié) 語(yǔ)

LH 實(shí)施過(guò)程中，如果充分利用肝臟的膜結(jié)構(gòu)，能夠起到化繁入簡(jiǎn)，快速定位并解剖肝內(nèi)、外脈管，減少出血，指導(dǎo)切肝平面的作用。相信，對(duì)肝臟膜結(jié)構(gòu)的深入研究和再認(rèn)識(shí)，必將有助于降低LH 操作難度，促進(jìn)其迅速發(fā)展與普及。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。