王欣，袁鋒，祝曉忠，程黎明

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065)

肱骨頭劈裂是一種特殊類型的肱骨近端骨折，其存在近乎冠狀面的骨折線，可累及超過20%的肱骨頭關(guān)節(jié)面，屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。其發(fā)生率較低，多見于肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ或Ⅳ型中，可伴有肩關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)盂骨折。單純的肱骨頭劈裂骨折更少見，骨折線可向內(nèi)下延伸，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)外形成一狹長(zhǎng)的倒三角形骨皮質(zhì)，其近端仍與肱骨頭相連續(xù)。其損傷機(jī)制主要為肱骨頭與肩胛盂直接撞擊，也可能是與肩峰之間的撞擊所致。如果對(duì)此類型的骨折處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能[2]。隨著三維重建CT等影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)肱骨近端骨折的形態(tài)特征有了更加深入的研究，對(duì)肱骨頭劈裂骨折的診斷與治療也有了新的認(rèn)識(shí)，本文就此類型骨折的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肱骨頭劈裂骨折的診斷及分型

單純肱骨頭劈裂骨折較罕見，骨折部分的肱骨頭可伴有脫位或者半脫位，而未骨折部分的肱骨頭仍與肱骨干相連。由于受影像重疊的影響，僅從常規(guī)肩關(guān)節(jié)的X線片上較難做出明確診斷，僅約37.5%的患者能通過X線片獲得準(zhǔn)確診斷[3]。肩關(guān)節(jié)正位X線片上有時(shí)可看到肱骨頭出現(xiàn)“雙影征”，有時(shí)在肱骨頭內(nèi)下方可見到狹長(zhǎng)的、倒三角形的骨皮質(zhì)(見圖1)。在NeerⅢ、Ⅳ型骨折中，受移位的大、小結(jié)節(jié)影響，肱骨頭關(guān)節(jié)面劈裂骨折容易被忽視，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨折情況被低估，影響手術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面的正確處理。在肩胛骨切線位和腋位X線片上比正位片更容易發(fā)現(xiàn)問題，能顯示出肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的相對(duì)位置、大結(jié)節(jié)的位置和肱骨頭關(guān)節(jié)面，但由于外傷后的疼痛影響肩關(guān)節(jié)外展，急診時(shí)腋位X線片難以獲得。因此，對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端骨折CT檢查必不可少。CT掃描和CT三維重建技術(shù)能清楚地顯示骨折形態(tài)特征及肱骨頭劈裂情況，能對(duì)關(guān)節(jié)面損傷情況做出準(zhǔn)確診斷，更有利于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行正確的術(shù)前計(jì)劃和手術(shù)方案。但目前對(duì)于肱骨頭劈裂骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，主要是累及肱骨頭關(guān)節(jié)面范圍的大小(>20%)尚無準(zhǔn)確的測(cè)量判斷方法。

a 肱骨頭出現(xiàn)雙影征 b 肱骨頭內(nèi)下方可見狹長(zhǎng)的、倒三角形的骨皮質(zhì)

由于肱骨頭劈裂骨折的發(fā)生率較低，很多分型方法都不能將這種特殊類型的骨折納入其中。常用的Neer分型把肱骨頭劈裂骨折歸為單獨(dú)的一個(gè)類型，肱骨頭部關(guān)節(jié)面有近乎冠狀位的劈裂骨折線，可有部分肱骨頭與大結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)保持完整，可有部分肱骨頭關(guān)節(jié)面脫位失去正常的對(duì)位關(guān)系[4]。2004年Edelson等[5]基于3D-CT重建影像的分型，提出了前方Shield骨折(即：圍繞肱骨頭的皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)骨折，包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱二頭肌腱溝區(qū)域的骨皮質(zhì))，也就是冠狀面的骨折，是復(fù)雜骨折的解剖學(xué)因素，并在分型中單獨(dú)列出了肱骨頭劈裂骨折，屬Shield骨折的變異類型。2006年和2007年Robinson等[6]在他們的分型中提到后脫位伴有肱骨頭骨塊，前方有Shield骨塊。2019年Scheibel等[7]根據(jù)劈裂骨塊大小的位置和粉碎情況，提出四種不同類型的肱骨頭劈裂骨折。

