王浩，劉誠，郭孝軍，白筍蓬，向超，王國俊，趙領(lǐng)財(cái)

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 天門 431700)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是由多種因素引起的臀部肌肉、髂脛束及與之相關(guān)的筋膜變性纖維化攣縮，甚至可累及髖關(guān)節(jié)外旋肌群，目前多認(rèn)為與臀部肌肉反復(fù)藥物注射有關(guān)[1]，與患者瘢痕體質(zhì)、外傷及遺傳有一定聯(lián)系[2]。通常表現(xiàn)為髖外展，內(nèi)收、內(nèi)旋和屈曲障礙，也與患者無法蹺“二郎腿”，并腿下蹲困難及步態(tài)改變等。該病發(fā)生后均為不可逆改變，癥狀會(huì)不斷加重，當(dāng)出現(xiàn)外展外旋畸形癥狀后，應(yīng)盡快選擇手術(shù)松解治療。臨床常用手術(shù)方法有：關(guān)節(jié)鏡下等離子刀松解和開放手術(shù)，相對(duì)于開放手術(shù)切口大、恢復(fù)慢等特點(diǎn)，微創(chuàng)理念下的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為首選，現(xiàn)對(duì)湖北省天門市第一人民醫(yī)院近年來關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)治療GMC臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年4月來院就診并確診為臀肌攣縮癥的患者34例50側(cè)，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療23例33側(cè)，其中男16例，女7例；年齡15～41歲，平均(26.1±3.8)歲；按照賀西京等[3]的疾病分級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕型)8例，Ⅱ級(jí)(中型)15例。開放性手術(shù)治療11例17側(cè)，男6例，女5例；年齡14～36歲，平均(23.4±4.1)歲；Ⅰ級(jí)(輕型)4例，Ⅱ級(jí)(中型)6例，Ⅲ級(jí)(重型)1例。患者均有反復(fù)臀部藥物肌注史，首次行臀肌攣縮松解術(shù)治療，符合臀肌攣縮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)并膝下蹲困難，下蹲過程中出現(xiàn)“劃圈癥”，或病情嚴(yán)重下蹲時(shí)雙髖外展外旋位的“蛙腿癥”；(2)交腿試驗(yàn)陽性；(3)尖臀癥；(4)臀肌攣縮帶；(5)Ober征陽性；(6)屈髖時(shí)出現(xiàn)彈響并可觸及彈動(dòng)感；(7)行走時(shí)步態(tài)異常；(8)髖關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)為正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢不等長；(2)骨盆不對(duì)稱；(3)下肢伴有神經(jīng)肌肉損傷；(4)合并脊柱結(jié)構(gòu)性病變；(5)伴類風(fēng)濕等免疫疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)炎或軟組織病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 在全麻或硬膜外麻醉成功后，再次屈髖屈膝測試Ober征陽性，伸直內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使纖維條索緊張，明確股骨大轉(zhuǎn)子、臀肌攣縮區(qū)域、坐骨神經(jīng)在體表涂影。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)近端4～5 cm處分別作0.5 cm小切口，用骨膜剝離起子將皮下組織與攣縮帶表面鈍性分離，從而形成一個(gè)約5 cm×10 cm工作腔隙，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削器。每3 L關(guān)節(jié)鏡水中加入腎上腺素1 mg，清理攣縮帶表面皮下脂肪，探查攣縮帶寬度，等離子刀由淺入深橫向逐層切割攣縮帶，直至其完全切斷。顯露出深部正常肌肉組織，同時(shí)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，屈髖彈響消失，測試Ober征(-)，被動(dòng)下可完成內(nèi)旋內(nèi)收屈髖屈膝動(dòng)作及交腿試驗(yàn)陰性，攣縮松解效果可，徹底止血后退出關(guān)節(jié)鏡操作設(shè)備，縫合加壓包扎傷口。

1.2.2 開放性手術(shù)組 患者側(cè)臥位，麻醉好后以大轉(zhuǎn)子后上方2 cm作一長約7 cm縱向弧形切口，逐層切開皮膚及皮下筋膜，沿大轉(zhuǎn)子探查闊筋膜張肌、髂脛束及臀大、中肌，切斷緊張的白色纖維硬索，松解攣縮帶及其周圍組織，術(shù)中也需要檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，注意保護(hù)后側(cè)的坐骨神經(jīng)，檢查無活動(dòng)性出血，大量生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，間斷縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素24 h，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不放置引流，而開放性手術(shù)后放置引流管24～48 h。術(shù)后切口加壓包扎，用冰袋壓迫術(shù)區(qū)減少出血及血腫形成，術(shù)后繃帶將雙膝并攏固定。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后第2天即可行功能鍛煉，而開放性手術(shù)組所有功能鍛煉需要待引流管拔除后在疼痛耐受及髖部無明顯腫脹淤血情況下進(jìn)行，先從床上被動(dòng)進(jìn)行并膝屈髖練習(xí)，再到下床后主動(dòng)行踩直線行走、并膝下蹲、坐位交腿等功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組切口長度，比較手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；了解隨訪時(shí)間內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如切口是否存在感染、傷口愈合情況、有無血腫形成等；按照Liu等[4]的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則比較最后隨訪時(shí)兩組的臨床療效，比較優(yōu)良率，了解隨訪時(shí)間內(nèi)臀肌攣縮癥狀有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

