郭瑞，王翰宇，李方，任重*，李琦，鄭博隆，賀寶榮

(1.十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，湖北 十堰 442000；2.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 襄陽(yáng) 441000；3.新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 271100；4.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰椎后路融合術(shù)是目前臨床廣泛開(kāi)展的術(shù)式，主要針對(duì)腰椎退變性疾病。手術(shù)在解決患者病痛的同時(shí)也帶來(lái)一些問(wèn)題，如術(shù)后鄰近節(jié)段退變，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能需要二次手術(shù)。Santoni等[1]在2009年提出了皮質(zhì)軌跡(cortical bone trajectory，CBT)螺釘?shù)男录夹g(shù)，相比傳統(tǒng)的椎弓根螺釘具有創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能佳等優(yōu)勢(shì)。新技術(shù)獲得大眾一致認(rèn)可，同時(shí)也為腰椎融合術(shù)后鄰近椎體病(adjacent segment disease，ASD)的治療提供了一種新思路。現(xiàn)對(duì)西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院及十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月到2019年9月收治的114例因ASD而行二次手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)CBT應(yīng)用于ASD的療效，供臨床工作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥行后路腰椎融合術(shù)的患者；(2)患者體格檢查出現(xiàn)腰背痛、下肢放射痛或相應(yīng)部位感覺(jué)減退等陽(yáng)性表現(xiàn)；(3)影像學(xué)檢查提示鄰近節(jié)段退變且與體格檢查結(jié)果一致；(4)能堅(jiān)持至少1年的隨訪(fǎng)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后其他節(jié)段退變不是相鄰節(jié)段；(2)影像學(xué)檢查與體格檢查結(jié)果不一致；(3)術(shù)后出現(xiàn)多個(gè)節(jié)段的退變；(4)因腫瘤或其他性質(zhì)病變導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；(5)凝血功能異常、心肺功能較差不能耐受手術(shù)和麻醉；(6)其他原因不能耐受手術(shù)；(7)不能堅(jiān)持接受隨訪(fǎng)。

依據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入患者114例，其中女76例，男38例；年齡45～63歲，平均(52.12±5.46)歲。所有患者術(shù)前均有完整的MRI、CT及X線(xiàn)影像學(xué)資料，術(shù)后均復(fù)查X線(xiàn)片。依據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組和CBT手術(shù)組，傳統(tǒng)手術(shù)組61例，CBT手術(shù)組53例。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。麻醉成功后，CBT手術(shù)組患者取俯臥位按脊柱后路手術(shù)常規(guī)消毒鋪單，按術(shù)前設(shè)計(jì)，于原手術(shù)部位上方取后正中切口，充分暴露病變節(jié)段鄰近椎體及原手術(shù)固定節(jié)段上端椎體，兩側(cè)暴露至椎板峽部的外側(cè)即可，無(wú)需顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。以橫突下緣和峽部的交點(diǎn)向內(nèi)偏約3 mm位置為進(jìn)針點(diǎn)，螺釘外傾15°，頭傾約25°～30°于兩椎體雙側(cè)植入適當(dāng)型號(hào)螺釘，對(duì)退變節(jié)段充分減壓后切除椎間盤(pán)，植入人工骨粒后放入適當(dāng)型號(hào)椎間融合器，安放適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒。透視見(jiàn)內(nèi)固定位置良好，閉合傷口，留置引流裝置，手術(shù)結(jié)束。傳統(tǒng)手術(shù)組患者取俯臥位按脊柱后路手術(shù)常規(guī)消毒鋪單。按術(shù)前設(shè)計(jì)，沿后正中原手術(shù)切口切開(kāi)，并將手術(shù)切口往頭端延伸，逐層顯露出內(nèi)固定裝置，取出原內(nèi)固定裝置。充分暴露病變節(jié)段相鄰椎體，于雙側(cè)植入適當(dāng)型號(hào)椎弓根螺釘，對(duì)退變節(jié)段充分減壓后切除椎間盤(pán)，植入人工骨粒后放入適當(dāng)型號(hào)椎間融合器，安放適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒。透視見(jiàn)內(nèi)固定位置良好，閉合傷口，留置引流裝置，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后予以鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，觀(guān)察未出現(xiàn)不適表現(xiàn)，3d后開(kāi)始在支具保護(hù)下活動(dòng)，所有患者出院前均需復(fù)查X線(xiàn)片。囑患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，部分患有骨質(zhì)疏松癥的患者建議專(zhuān)科就診接受抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)節(jié)段、術(shù)后傷口引流量、治療費(fèi)用、術(shù)前及術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)、術(shù)前及術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，同時(shí)觀(guān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況，做好記錄。