2 治療方法的選擇

肱骨近端骨折主要分為兩類人群：一是年輕人，骨質(zhì)量良好；另一類是老年患者，低能量損傷所致，伴有骨質(zhì)疏松。因此，選擇治療方案時(shí)應(yīng)該取決于患者的年齡、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量、損傷程度、外傷后診斷時(shí)間及患者預(yù)期療效等諸多因素。由于肱骨頭劈裂屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，原則上應(yīng)該盡可能獲得解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉，恢復(fù)無痛及功能良好的關(guān)節(jié)。但是，該類型的骨折發(fā)生率較低，大多數(shù)文獻(xiàn)皆為病例報(bào)道，更缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，可供借鑒參考的臨床治療經(jīng)驗(yàn)并不多。

2.1 非手術(shù)治療 由于肱骨頭劈裂骨折常累及肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，易導(dǎo)致內(nèi)翻畸形，而內(nèi)翻畸形是肱骨近端骨折治療失敗的主要原因之一。因此，絕大多數(shù)肱骨頭劈裂骨折都需要手術(shù)治療[1]。目前，僅骨折無移位或微小移位的患者、伴有嚴(yán)重的合并癥不適宜手術(shù)、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求極低的患者等可選擇非手術(shù)治療，肩肘吊帶固定3～4周，逐步開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練以及對(duì)抗力量性的訓(xùn)練。

2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)于年紀(jì)較輕的患者而言，切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是首選的方法。而間接復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定很難獲得肱骨頭關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，并不優(yōu)先推薦。術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位要遵循逐步復(fù)位的原則，首先在術(shù)中透視輔助下進(jìn)行復(fù)位，如無法獲得解剖復(fù)位，可將骨折的大結(jié)節(jié)掀開，觸摸到肱骨頭頭部的骨折線進(jìn)行復(fù)位；如果仍然復(fù)位不佳，則可沿肱二頭肌腱長(zhǎng)頭將關(guān)節(jié)囊切開或者切開肩胛下肌止點(diǎn)，暴露肱骨頭進(jìn)行直視下復(fù)位并固定。Chesser等[2]報(bào)道了8例患者，其中3例進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后Constant評(píng)分分別100、76和89分，獲得了比較滿意的療效。Cherney等[8]報(bào)道了5例患者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，隨訪至少1年沒有發(fā)生肱骨頭壞死，無骨折不愈合、內(nèi)固定失敗發(fā)生，采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分平均為79.6分，可見切開復(fù)位內(nèi)固定可取得較理想的療效。

頭部劈裂肱骨近端骨折在切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)存在以下難點(diǎn)：(1)通常肱骨近端骨折進(jìn)行手術(shù)并不需要特意暴露出肱骨頭關(guān)節(jié)面，而對(duì)于肱骨頭劈裂的骨折，則必須要在直視下才能獲得解剖復(fù)位，需要暴露的范圍更廣，對(duì)肱骨頭血供造成的潛在損傷更大；(2)在大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)附著的肌肉作用下，累及內(nèi)側(cè)柱的骨塊較容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此對(duì)內(nèi)側(cè)柱需要有良好的復(fù)位、支撐和固定，否則容易造成內(nèi)固定失?。?3)由于肱骨頭劈裂的骨折線多呈冠狀位，骨塊出現(xiàn)前后方向的移位，目前常用的鎖定鋼板如肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)，其鎖定螺釘?shù)姆植寂c骨折線近乎平行，鋼板上的螺釘很難對(duì)關(guān)鍵骨塊進(jìn)行有效固定，因此必須要額外加用前后方向垂直骨折線的螺釘，或用額外輔助鋼板固定劈裂的肱骨頭。此外，肱骨頭關(guān)節(jié)面有游離、粉碎的骨塊時(shí)更加難以進(jìn)行有效固定。