在切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間四個(gè)指標(biāo)方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 關(guān)節(jié)鏡組與開放手術(shù)組一般情況比較

患者術(shù)后均獲得完整隨訪資料，關(guān)節(jié)鏡組23例平均隨訪時(shí)間(12.6±3.5)個(gè)月，開放手術(shù)組11例平均隨訪時(shí)間(11.4±2.1)個(gè)月。末次隨訪時(shí)根據(jù)Liu[4]等臀肌攣縮松解術(shù)后功能與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組的臨床療效：關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)26側(cè)，良5側(cè)，可2側(cè)，優(yōu)良率93.93%；開放手術(shù)組優(yōu)10側(cè)，良6側(cè)，可1側(cè)，優(yōu)良率94.11%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.962，P=0.332)。

兩組患者最后一次隨訪時(shí)均無臀肌攣縮復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0，患者自我感覺滿意度為100%。在并發(fā)癥方面，兩組均未出現(xiàn)感染，未見坐骨神經(jīng)損傷，但開放手術(shù)后切口內(nèi)出現(xiàn)皮下積血1例，予以清除積血塊，放置引流條，局部加壓換藥，二期傷口縫合，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.019，P=0.572)。

典型病例為一28歲女性患者，以“并膝下蹲10余年”為主訴入院，既往兒童時(shí)期臀部多次肌注青霉素病史。查體：雙側(cè)臀部外上部皮膚輕度凹陷，可摸及條索攣縮帶，雙髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，并膝下蹲困難，無法蹺二郎腿，Ober征陽性。行關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解手術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前照示并腿下蹲及蹺二郎腿困難

圖2 關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解

圖3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)良好

3 討 論

臀肌攣縮是由Femandez de Valderrama等[5]第一次發(fā)現(xiàn)報(bào)道的，表現(xiàn)出特有的以髖關(guān)節(jié)功能障礙為主的步態(tài)體征的癥候群，臨床中根據(jù)患者特有的體征及相關(guān)體格檢查來進(jìn)行確診。目前對(duì)于其形成病因尚不明確，大多認(rèn)為與患者在兒童時(shí)期使用苯甲醇作為青霉素溶媒后反復(fù)多次進(jìn)行臀部肌注有關(guān)，并且外傷、感染、遺傳因素、個(gè)體瘢痕體質(zhì)及特有免疫因素方面也與GMC形成相關(guān)[6]。注射青霉素對(duì)肌肉組織刺激作用很強(qiáng)，其可以引起注射部位周邊組織水腫、出血及產(chǎn)生局部溶血反應(yīng)使得肌肉腫脹變性，從而發(fā)生肌纖維化，隨著時(shí)間改變最后形成瘢痕，而瘢痕易導(dǎo)致組織痙攣收縮。臀肌攣縮部位大多在闊筋膜張肌、髂脛束和臀大肌，嚴(yán)重患者可能累及臀中肌及臀小肌，極少甚者病變范圍深達(dá)髖關(guān)節(jié)囊。病變初期患者可無明顯髖部癥狀，隨著攣縮的臀肌及其筋膜的長期牽拉對(duì)髖周圍產(chǎn)生影響，引起患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及特有步態(tài)，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨盆傾斜及代償性脊柱側(cè)彎，部分患者也可能出現(xiàn)膝前痛癥狀[7]。

