唐兆鵬，李玉吉，吳錦秋，3，常旭東*

(1.甘肅省中醫(yī)院骨外科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省骨傷科臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730000)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，作為防止膝關(guān)節(jié)活動時脛骨后移和限制外旋的裝置[1-2]，與前交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的前后向及部分旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。PCL止點撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類型，若治療不當(dāng)，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)未糾正或加劇，后期會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。應(yīng)當(dāng)早期選擇合理術(shù)式進(jìn)行固定，恢復(fù)PCL功能，維持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[3-4]。目前治療PCL止點撕脫骨折的術(shù)式以切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定和膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定為主。21世紀(jì)Horas等[5]提出了關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板微創(chuàng)固定方式，并很快在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣開來，固定材料和手術(shù)程序也在逐步改進(jìn)。2018年6月至2020年12月甘肅省中醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下高強縫線結(jié)Endo-Button鈦板固定治療24例PCL脛骨側(cè)止點撕脫骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共24例患者，其中男10例，女14例；左膝11例，右膝13例；年齡24～48歲，平均(36.0±9.7)歲。交通意外傷13例，跌撲傷8例，其他原因3例，全部為閉合傷。受傷至手術(shù)時間5～10 d，平均(7.6±2.8)d。術(shù)前均行患肢X線、CT、MRI檢查確診為PCL脛骨止點撕脫骨折，后抽屜試驗(+)。根據(jù)White等[6]提出的分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型7例。膝關(guān)節(jié)合并傷：內(nèi)側(cè)半月板白區(qū)損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)Ⅰ度損傷3例。所有手術(shù)由同一術(shù)者主刀。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶，皮膚碘伏消毒，鋪無菌單，建立略高的前外側(cè)入路，置入戳卡及鏡頭，其他治療器械取常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入。順序探查膝關(guān)節(jié)各個間室，察看透明軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶是否損傷，處理并發(fā)損傷。關(guān)節(jié)鏡鏡頭從高位前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，鏡下建立略高的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路。從該入路置入刨削刀頭、射頻電刀，清理骨折部位的瘀血、滑膜碎屑及骨折碎片。通過后內(nèi)側(cè)入路利用交換棒建立后外側(cè)入路，并以后外側(cè)入路作為監(jiān)視入路。刨刀從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，直視下清理骨塊處部分縱隔組織，顯露骨折塊，用刨刀將剩余縱隔組織向后推，留出足夠的安全空間，規(guī)避損傷膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)的風(fēng)險。將Smith&Nephew后叉瞄準(zhǔn)器調(diào)為50°，從前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)前、后叉之間抵達(dá)后方骨折塊，直視下復(fù)位，固定骨折塊，復(fù)位滿意后從脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)做15～20 mm縱形切口，用2.0 mm克氏針抵骨質(zhì)向骨折塊中央做骨道，再以4.5 mm鉆頭沿克氏針擴充骨道。抽取克氏針并留下鉆頭，將細(xì)鋼絲雙折后經(jīng)鉆頭中空部從前向后穿出骨塊表面，從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路用抓線鉗引出鋼絲，撤走鉆頭。剪去Endo-Button鈦板的袢，將牽引鈦板所用的高強縫線以單股形式穿過鈦板的中間兩孔做固定骨折塊的張力線，另外兩孔分別穿入1根PDS-Ⅱ號線及Ethibond-X519縫線，作為調(diào)節(jié)紐扣鋼板進(jìn)入通道時調(diào)節(jié)方向用的輔助線。把高強牽引線及PDS-Ⅱ號線穿入從后內(nèi)側(cè)入路拉出的鋼絲上，用鋼絲拉出至骨道的前側(cè)外口收緊，并監(jiān)視看到里面的小鈦板橫跨壓緊于骨折塊上并位置佳，外口再利用1枚紐扣鈦板用引出的高強線穿過中間兩孔，將紐扣鈦板橫跨于骨道口，把2根高強牽引線打SMC結(jié)，用推結(jié)器頂住收緊，外科結(jié)加強，此時鏡下可以看到被紐扣鈦板壓緊復(fù)位的骨折塊，完成固定，抽掉輔助線。鏡下看到屈伸膝關(guān)節(jié)無骨折移位，鹽水清洗術(shù)部，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用可調(diào)式膝支具固定為屈曲15°，麻醉復(fù)蘇后開始踝泵鍛煉，術(shù)后第1天鼓勵在床上直腿抬高肌肉鍛煉，術(shù)后第3天開始0°～90°被動屈伸活動、拄拐、患肢部分負(fù)重，術(shù)后6周活動度達(dá)到90°，術(shù)后8周達(dá)到正常范圍。術(shù)后6、12、24周復(fù)查X線片觀測骨愈合程度。術(shù)后6周佩戴支具情況下可完全負(fù)重行走，術(shù)后8周可拆掉支具正常生活起居、短期內(nèi)避免競技性運動，術(shù)后半年可恢復(fù)體育運動。