對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路，目前尚無統(tǒng)一的意見。常用的胸大肌-三角肌間溝入路：易暴露肩關(guān)節(jié)前部，需要?jiǎng)冸x的軟組織較多，創(chuàng)傷較大，而且容易對(duì)肱骨頭的血供造成進(jìn)一步的損傷。劈三角肌入路：創(chuàng)傷較小，出血少，可對(duì)肱骨近端結(jié)構(gòu)如大小結(jié)節(jié)、干骺端進(jìn)行充分的暴露?？煽s短手術(shù)時(shí)間，減少出血和住院天數(shù)，具有一定的優(yōu)越性。該入路將肱骨外旋或者內(nèi)旋，可直視肱骨近端的前側(cè)及后側(cè)面，有利于復(fù)位冠狀面的骨塊，但需注意保護(hù)腋神經(jīng)。前側(cè)胸大肌-三角肌間溝入路聯(lián)合后側(cè)Judet入路：創(chuàng)傷大，暴露清楚，尤其對(duì)于較難復(fù)位的后脫位肱骨頭劈裂骨折來說，附加后側(cè)入路有時(shí)也是必要的選擇[9]。Cherney等[8]認(rèn)為，傳統(tǒng)胸大肌-三角肌肌間溝入路不能直視到肱骨頭關(guān)節(jié)面，術(shù)中主要依靠間接復(fù)位，為更好地暴露肱骨頭關(guān)節(jié)面，便于復(fù)位和固定，將肩胛下肌從小結(jié)節(jié)上剝離。雖然該方法在肩關(guān)節(jié)置換中常用，但是內(nèi)固定中很少被使用，他們認(rèn)為這樣可以在直視下更好地解剖復(fù)位和固定劈裂的肱骨頭。雖然小結(jié)節(jié)截骨也能充分暴露肱骨頭，但是可能會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的粉碎性骨折，從而難以固定。Gokkus等[10]發(fā)表病例報(bào)道，他們將岡上肌和肩胛下肌的止點(diǎn)都在骨膜下進(jìn)行剝離，將肩關(guān)節(jié)外展外旋，可以完全暴露出肱骨頭，復(fù)位固定后用縫合錨重建兩肌腱的止點(diǎn)。術(shù)后隨訪1年，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

肱骨頭劈裂骨折術(shù)后易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、內(nèi)翻畸形、肱骨頭下沉、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道肱骨頭壞死，螺釘切出率高達(dá)47%，二次手術(shù)率可高達(dá)52.9%[11]。Peters等[12]報(bào)道24例采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨頭劈裂骨折，其中10例出現(xiàn)肱骨頭壞死(完全或部分)，發(fā)生率42%，小結(jié)節(jié)畸形愈合率33%，螺釘穿出發(fā)生率29%，4例(17%)患者后來接受反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，總臨床失敗率達(dá)50%。Gavaskar等[13]報(bào)道16例小于55歲的患者，用鎖定鋼板進(jìn)行固定，其中5例為簡(jiǎn)單骨折，11例為復(fù)雜骨折；平均隨訪34個(gè)月，簡(jiǎn)單骨折預(yù)后功能良好，無肱骨頭壞死和骨不連發(fā)生，而復(fù)雜骨折病例中有較高的肱骨頭壞死(4例)和骨不連(2例)發(fā)生率。他們認(rèn)為肱骨頭劈裂合并結(jié)節(jié)骨折會(huì)導(dǎo)致較高的肱骨頭壞死發(fā)生率。盡管這兩篇文章報(bào)道了肱骨頭劈裂骨折內(nèi)固定術(shù)后有較高的肱骨頭壞死發(fā)生率，但他們?cè)谖恼轮卸疾⑽刺岬绞中g(shù)入路、骨折復(fù)位的過程及復(fù)位滿意程度，也未提及骨折復(fù)位情況與并發(fā)癥之間是否具有相關(guān)性。