2 結(jié) 果

排除病例資料不完整及后期隨訪(fǎng)丟失病例，本研究最終共納入114例患者，均接受12～26個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)(16.60±0.48)個(gè)月。術(shù)后共有7例(其中傳統(tǒng)手術(shù)組4例，CBT手術(shù)組3例)患者觀(guān)察到傷口延遲愈合，經(jīng)門(mén)診處理1個(gè)月后全都愈合良好，所有患者未觀(guān)察到傷口感染問(wèn)題。對(duì)兩組患者的臨床基本信息比較，觀(guān)察到兩組患者年齡、性別及手術(shù)節(jié)段、治療費(fèi)用等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CBT組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口引流量均明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。后期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)并記錄VAS及ODI評(píng)分，觀(guān)察兩組患者術(shù)前VAS及ODI評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者均獲滿(mǎn)意療效，其中CBT組患者VAS評(píng)分由(4.72±1.32)分改善至(1.75±0.73)分，ODI評(píng)分由(40.79±4.90)%改善至(10.30±2.27)%；傳統(tǒng)組VAS評(píng)分由(5.15±1.15)分改善至(1.89±0.75)分，ODI評(píng)分由(40.95±3.91)%改善至(11.15±2.57)%。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者VAS及ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)信息比較

表2 手術(shù)患者隨訪(fǎng)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分結(jié)果

典型病例一為62歲男性患者，因腰椎間盤(pán)突出癥行后路減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1年后出現(xiàn)左下肢抽痛麻木，查體見(jiàn)左下肢直腿抬高試驗(yàn)35°陽(yáng)性，左下肢大腿后外側(cè)感覺(jué)減退。使用CBT螺釘固定技術(shù)行后路椎體間融合術(shù)，術(shù)后效果滿(mǎn)意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示L4～S1內(nèi)固定位置良好 圖4 術(shù)前X線(xiàn)片示L3～S1內(nèi)固定位置良好

圖2 術(shù)前CT及磁共振示L3～4椎間盤(pán)突出 圖5 術(shù)前CT及核磁共振示L2～L3椎間盤(pán)突出

圖3 術(shù)后X線(xiàn)片示L3～S1內(nèi)固定位置良好 圖6 術(shù)后X線(xiàn)片示L2～S1內(nèi)固定位置良好

典型病例二為58歲男性患者，因腰椎間盤(pán)突出癥行后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)。4年后出現(xiàn)左側(cè)大腿外側(cè)疼痛麻木。使用椎弓根螺釘固定技術(shù)行后路椎體間融合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

3 討 論

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變是腰椎術(shù)后比較棘手的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道，影像學(xué)和癥狀學(xué)方面鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率分別達(dá)到了8%～100%和5.2%～18.5%[2]，甚至有0.4%的患者多次發(fā)生ASD[3]，退變的發(fā)生可能與術(shù)后腰椎前凸較小、融合節(jié)段過(guò)多等原因相關(guān)[4]，主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為是手術(shù)致使鄰近節(jié)段生物力學(xué)發(fā)生改變而導(dǎo)致[5]?；颊叨喑霈F(xiàn)腰背痛及下肢放射痛，治療上與普通的腰椎退變性疾病類(lèi)似，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)需考慮手術(shù)治療，手術(shù)的治療包括微創(chuàng)技術(shù)以及后路的固定擴(kuò)展[6]。