1.4 療效評定方法 術(shù)后6、12、24周復(fù)查隨訪患肢正側(cè)位X線片。術(shù)后24周節(jié)點對患者進(jìn)行患肢功能評分，測定康復(fù)程度。評測指標(biāo)：(1)Lysholm評分[7]包括跛行項5分，支撐項5分，絞鎖項15分，失穩(wěn)項25分，腫脹項10分，上樓項10分，下蹲項5分，疼痛項25分，共計100分，數(shù)值愈高則患肢功能康復(fù)愈優(yōu)；(2)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(international knee documen-tation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評分[8]包括體育運動、功能、癥狀三個項目，所測數(shù)值愈高指患肢康復(fù)愈佳，共計100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，<60分為差。

2 結(jié) 果

24例患者均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均(13.5±7.6)個月。24例患者切口均達(dá)到甲級愈合。術(shù)后6～8周骨折斷端達(dá)到愈合，無明確對位對線變化。術(shù)后12周，患者后抽屜試驗呈陰性，膝關(guān)節(jié)活動度佳。1例患者訴膝關(guān)節(jié)前方偶有酸困不適，囑加強股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練并口服NSAIDs，2周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后24周Lysholm評分、IKDC評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。隨訪X線及CT及三維重建示骨折復(fù)位固定佳，未出現(xiàn)術(shù)部感染、深靜脈血栓及鈦板折斷、松動等情況。

表1 手術(shù)前后患者Lysholm與IKDC評分比較分)

典型病例為一32歲男性患者，“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 d”入院。查體：左膝關(guān)節(jié)未見明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙無壓痛，縱向叩擊痛(+)，關(guān)節(jié)活動度為0°—5°—50°，Lysholm評分30分，IKDC評分35分，浮髕試驗(+)，后抽屜試驗(+)。行關(guān)節(jié)鏡下高強縫線結(jié)、Endo-Button鈦板固定治療，術(shù)后給予抗炎鎮(zhèn)痛、康復(fù)指導(dǎo)等。術(shù)后24周Lysholm評分90分，IKDC評分95分。手術(shù)前后影像資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示PCL脛骨止點撕脫骨折