盡管外科技術(shù)和內(nèi)固定裝置的改進(jìn)使更多的粉碎骨塊能被保留并得到復(fù)位，但是缺血導(dǎo)致肱骨頭壞死(或部分壞死)仍然是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，很多文獻(xiàn)報(bào)道都在研究肱骨頭血運(yùn)與肱骨頭劈裂骨折之間的關(guān)系。Gavaskar等[13]認(rèn)為單純肱骨頭劈裂骨折并不增加肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Hertel等[14]也未發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂與肱骨頭缺血之間具有顯著的相關(guān)性。由于頭劈裂型骨折通常會(huì)累及肱骨內(nèi)側(cè)柱，在內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)外下方形成一狹長(zhǎng)的三角形的皮質(zhì)骨折。Hertel等[14]認(rèn)為這個(gè)骨塊(長(zhǎng)度>8 mm)帶有軟組織附著，提示骨折能獲得良好的預(yù)后。而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下皮質(zhì)<2 mm，以及內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈移位>4 mm時(shí)，與肱骨頭壞死具有顯著的相關(guān)性[15]。Lee等[16]通過組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭有很強(qiáng)的再運(yùn)重建能力。Swamy等[17]認(rèn)為，即使肱骨頭骨折塊周圍血供遭到破壞，骨折塊沒有軟組織附著，堅(jiān)強(qiáng)固定后肱骨頭周圍豐富的血供仍有潛力使骨塊再血管化。

由于術(shù)前難以準(zhǔn)確判斷肱骨近端骨折對(duì)肱骨頭血供損傷的程度，且肱骨近端具有良好的血運(yùn)重建能力。因此，對(duì)于年紀(jì)較輕的患者，即使再嚴(yán)重的骨折，大多數(shù)醫(yī)生仍然推薦切開復(fù)位內(nèi)固定作為首選的治療方法[18]。

2.3 半肩置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA) 如果骨折粉碎嚴(yán)重且無法恢復(fù)解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定時(shí)，應(yīng)該考慮行肩關(guān)節(jié)置換治療。選擇半肩關(guān)節(jié)置換除了骨折情況以外，還需要考慮患者因素，如：年齡、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求、患者身體狀況及是否有肩關(guān)節(jié)慢性損傷性疾病(肩袖損傷、盂肱關(guān)節(jié)退行性變等)。許多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為HA在治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床結(jié)果并不理想[19-20]。Solberg等[15]對(duì)關(guān)節(jié)面骨折和肱骨頭劈裂均選擇了半肩關(guān)節(jié)置換，但是發(fā)現(xiàn)最后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分為(60.6±5.9)分，與內(nèi)固定組出現(xiàn)肱骨頭壞死的病例評(píng)分相當(dāng)[(62.5±4.6)分]，不及未發(fā)生肱骨頭壞死的內(nèi)固定組患者(平均68.7分)，并且評(píng)分與最初的骨折類型并無關(guān)系。Peters等[12]報(bào)道病例組中2例患者接受HA，其中1例大小結(jié)節(jié)不愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分也不如內(nèi)固定的患者。但是對(duì)肱骨頭劈裂型骨折是否選擇進(jìn)行半肩置換也有一些不同的觀點(diǎn)。Khmelnitskaya等[21]認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)肱骨頭劈裂型的骨折，HA是最適合的選擇。Kralinger等[22]也提倡對(duì)肱骨頭劈裂型骨折的患者進(jìn)行HA。Antuna等[19]報(bào)道了57例行半肩置換的病例，其中5例為肱骨頭劈裂型骨折，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂骨折患者的肩關(guān)節(jié)前屈功能要優(yōu)于其他類型的骨折，但并未解釋具體原因。Greiwe等[3]報(bào)道了8例肱骨頭劈裂的病例，平均隨訪52個(gè)月，他們認(rèn)為肱骨頭劈裂骨折行HA的效果要優(yōu)于其他三、四部分的肱骨近端骨折，但是患者的滿意度和美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分并無顯著差異?？赡苁沁@種類型的骨折大小結(jié)節(jié)愈合能力要優(yōu)于其他類型的骨折，或者是這種類型的骨折更適合術(shù)中假體柄放置。盡管有這些比較良好的報(bào)道，但是對(duì)年輕人而言，選擇HA仍需要慎重，因?yàn)槠涔δ芑謴?fù)難以預(yù)測(cè)，并且后期還有松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和需要進(jìn)行翻修手術(shù)的可能。