Santoni的新技術(shù)[1]為臨床提供了一種新思路。已有報(bào)道CBT螺釘技術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，如減少暴露、減少神經(jīng)損傷、出血少、生物力學(xué)性能與傳統(tǒng)椎弓根螺釘相當(dāng)?shù)萚7]，由于置釘角度不同，故本研究中CBT組患者需在原固定上端椎上再植入一組螺釘，將固定節(jié)段上延，無(wú)需置換原連接棒，術(shù)中橫向及縱向暴露均明顯減少，所以研究中我們觀(guān)察到在同等花費(fèi)下，CBT組的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均明顯小于傳統(tǒng)組(P<0.05)。截止末次隨訪(fǎng)，兩組患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分改善明顯，未觀(guān)察到融合失敗的病例，也未觀(guān)察到內(nèi)固定失敗情況，總體療效滿(mǎn)意，獲得了與以往研究[8-16]一致的結(jié)果。但也有少數(shù)報(bào)道得出相反的結(jié)論，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)未得到CBT螺釘優(yōu)于傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)慕Y(jié)果[17-19]，可能是技術(shù)推廣的前期經(jīng)驗(yàn)不足，療效容易受到多種因素的干擾，最后結(jié)果出現(xiàn)偏差。

研究發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘與傳統(tǒng)椎弓根螺釘相比有許多優(yōu)勢(shì)。在減小創(chuàng)傷的同時(shí)增加固定強(qiáng)度，甚至表現(xiàn)出了很好的生物力學(xué)性能[7，20-23]，研究證實(shí)CBT螺釘扭矩大約是傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)?.7倍[24]，抗拔出力比傳統(tǒng)椎弓根螺釘增加了30%[25]，并且具有更好的抗疲勞性能[26]。眾所周知，傳統(tǒng)的椎弓根螺釘術(shù)后有出現(xiàn)螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且有骨質(zhì)疏松癥的患者松動(dòng)率會(huì)更高[27]，而CBT螺釘能較好地解決這一難題，由于釘?shù)琅c骨皮質(zhì)有更多接觸，所以對(duì)骨質(zhì)疏松癥的患者也能獲得很好的療效[28-29]。另外，在患者椎弓根發(fā)育畸形的情況下，CBT螺釘也能顯示出無(wú)與倫比的優(yōu)勢(shì)而取得好的固定效果[13]。本研究納入的患者都是單節(jié)段病變，針對(duì)多節(jié)段的病變，CBT同樣能獲得滿(mǎn)意的效果[30-31]。影像學(xué)上也有報(bào)道CBT螺釘穿透了皮質(zhì)骨中較傳統(tǒng)軌跡更為豐富的區(qū)域，有更多的皮質(zhì)骨接觸[32-33]，為其優(yōu)越的生物力學(xué)性能提供有力的支持。

雖然本研究中未觀(guān)察到內(nèi)固定失敗的病例，但CBT螺釘?shù)牟l(fā)癥也需引起重視，首先值得關(guān)注的是椎弓根的骨折及螺釘?shù)乃蓜?dòng)問(wèn)題[34-35]，有學(xué)者對(duì)尸體模型進(jìn)行研究，認(rèn)為釘尾和棘突及椎板基部撞擊是可能的原因[36]，目前與此相關(guān)的報(bào)道尚不多，具體發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。其次，于初學(xué)者而言，置釘難度比傳統(tǒng)椎弓根螺釘大，需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，并且研究證實(shí)固定效果會(huì)因螺釘尺寸的不同而不同[37]，一系列因素都給手術(shù)療效帶來(lái)了不確定性。近10年來(lái)學(xué)術(shù)界也展開(kāi)了許多研究，術(shù)前詳細(xì)的CT評(píng)估[38]、術(shù)中3D導(dǎo)航應(yīng)用[39]以及機(jī)器人輔助置釘[40]等技術(shù)手段都被證明提高了置釘準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性，使療效得到了保證。綜上所述，雖然CBT螺釘也有眾多不足，但其仍不失為一種好的固定方式[41]。

本研究的不足：(1)本研究為回顧性研究；(2)納入的樣本量偏小，且隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，以至于并沒(méi)有觀(guān)察到嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生；(3)療效評(píng)價(jià)部分指標(biāo)不客觀(guān)，容易受患者個(gè)人主觀(guān)因素干擾。CBT螺釘?shù)恼鎸?shí)療效仍需要前瞻性、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)驗(yàn)證。

通過(guò)短期隨訪(fǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘在處理ASD時(shí)能夠取得與傳統(tǒng)椎弓根螺釘相當(dāng)?shù)寞熜В谕荣M(fèi)用的情況下，與傳統(tǒng)椎弓根固定方式相比明顯減小了術(shù)中創(chuàng)傷，保護(hù)了椎體后方組織，減少了出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間。必要時(shí)可作為傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)奶娲夹g(shù)推廣使用。