圖2 術(shù)后6周CT三維重建示骨折復(fù)位滿意

3 討 論

PCL作為保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，其與前交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和正常屈伸活動功能，具有在運動過程中防止脛骨后移及限制膝關(guān)節(jié)過伸、外旋及側(cè)方位移的作用[3]。PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁，止于脛骨髁間棘后方，部分在膝關(guān)節(jié)囊外，是膝關(guān)節(jié)最強大的韌帶、主要的靜力性裝置，負(fù)荷85%～100%的后移張力[9]。在PCL受外力其形態(tài)毀損時，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，突出表現(xiàn)為后向失穩(wěn)。臨床上PCL損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶傷的20%，脛骨止點撕脫骨折是其中的特殊類型，多由脛骨近端遭到由前向后的高能撞擊引起，常見于車禍傷及激烈對抗的體育活動[10]。一直以來PCL脛骨止點撕脫骨折在臨床中備受關(guān)注，由于其特殊的解剖位置及周圍解剖關(guān)系，治療較為棘手，如處理不當(dāng)會有膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)問題遺留。另外，受到PCL的牽拉，斷端往往不能達(dá)到滿意愈合，所以應(yīng)盡早外科治療[11]。早年治療方法常于膝關(guān)節(jié)后方切開皮膚、直視下復(fù)位骨折并內(nèi)固定，創(chuàng)傷較大[12]，且骨折塊位置較深，腘窩后方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易損傷重要血管神經(jīng)等。骨科運動醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展為本病癥的治療帶來轉(zhuǎn)折，20世紀(jì)末Littlejohn等[13]首次發(fā)布了采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)固定PCL脛骨止點撕脫骨折，近年來關(guān)節(jié)鏡下骨折微創(chuàng)復(fù)位固定理念在臨床醫(yī)生中取得了良好反響并療效確切。鏡下所需內(nèi)植物包括羥基磷灰石等可吸收螺釘、各類高強度縫線、不銹鋼絲等[14]。高強縫線被用于固定此類骨折已有一定時間，療效良好[15-16]，該術(shù)式最先由Kim[17]發(fā)布，手術(shù)入路主要為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。趙金忠[16]和余躍偉等[2]學(xué)者均進(jìn)行過此類嘗試，后者與前者的不同之處在于建立了后外側(cè)通道，具有更清楚地監(jiān)視骨折塊、視野更好、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點。

本研究術(shù)式手術(shù)時間短，更微創(chuàng)，更美觀，對骨折周圍血運破壞小，更利于骨折愈合，可快速康復(fù)，且可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。另外后內(nèi)聯(lián)合后外側(cè)入路，術(shù)野清晰，顯露骨折塊完整，兩端的兩塊Endo-Button鈦板之間用高強縫線連接，再用SMC結(jié)充分收緊兩塊紐扣鋼板壓緊骨折塊，取得了良好的臨床效果。本研究平均手術(shù)時間(40.3±11.3)min，在術(shù)后2～3個月復(fù)查CT及DR均證實骨塊愈合，術(shù)后(3.6±0.5)周膝關(guān)節(jié)的屈曲功能超過90°，術(shù)后(10.7±0.5)周屈伸可達(dá)正常；Lysholm評分由術(shù)前(30.2±5.6)分提升到術(shù)后(91.6±2.3)分，IKDC評分由術(shù)前(38.8±1.5)分提升為術(shù)后(91.8±3.2)分。有個別骨折塊較小甚至粉碎，但骨折塊處有豐富的軟組織附于骨塊上面及周圍，骨折碎片非游離狀態(tài)，利用內(nèi)置紐扣鈦板壓在上面，即使不在骨折塊正中央，也能達(dá)到很好的Ⅰ期愈合。但由于難以建立有效的骨隧道，不提倡用于粉碎性骨折患者。由于PCL脛骨止點解剖位置特殊性，需要術(shù)者具備熟練的關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗和豐富的解剖認(rèn)知，避免損傷腘窩后方的重要血管和神經(jīng)。術(shù)中須避免將內(nèi)口鈦板置于骨折線上，否則會導(dǎo)致固定失效、畸形愈合或不愈合。同時，內(nèi)口鈦板的存在較之于單純外口鈦板減輕了縫線的切割應(yīng)力，降低固定失敗風(fēng)險。本術(shù)式也有不足之處，兩塊Endo-Button鈦板費用較高，有望在后續(xù)研究中改進(jìn)；在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中可能出現(xiàn)內(nèi)置鈦板不能堅強加壓，應(yīng)避免用于該類患者。

綜上所述，PCL脛骨止點撕脫骨折需早診斷、早微創(chuàng)干預(yù)，良好的固定可幫助患者快速康復(fù)，重返日常生活。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，加之該骨折位置鄰近腘窩重要血管神經(jīng)，故對術(shù)者要求較高；研究中所用的高強縫線具備有力的機械強度，能達(dá)到有效張力、恢復(fù)PCL功能、快速康復(fù)的目的，易被患者接收。該術(shù)式可供臨床借鑒、應(yīng)用。