HA主要的并發(fā)癥是與大小結(jié)節(jié)在解剖位置上的愈合相關(guān)。Solberg等[15]通過術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)不愈合的發(fā)生率為15%，平均移位8.8mm。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥包括早期縫合的結(jié)節(jié)撕脫(23%)，后期結(jié)節(jié)吸收(7%)，結(jié)節(jié)不愈合(17%)，肩袖功能障礙(23%)等[23]。Frankle等[24]建議行半肩置換手術(shù)時(shí)應(yīng)該同時(shí)對(duì)大、小結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行環(huán)扎重建。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用環(huán)扎技術(shù)可減少大、小結(jié)節(jié)骨塊之間的相對(duì)活動(dòng)和應(yīng)變，用線纜環(huán)扎加植骨重建大、小結(jié)節(jié)優(yōu)于單純縫合固定[25]。

2.4 反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(reverse shoulder arthroplasty，RSA) 對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折，采用RSA還是HA一直存在爭(zhēng)論。但近年來HA逐漸減少，而RSA逐漸流行[26]。RSA主要用于高齡患者、骨折前即存在不可修復(fù)的肩袖損傷、大小結(jié)節(jié)粉碎不易固定以及結(jié)節(jié)存在陳舊性畸形愈合，或者對(duì)前次失敗的手術(shù)(半肩置換和內(nèi)固定失敗、或者繼發(fā)性肩袖缺損)進(jìn)行補(bǔ)救性治療等，也適用于骨折嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、大小結(jié)節(jié)愈合有困難的患者[27]。van der Merwe等[26]認(rèn)為對(duì)于肱骨頭劈裂骨折需要行假體置換的病例而言，半肩和反肩都可以選擇。此外，許多老年患者骨折前就可能存在肩袖損傷，這也許是RSA逐漸增多的原因之一。

根據(jù)Boyle等[28]報(bào)道，RSA治療肱骨近端骨折5年隨訪功能優(yōu)于HA，雖5年以上的功能評(píng)分優(yōu)于HA，但功能結(jié)果卻并無顯著差異[26]。Shukla等[29]進(jìn)行一項(xiàng)Mate分析，指出在相同指征下，RSA治療復(fù)雜的肱骨近端骨折的臨床效果優(yōu)于HA。與HA相比，即使大小結(jié)節(jié)未正常愈合，但RSA能更好地恢復(fù)主動(dòng)的前屈和外展功能。RSA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于HA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而再次手術(shù)率相同，但翻修率較低[30]。Grubhofer等[31]報(bào)道了51例肱骨近端粉碎性骨折行RSA的患者，其中肱骨頭劈裂骨折有10例，平均隨訪35個(gè)月，Constant評(píng)分平均62分，優(yōu)良率達(dá)92%。Peters等[12]報(bào)道的病例組中4例患者接受I期RSA，其失敗率為25%，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于HA，是在老年人中最可能被預(yù)估的治療方法。

RSA術(shù)后最常見且特有的并發(fā)癥是肩胛盂切跡和肩峰下功能不全[32]，肩胛盂切跡會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)聚乙烯磨損、滑膜炎、肩胛盂骨丟失和盂側(cè)假體松動(dòng)等，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為44%～65%[27，33]。

3 總 結(jié)

肱骨頭劈裂骨折在臨床中的發(fā)生率較低，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)前CT檢查加CT三維重建可以明確顯示肱骨頭關(guān)節(jié)面的損傷情況，有利于醫(yī)生選擇正確的治療方案，常用方法有切開復(fù)位內(nèi)固定、HA和RSA。目前大多數(shù)學(xué)者都推薦年輕患者(55歲以下)應(yīng)盡可能采用切開復(fù)位內(nèi)固定，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而高齡、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較低的患者可行HA或RSA。近年來RSA的應(yīng)用逐漸增加，RSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于HA[2，21，34]。