GMC臨床癥狀大多類似，但是臀肌攣縮區(qū)域及嚴(yán)重程度等方面各不相同，從而相應(yīng)表現(xiàn)體征也有所區(qū)別?？煞譃槿齻€(gè)等級(jí)(輕中重)，以及根據(jù)根據(jù)攣縮部位分為三種類型(單純累及臀大肌，累及臀中肌和臀小肌，臀大肌、中肌、小肌均受累)。有研究報(bào)道，關(guān)于輕度患者或者只累及臀大肌者行非手術(shù)治療的有效率分別為52.9%和43.4%，而重度患者和累及到臀大中小肌肉患者有效率為0和25%[8]，從中我們可以了解保守治療等非手術(shù)方式對(duì)于一定程度的臀肌攣縮仍然有效，但對(duì)于重型或涉及多塊臀部肌肉者效果不理想，建議治療時(shí)選擇關(guān)節(jié)鏡或者開放手術(shù)，有研究報(bào)道手術(shù)治療輕型患者及重型患者有效率為100%和80%[8]。手術(shù)方式選擇有四種：瘢痕攣縮處切斷、攣縮組織部分或者全部切除、闊筋膜張肌腱膜轉(zhuǎn)位及臀肌肌腱延長；瘢痕攣縮處切斷其手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小，但對(duì)重型大粗隆臀大肌腱板緊張部分未松解，療效常不滿意；攣縮組織部分或者全部切除創(chuàng)傷大、出血多，易損傷坐骨神經(jīng)從而影響療效，現(xiàn)在很少用；闊筋膜張肌腱膜轉(zhuǎn)位及臀肌肌腱延長常需要聯(lián)合攣縮切斷術(shù)，暴露范圍大，顯露清楚才能達(dá)到滿意效果；無論是關(guān)節(jié)鏡或者開放手術(shù)，由于個(gè)體差異性，選擇手術(shù)方式仍要求考慮到臀肌攣縮程度、操作的方便性，且要求術(shù)中術(shù)野暴露清晰、攣縮帶徹底松解及活動(dòng)限制解除，必要時(shí)可聯(lián)合術(shù)式選擇，如：關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合小切口開放手術(shù)[9]。

臀肌攣縮癥早期治療多采用開放手術(shù)治療，效果也很明確[10]，但隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的普及，國內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療GMC也取得不俗成就[11]。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較開放手術(shù)組有優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組優(yōu)良率均在90%以上。開放手術(shù)切口一般較長，術(shù)中剝離范圍廣，出血較多。本研究中開放組出現(xiàn)1例術(shù)后皮下積液，可能與出血多、出血后止血不佳及高頻電刀切割止血過程中產(chǎn)生高熱引起脂肪液化或組織灼傷后創(chuàng)面滲出較多形成積液有關(guān)[12]。由于臀肌攣縮患者存在瘢痕體質(zhì)化，所以開放手術(shù)組切口越長，術(shù)后瘢痕發(fā)生率越高，對(duì)兒童心理影響大，且涉及到術(shù)后美容方面，尤其對(duì)女性患者，其滿意度降低?？紤]開放性手術(shù)不足，且微創(chuàng)技術(shù)成熟，越來越多患者更傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕形成也不影響美觀，患者接受度高；關(guān)節(jié)鏡在鏡下可放大手術(shù)部位，術(shù)野清晰，術(shù)中識(shí)別血管神經(jīng)時(shí)尤為清楚，尤其是關(guān)于坐骨神經(jīng)；術(shù)中剝離組織相對(duì)少，且等離子刀切割分離組織時(shí)高溫即可止血，術(shù)后出血少，患者可早期下地功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯改善，患者住院時(shí)間縮短，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。但其也存在一定局限性：關(guān)節(jié)鏡設(shè)備比較精細(xì)，費(fèi)用高，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院推廣難；關(guān)節(jié)鏡下術(shù)野小而放大，需要熟知關(guān)節(jié)鏡操作技巧；操作腔隙相對(duì)狹窄[13]，對(duì)于開放手術(shù)直視就可分辨組織來說，更加需要術(shù)者熟悉局部解剖[14]。由于操作空間狹窄，對(duì)于重度患者，其攣縮范圍廣，病變組織位置深，組織間也廣泛黏連，關(guān)節(jié)鏡下難以對(duì)髖部外旋小肌群、梨狀肌及關(guān)節(jié)囊處病變組織進(jìn)行松解，術(shù)后效果不理想，所以對(duì)于重型患者選擇關(guān)節(jié)鏡時(shí)需要謹(jǐn)慎[15]，必要時(shí)術(shù)中改行開放手術(shù)。

綜上所述，臀肌攣縮早期根據(jù)患者特有步態(tài)體征及臀部肌肉注射史等進(jìn)行確診，在保守治療效果不佳后應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療。相對(duì)于開放手術(shù)而言，關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉，減少攣縮復(fù)發(fā)，術(shù)后瘢痕形成小，患者更加容易接受。但基于關(guān)節(jié)鏡操作間隙小等劣勢(shì)，臀肌攣縮患者選擇關(guān)節(jié)鏡還是開放手術(shù)，需要術(shù)前評(píng)估。對(duì)于輕中度患者第一選擇可考慮關(guān)節(jié)鏡，但對(duì)于攣縮范圍廣、臀肌萎縮明顯、萎縮位置深、嚴(yán)重“尖臀癥”等重型臀肌攣縮者，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不成熟的情況下，首選開放手術(shù)，徹底進(jìn)行松解，達(dá)到滿意效果。